输血相关急性肺损伤诊断国际专家共识再认识*
时间：2022-12-07 13:40:02 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
高宗帅 李志强
输血相关急性肺损伤（transfusion-related acute lung injury，TRALI）是指输血过程中或在输血后6 h内，以突发性低氧性呼吸衰竭为特征伴非心源性肺水肿和双侧肺浸润的临床综合征[1]，临床表现为呼吸急促和进行性低氧血症，可伴有寒战、发热、心动过速、高血压或低血压等[2]。输血相关急性肺损伤是输血的严重并发症，也是输血相关性死亡的主要原因之一，通常起病急，病情重，死亡率6%～12%[3]。在美国TRALI位列严重输血不良反应的首位，是输血相关死亡原因的第3位；
而在英国TRALI是输血相关死亡原因的第2位[4]。然而，TRALI易误诊和漏诊，因此进行相关专家共识再认识很有必要。
1 TRALI诊断认识进程 二十世纪五十年代，开始出现了由输血导致的非心源性肺水肿的病例报道，1951年，BARNARD首次报道了1例急性白血病患者在输血时因过敏反应引起的急性呼吸系统不良反应而死亡，但在当时被认为是肺过敏反应或过敏性肺水肿[5]。1957年，BRITTINGHAM也描述了1例因输注伴有高滴度抗白细胞抗体的血液而引起严重肺反应的病例[6]。1966年，PHILLIPS等人报道了3例输血后出现短暂性肺水肿反应的病例[7]。1970年，WARD观察到数例可能由抗白细胞抗体引起的非心源性肺水肿[8]。1971年，THOMPSON等人发表了一篇非HLA白细胞凝集输血引起的肺部反应的病例报告[9]。直到1983年，梅奥诊所的POPOVSK等[10]报道了5例患者由于输注含有抗白细胞抗体的血液导致急性肺损伤；
1985年又对36例患者进行研究分析，最终将TRALI认定为一种独立的临床疾病[11]。至此输血相关急性肺损伤这个医学术语才被确立。
在1991年～1995年[12]，加拿大阿尔伯塔大学通过对90例的病案报告进行分析，最终将TRALI定义为四个标准：（a）呼吸功能不全（呼吸急促、呼吸短促、呼吸功增加和发绀）伴有显著的氧饱和度下降，通过脉搏血氧仪或动脉血气测量进行量化；
（b）呼吸系统受损程度需要立即医疗干预；
（c）症状的出现与输血有关（4 h内，大多数发生在10～30 min内）；
（d）无其他临床原因（如ABO血型不合、容量超负荷、过敏表现或脓毒症等）。
2 TRALI加拿大共识 2004年，加拿大血液协会召开了关于TRALI的共识会议（简称：加拿大共识，Canadian Consensus Conference，CCC）[13]，该共识促进了对TRALI流行病学和病理生理学的研究，并为有关病例调查和决策提供了框架和依据。加拿大共识明确了TRALI的标准化定义和可能的TRALI（possible TRALI，pTRALI），前者是指输注含有血浆的血液成分，在6 h内发生的急性肺损伤（acute lung injury，ALI）或急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）；
后者是指符合TRALI的定义但同时具有ARDS危险因素的临床综合征，见表1。这两个类别的建立是为了从流行病学和病理生理学角度探讨两者是否代表不同的群体。
表1 2004年加拿大共识（CCC）对TRALI标准化定义
自2004年CCC的诊断标准公布后，学术界普遍认为TRALI是在输血过程中或输血后6 h内发生的。在2005年，美国国立心肺血液研究所（National Heart，Lung and Blood Institute，NHLBI）成立了一个工作组探讨TRALI的热点研究领域，拓展了CCC的定义，将输血导致ALI恶化的患者纳入其中，并根据临床标准来确定患者是否患有TRALI或ARDS。提出与多次输血相关的肺损伤可能是TRALI，同时指出确诊TRALI还需要排除输血以外引起急性肺损伤的其他危险因素[14]。随着pTRALI定义被应用于临床，可能会导致伴有ARDS风险因素的病例被排除在TRALI 病例之外，或ARDS病例被归类为pTRALI。因此，自2004年以来，由于病例数相对较少，一些研究分析未将TRALI和pTRALI分开报告，而是汇总在一起进行研究。
3 TRALI新共识 2012年柏林共识会议上更新了1994年关于ALI/ARDS的欧美共识诊断标准，重新定义了ARDS，而ALI一词也被ARDS所取代，简称：柏林标准[15]，TRALI需要考虑这些新的诊断标准，然而，输血医学领域尚未将这些因素信息纳入到TRALI的诊治中。柏林标准中包括的ARDS危险因素并不包括输血因素。直至2019年，一个由10名国际输血医学专家和临床医生组成的小组认为，曾经的TRALI定义不再包含当前所有关于该主题的知识，并决定重新考虑制定新的专家共识，包括TRALI的定义、诊断标准、临床表现、发病时间以及与ARDS危险因素的相关性。
3.1 TRALI新定义：在2019年，国际专家小组采用德尔菲法，对TRALI进行了重新定义[16]，并删除了pTRALI部分，形成了新的专家共识。该共识将TRALI分为两型，Ⅰ型TRALI（无ARDS危险因素）和Ⅱ型TRALI（有ARDS危险因素或现有轻度ARDS）。Ⅱ型TRALI 的病例必须满足三个条件：（1）符合与TRALI Ⅰ型相同的临床标准；
（2）有ARDS或轻度ARDS时出现输血后肺水肿；
（3）在输血前12 h肺功能状态稳定。特别指出满足前2项但不满足第3项的病例应划归为ARDS。特别指出具有符合ARDS诊断标准的ARDS危险因素且输血12 h内呼吸恶化的病例应诊断为TRALI，见表2。
表2 2019年新共识对TRALI的定义
3.2 TRALI的危险因素：柏林标准制定了ARDS的危险因素，包括多次或者大量输血，但在新共识中，国际输血专家小组将这一条从列表中删除，专家小组建议只要没有其他ARDS危险因素，那么多次输血后6 h内发生的ARDS应归类为TRALI。国际输血专家小组同时依据柏林标准，结合输血因素，对ARDS的危险因素进行了细小修改，如表3。另外，专家小组通过分析以往TRALI的文献报道，总结出了TRALI发生的主要危险因素，其中有一些危险因素是柏林标准中ARDS的主要危险因素，比如脓毒血症、非心源性休克、大量输血等，见表4。
表3 2019年新共识中ARDS危险因素
表4 2019新共识中TRALI危险因素
4 鉴别诊断 输血治疗除了可导致严重的TRALI外，还可导致ARDS、输血相关循环超负荷（transfusionassociated circulatory overload，TACO）和输血相关性呼吸困难（transfusion associated dyspnea，TAD）等。ARDS是一种与易感危险因素相关的急性弥漫性肺损伤，主要是由于肺血管通透性增加和通气肺组织的减少所致，以顽固性低氧血症及呼吸窘迫为主要临床表现的综合征；
TACO也是常见的输血反应，是由于输血速度过快或（和）输血量过大，或患者有潜在心肺疾病不能有效接受血液输注容量等所致的急性充血性心功能衰竭和急性肺水肿，可出现紫绀、气急、心悸、听诊闻及湿性啰音或水泡音等表现[25]。TAD是指输血结束后24 h内发生呼吸窘迫，不符合TRALI、TACO或过敏反应诊断依据，且不能用患者潜在或已有疾病解释[25]。
专家小组建议如果输血后6 h以上出现肺水肿，且临床上怀疑与输血有关，则该病例应归类为TAD。由于ARDS、TACO、TAD和TRALI临床表现很相似，极易误诊，因此，有必要加以鉴别，见表5。
表5 输血相关肺部并发症鉴别诊断
TRALI和TACO的特征都是由于输血后6 h内出现肺水肿而引起的呼吸窘迫，然而，肺水肿的主要机制是不同的。在TRALI中，导致肺水肿的主要生理异常是毛细血管通透性的增加，而在TACO中，肺水肿主要是由于毛细血管静水压的增加，所以为了区分TRALI和TACO，就必须知道肺毛细血管中是否有静水压力的增加，除了常规的实验室分析（如BNP）、超声和临床变量（液体平衡）外，专家小组建议用超声心动图来更直观地评估。然而，有时根据临床提供的数据资料，确实很难区分TRALI和TACO，亦或是两者同时存在。专家小组特意制定了一个无法区分TRALI和TACO时的分类，见表6。
表6 不属于TRALI诊断标准的肺水肿类型
5 关于TRALI未来研究方向
（1）如何将TRALI的新定义和新分类在血液警戒系统中应用，包括如何更好地收集临床信息。
（2）需要使用TRALI新的定义和分类重新评估之前报道的TRALI的危险因素，特别是对Ⅰ型和Ⅱ型TRALI，因为现在所列的因素是按照以前的定义找到的，以后可能不适用。
（3）在组织损伤和出血性休克频繁共存的情况下，继续评估输血在ARDS发生中的作用。
（4）研究在输血后，ARDS从轻度到中度或从中度到重度的进展是否有输血相关的机制。
（5）继续探索TRALI的病理生理机制，旨在开发一种干预措施，降低TRALI发生的风险。
（6）为新生儿和儿童制定TRALI和TACO的标准，因为现在的新定义仅适用于发生输血相关肺部并发症的成人。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
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