不造人工肾积水经皮肾镜碎石术临床效果观察
时间：2022-12-10 13:50:02 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
刘 红，王平贤，严 秋，侯明敏，周盛川，刘 亚，陈益荣
(1.四川省宣汉县人民医院泌尿外科，四川达州 636150；
2.陆军军医大学第二附属医院泌尿外科，重庆 400037；
3.重庆医科大学附属大学城医院肾病泌尿科，重庆 401331)
经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolitho-tripsy，PCNL)是目前治疗肾内及输尿管上段结石的主要手段[1-3]，临床上，对于中度及以上肾积水患者，因能满足穿刺要求，术中基本上不需要建立人工肾积水，而对于积水不明显或轻度肾积水患者，为了方便穿刺，常在术中建立人工肾积水[4-5]。近年来，随着技术的成熟，是否还需要常规造人工肾积水具有争议[6-7]。为了明确不造人工肾积水的安全性和有效性，本文回顾性分析了轻度肾积水(积水程度10～25 mm)并接受了经皮肾镜碎石术的患者，对常规经皮肾镜碎石术和不造人工肾积水经皮肾镜碎石术的临床效果进行了比较。
1.1 研究对象回顾性分析2016年6月-2021年6月四川省宣汉县人民医院住院接受经皮肾镜碎石术的患者。不造人工肾积水PCNL既往通过了我院新技术审核批准。
纳入标准：①年龄18～65岁；
②我院彩超或CT明确诊断的肾盂肾盏或输尿管上段结石；
③肾结石最大径>2 cm或体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、输尿管软镜治疗失败的肾结石或输尿管上段结石患者，结石最大径≤3 cm；
④超声检查提示肾脏轻度积水(积水程度10～25 mm)。排除标准：①临床随访资料不齐全；
②特殊类型肾结石，包括：未成年人肾结石、孤立肾、马蹄肾结石、铸型结石、巨大结石(直径>3 cm)；
③凝血异常、凝血功能障碍的患者；
④下肢瘫痪、行走不便的患者；
⑤术前心肺功能差或考虑有感染性休克、脓毒血症者。
共有166例符合条件的患者纳入研究。手术均由同一名医生主刀，按照术中是否制造人工肾积水分为：人工肾积水手术(artificial hydronephrosis，AH)组和非人工肾积水手术(no-artificial hydronephrosis，NAH)组。收集患者的一般情况指标及结石相关指标(结石大小、结石位置、结石侧别、肾盂分离程度、是否第1次行结石手术)。
1.2 手术方法术前行辅助检查，包括超声、计算机断层扫描(computed tomography，CT)、血尿常规、肾功、凝血、传染性疾病标志物等。术前考虑有尿路感染者，均获得足疗程的经验性抗感染治疗，或根据药敏试验结果进行足疗程的抗感染治疗，术前尿常规及尿细菌培养均为阴性。
AH组：全身麻醉后气管插管，取截石位，逆行置F5输尿管导管并固定，改俯卧位，造人工肾积水，彩超引导下肾脏穿刺，穿刺位点一般位于11肋间、12肋下或肩胛下线和腋后线之间的区域[8]，穿刺成功后，建立穿刺通道，开放导尿管，之后使用钬激光碎石并配合使用套石网篮取石，对于多发结石，术中需反复检查各肾盂肾盏系统，如结石位置太深或太靠近下盏，可使用套石网篮将其拖至中盏后再利用激光将其击碎，碎石手术完成后，顺行留置输尿管支架管，并留置肾造瘘管1根。NAH组：全身麻醉后气管插管，留置尿管，取俯卧位，彩超引导下肾脏穿刺，余手术步骤同AH组。患者选择哪种手术处理方式由患者及家属自行选择，术前充分告知2种手术处理方式的优势和风险，患者及家属商量后共同决定并做出选择，同时签署知情同意书。
1.3 术后处理、随访方式及观察指标术后24 h绝对卧床，术后1个月内避免剧烈运动；
术后第1天复查血常规、肾功电解质、降钙素原；
手术当日及术后48 h内静滴抗生素预防感染，一般选择二代头孢[9]。当考虑发生感染性休克或脓毒症时，应足疗程使用碳青霉烯类抗生素；
术后大出血时行介入下肾动脉栓塞处理。所有患者均根据术中出血、术后导尿管及造瘘管中尿液的颜色以及术后症状，决定造瘘管夹闭及拔除时间，如无特殊，术后2～3 d夹闭造瘘管，之后复查腹部平片，根据结果于术后4～6 d拔除肾造瘘管；
拔除肾造瘘管后次日，如无特殊情况，则办理出院；
术后1个月来院复查腹部平片，视情况拔除输尿管支架管。观察术中出血量、手术总时间、穿刺成功例数、穿刺通道数、顺行置管成功率、手术方式改变或终止情况；
以及术后结石残留情况、术后发热例数(体温超过37.5 ℃)、术后大出血例数(行栓塞或其他手术处理)、住院时间、住院总费用、术后肾功能(肌酐值)、术后降钙素原、术后血红蛋白(hemoglobin，Hb)等情况。
2.1 两组患者临床资料的比较总共166例患者纳入研究，其中AH组98例，NAH组68例。两组患者一般资料及术前一般情况比较差异无统计学意义(表1)。术中一次性穿刺成功率、出血量、穿刺通道数、顺行输尿管支架管置管成功率、手术方式改变或终止情况差异无统计学意义(P>0.05)；
术中NAH组手术时间较AH组短[(87.8±26.6)minvs.(104.2±23.0)min，P=0.001]。两组结石残留、住院时间、术后大出血情况、术后肌酐值、术后Hb情况、术后降钙素原水平差异无统计学意义；
而NAH组手术总费用及术后发热率较AH组低(表2)。
表1 AH组及NAH组患者一般资料及术前一般情况的比较 [例(%)]
表2 两组患者临床资料的比较 [例(%)]
2.2 术后随访结果AH组出现1例女性患者顺行置管失败，采用俯卧位下(经皮肾镜碎石体位下分腿位)膀胱镜辅助逆行输尿管支架管置入；
两组均有1例患者因术中发现肾盂内积脓，仅行单纯性肾造瘘术，二期行PCNL处理(AH组患者为38岁男性，术前尿常规阴性、血常规正常，1个月前有发热症状；
NAH组患者为46岁男性，术前尿常规阴性、血常规正常，泌尿系结石5年余)；
两组均有1例患者术后出现大出血(分别为52岁男性和47岁女性，术前血常规、凝血功能无异常)，采用肾动脉介入栓塞处理，栓塞后未见再次出血；
两组患者中均有1例患者出现尿源性脓毒血症，使用亚胺培南足疗程抗感染治疗后恢复出院(AH组患者为29岁女性，肾盂输尿管处结石，直径20 mm，术前右肾盂积水15 mm，血常规、尿常规等无异常，有泌尿系结石病史2年余；
NAH组患者为57岁男性，肾内多发结石，最大直径16 mm，术前左肾盂积水21 mm，术前血常规、尿常规无异常，有泌尿系结石病史4年余)。
PCNL成为处理肾及输尿管上段结石的主要方式之一，具有操作快、清石率高、可多次手术等优点，对于鹿角形结石碎石后无结石残留率高达80%[10]；
感染和出血是该术式的常见并发症，其中又以感染最为常见[11]，发生率为1%～32%，感染性休克的发生率约为0.25%[12]；
现有研究表明，术前基础疾病多及免疫力低下，术前存在感染且抗感染不充分，术中手术时间长及灌注压力大(人造肾积水过程中或碎石过程中)以及术后引流不通畅是主要原因[13-15]。
目前，临床上减少感染的主要方法包括术前控制感染、术中缩短手术时间及降低灌注压力(减少腔内感染向血液侵袭的机会[16-17])，术中减少从外界环境带来感染源(输尿管导管更换为输尿管内支架管[18])以及改善患者体质和基础疾病(规范控制血糖[19]、术前及术后积极纠正低蛋白血症等[20])。从这项研究的结果可以发现，不造人工肾积水至少从3个方面降低了感染风险：①没有使用导管，没有向导管内进行液体灌注的过程，避免了从外界带入细菌的可能；
②避免了人工肾积水过程中引起的肾盂内高压，从而降低了细菌入血的可能性；
③简化了操作流程，缩短了手术时间；
这对降低术中及术后感染风险具有重要价值。研究结果也证实：NAH组患者发热比率较AH组低，这与现有的相关研究结果一致，即术中灌注压力的升高容易引起黏膜损伤，出现尿外渗，增加感染的风险[6, 21]。虽然两组患者的降钙素原值无明显差异，但可能与降钙素原正常值过低有关，感染及脓毒血症时其数值呈几十倍甚至数百倍升高，可能掩盖了最终的统计结果。关于手术时间和手术费用减少的原因，经分析，与术中未进行膀胱镜检查术及支架管置入术有关，膀胱镜下支架管置入术操作时间约15 min，医疗费用约800元(含医用耗材及药品)；
此外，术中变换手术体位也可延长手术时间(约10 min)。
尿源性脓毒血症是PCNL术后严重的感染并发症，两组患者中各有1例患者出现该并发症，经过积极有效的救治，均康复出院。目前，对于尿源性脓毒血症的处理策略主要包括[13]：①及时解除梗阻：对于支架管移位、造瘘管堵塞等引起的梗阻，应及时进行外科处理解除梗阻；
②早期、足量、足强度的抗菌治疗：推荐使用碳青霉烯类抗生素，可不等待药敏试验结果；
③早期复苏，充分补液，可根据尿量观察液体复苏的效果，建议尿量≥30 mL/h。对于术后大出血的防治，目前推荐的方案主要包括：①穿刺过程中准确定位，尽量避开大血管区，选择少血流区；
②尽量术中止血，降低术后出血风险，包括延长压迫时间、电凝止血等方式；
③术后严密监测，对于活动性出血，及时进行肾动脉介入栓塞治疗[22]。
本研究也存在一定的不足，首先，这是一项回顾性病例对照研究，可能存在一些其他因素，如手术经验和手术熟练程度的提升可能对结果产生影响(无人工肾积水PCNL开展的时间短于常规PCNL)，但开展该手术的医生具有8年以上PCNL的经验，且为同一人，故理论上影响较小；
此外，由于手术方案的选择取决于患者和家属意愿，故这项研究不能完全排除选择偏倚对研究结果产生的影响，临床上，医学认知(文化程度/教育经历)是影响方案选择的重要因素，从统计数据发现，两组患者的文化程度无明显差异，推断选择偏倚造成的影响不大；
另外，针对积水小于10 mm的患者，在开展PCNL时，术中均制造了人工肾积水，无有效的对照病例，因此无法明确是否适用于积水<10 mm的患者；
最后，此项研究纳入的病例数不是很多，后期临床工作中将争取纳入更多患者，或与其他单位合作获取更多的病例数据。
综上所述，对于轻度肾积水的肾结石或输尿管结石患者，可在不造人工肾积水的条件下开展PCNL，这种方法能缩短手术时间、节约医疗费用、减少术后感染、发热的风险，且不会影响肾穿刺的成功率和碎石效果，具有较大的临床价值。
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