探讨不同强度运动想象疗法对单侧空间忽略患者恢复的影响
时间：2022-12-10 15:55:02 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
冯晓燕 蔡 萍
脑卒中是一种最常见的神经系统疾病，其发病率呈逐年上升的趋势，具有高病死率和高致残率的特点，是世界范围内成年人第五大常见的死亡和永久性残疾原因[1-2]。统计[3]显示，全球有8 010万人被诊断为脑卒中，我国每年新发病例约200万例。患者单侧空间忽略(unilateral spatial neglect，USN)是脑卒中患者最常见的障碍之一，表现为患者对来自病变大脑对侧空间的视、听、触觉等多种感觉失去反应，其发生率为13%～82%[4]。大约三分之一的脑卒中后单侧空间忽略患者在脑卒中发生1年后仍然表现出忽略症状[5-6]。USN会增加患者的跌倒风险，导致患者日常生活活动能力减退，延长患者的住院时间，减缓康复进程，降低患者成功重返社会的可能性[7]。想象力和运动规划是大脑有效执行运动能力的关键部分。运动想象疗法(motor imagery，MI)是指患者在脑海中进行涉及日常活动的情景演练方式，通过干预患者的认知处理过程，激活患者记忆中的动作，从而达到患侧肢体功能恢复，进而改善患者单侧空间忽略程度[8]。运动想象疗法已经被用作改善患者运动能力，并且已经证明能够产生与真实运动行为相似的大脑活动[9-10]。本研究使用不同强度的运动想象疗法对单侧空间忽略患者进行干预，取得较好效果。现报道如下。
1.1 研究对象
选取2019年7月-12月在笔者所在医院进行康复治疗的脑卒中患者45例。纳入标准：(1)诊断为出血或缺血性脑卒中后左侧偏瘫，并经头颅CT或MRI检查确诊；
(2)首次发病；
(3)神志清楚，病情稳定，无失语；
(4)视力正常，单侧空间忽略量表筛查测验符合单侧空间忽略。排除标准：(1)生命体征不稳定；
(2)有严重认知障碍；
(3)既往有痴呆、精神病史；
(4)研究期间无法配合回访。采用随机数字表法将其分为强化训练组、常规训练组和对照组，每组15例。3组年龄、性别、疾病类型、病程和认知状态等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。在整个研究过程中，研究对象无退出者。研究对象均签署知情同意书。本研究获医院伦理委员会批准实施。
1.2 研究方法
3组患者分配到不同的康复单元，3个康复单元由同一组医生、护士和治疗师管理。对照组接受康复治疗师常规作业治疗、物理治疗和功能电刺激等治疗，每日训练2次，每周5 d，持续8周等[11]。常规训练组在此基础上每天增加1次运动想象疗法，每次30 min，每周5 d，持续8周；
强化训练组则在对照组基础上每天分别于上午和下午各进行1次运动想象疗法，每次30 min，每周5 d，持续8周。患者的运动想象疗法训练安排在每次常规康复训练后，并且为保证患者的训练疗效，选择在安静的环境内进行。经过8周的康复护理训练后，参与者均完成了规定训练次数，常规训练组和强化训练组分别进行了40次和80次的运动想象疗法训练。
运动想象疗法分为5个步骤。(1)向患者讲解运动想象疗法，使患者了解运动想象技术。(2)由经过培训的护士向患者示范运动想象训练的内容，告知患者将这些动作想象成患侧肢体进行的动作。(3)患者取卧位、坐位等舒适的体位。(4)跟随指导者的引导进行运动想象练习，具体操作内容如下：①指导患者闭上眼睛，想象在一个温暖的地方，用3 min使全身呈放松状态；
②指导患者想象健侧依次进行上肢举过头顶、摸唇、五指伸开、手拇指与每个手指对捏、伸手向前拿水杯、抓勺子至嘴边进食、手握铅笔写字、慢跑、散步等动作，每个动作重复想象4次；
③指导患者想象患侧肢体进行上述动作，每个动作重复想象4次；
④指导患者缓慢放松2 min，停止想象，慢慢睁开眼睛。(5)患者反复练习，掌握相关技能。每次训练时，为了集中患者注意力和提高患者训练依从性，分别在训练前和训练后鼓励患者描述训练方法，以确保患者在训练过程中经大脑想象每个动作。
1.3 评价方法
分别在治疗前和治疗8周后评测以下指标。(1)单侧空间忽略程度。采用凯瑟琳-波哥量表(Catherine Bergego scale，CBS)[12]进行评价，该量表包括穿衣、洗漱、吃饭、交流、转移等10个与日常生活活动密切相关的项目，每项的评分用0～3分4个等级表示：0分，无；
1分，轻度；
2分，中度；
3分，重度；
总分30分。(2)生活活动能力。日常生活活动能力(activities in daily living, ADL) 选用Barthel指数 (Barthel index, BI)[13]计分法进行评价， 主要内容为平时生活的项目如穿衣、进食等，满分值100分，分值越高，表明日常生活活动能力越强。(3)平衡功能。采用Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)[14]测评研究对象的平衡功能。BBS共14个项目，每项0～4分，总分0～56分，<20分提示平衡功能差，分值越高，表明平衡功能越强。
表1 3组一般资料比较
1.4 统计学方法
治疗8周后，3组CBS评分均低于治疗前，ADL和BBS评分均高于治疗前。3组CBS、ADL、BBS评分比较，差异均有统计学意义。强化训练组CBS评分低于常规训练组和对照组，而ADL、BBS评分高于常规训练组和对照组。见表2。
单侧空间忽略是脑卒中患者最常见的功能障碍之一，鉴于病因无明确定论，康复过程中存在着诸多障碍，也影响了患者的功能恢复[15-16]。有研究[17]表明，USN是可逆的，早期发现并积极干预，能够改善患者的预后，进而提高患者的康复效果。运动想象疗法作为一种以反复运动想象为基础的训练，被证实可以根据运动记忆来激活大脑特定的活动区域，最终达到提高患者运动功能的目的[18-19]。这是因为患者在进行想象模拟训练时，该训练激活脑皮质特定功能区及神经传导输出通路，强化运动记忆，虽然没有明显的运动行为，但是能有效促进患者正常反射弧的形成[20-21]。与此同时，局部脑血流量也有效增加，提高脑组织氧利用率[22]，最终达到强化中枢控制，促进患者单侧空间忽略的恢复。
本研究通过使用不同强度的运动想象疗法作为干预措施，经过8周的训练后，强化训练组患者的单侧空间忽略程度较常规训练组和对照组明显减轻，说明运动想象疗法切实降低了患者的单侧空间忽略程度，且高强度的运动想象疗法效果更佳。杨湘英等[18]的研究结果也证实了这一点，患者的头脑中储存着运动流程，运动想象疗法促使患者在反复想象动作的过程中激活该运动流程，从而对偏瘫侧肢体发出信号。而反复和强化的运动想象疗法可以使该过程得到不断的完善和强化，对脑组织产生内部刺激，促进患者受损部位的功能重建，达到提高患者主观能动性的目的。
脑卒中给患者带来不同程度的功能障碍，单侧空间忽略更是加重了患者的日常生活活动能力，给家庭和社会带来沉重的负担[23]。脑卒中后单侧空间忽略患者由于神经受损，在完成日常生活活动中出现反应偏差，导致患者不能自主完成日常所需动作，且存在潜在的高风险因素，严重影响患者的日常生活能力[24-25]。本研究在对患者进行运动想象训练时，将接近真实生活的日常生活活动所需动作和技能，如穿衣、洗漱等场景在患者大脑中进行反复演练，提高患者主观能动性，同时也强化了患者对忽略侧有意识的关注，最终达到提高其日常生活活动的能力。本研究结果也证实了这一结论，且强化训练组日常生活活动能力明显优于常规训练组和对照组。
脑卒中单侧空间忽略患者一方面由于空间信息输入减少，本体感受在反馈整合结果时信息缺失；
另一方面，脑卒中患者偏瘫侧肢体肌力使得患者重心不稳：都会导致患者平衡功能受到损害[26]。患者在进行运动想象训练的过程中，大脑感觉输入加强，提高了患者的神经功能， 同时患者的执行活动能力也得到提高，因此加快患侧肢体运动功能的恢复，最终提高患者的平衡能力[27-28]。并且，该运动想象疗法简单易学，患者也可进行居家训练，减轻出院后跌倒发生的可能。
表2 3组治疗前后CBS、BI及BBS评分比较分)
综上所述，针对脑卒中后单侧空间忽略的患者进行不同程度的运动想象疗法的干预，均有助于改善患者的单侧空间忽略的程度，提高患者日常生活活动能力和平衡功能。同时，该疗法的实施可操作性较强。但本研究也存在一定的局限性，纳入病例数量较少，研究时间较短，可能会影响结果的准确性。另外，对单侧空间忽略患者的介入时间也需要进一步的研究。未来可扩大样本量，设计更加科学和严谨的实验方法，延长对患者的观察时间，增加结果观察的时间点。
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