梨状肌综合征误诊为急性踝扭伤1例
时间：2022-12-06 13:25:04 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
石悦，冯跃
（成都中医药大学，四川 成都 610075）
梨状肌综合征是指间接外力（如闪、扭、下蹲、跨越等）使梨状肌受到牵拉损伤，引起局部充血、水肿、肌痉挛，进而刺激或压迫坐骨神经，产生局部疼痛、活动受限和下肢放射性痛、麻等的一组综合症状，临床多表现为臀部区域的疼痛或臀部麻木和沿坐骨神经分布的刺痛或灼痛感。梨状肌综合征并无有效的诊断标准，“深臀肌综合征”、“钱包神经炎”、“盆腔出口综合征”等相关定义的提出为梨状肌综合征的诊断进行了补充和完善，但仍然无法对该疾患作出科学的概括和诊断[1]。目前诊断多基于临床症状，因腰痛和臀部疼痛及神经放射痛的鉴别诊断而变得复杂[2-3]。踝关节扭伤是指足部受力不均，踝关节过度内翻或外翻，致使踝关节外侧或内侧副韧带损伤的一种病症，临床以踝部肿胀、疼痛、瘀血及关节活动功能障碍为主要特征[4]。梨状肌综合征和急性踝扭伤均属“筋伤”范畴，其病机主要为气滞血瘀、脉络不通[5]。两者病位均在下肢，前者为下肢近端，后者为下肢远端，两者在受力上相互影响，近心端的损伤可能引起远端的症状。但梨状肌综合征在临床中表现为足踝部疼痛较少见，现报道梨状肌综合征误诊为急性踝扭伤1例，以供临床参考。
患者女，65岁，于2021年6月11日初诊。主诉：左踝疼痛10天。现病史：10天前患者下台阶时滑倒后出现左足剧痛、不能活动，无明显肿胀，口服云南白药保险子未见缓解；
第二日于当地某骨科医院就诊，主诊医生根据症状及查体诊断为“急性踝扭伤、骨折？”，行X片检查结果未提示骨折，按照“急性踝扭伤”进行处理，予以特制敷药外用；
治疗7日后足踝疼痛未见缓解，行走活动困难，再次于该医院就诊，仍为首诊医生接诊，经再次问诊及查体后仍考虑扭伤脚踝导致骨折，建议行CT进一步检查，结果仍提示未见异常，嘱患者继续外敷治疗。患者为求进一步诊治，遂于成都中医药大学国医馆就诊。刻下症：轮椅推入，左足疼痛剧烈，以4、5趾骨间为主，不能着地，休息时缓解不明显，左足轻微肿胀、无淤青，疼痛拒按，经仔细问诊患者方述左下肢后外侧稍感牵扯冷痛，精神差，畏寒明显，眠差，饮食可，大小便正常，舌质暗、苔白，脉沉。查体：腰部肌肉放松，无明显压痛；
梨状肌体表投影处可触及条索样痉挛且压痛明显，大腿外侧压痛明显，直腿抬高试验阴性，梨状肌紧张试验阴性。追问患者受伤时详情，发现患者下台阶时左下肢前滑，髋关节位于外展外旋位，足部位于内翻位。西医诊断：梨状肌综合征；
中医诊断：痹证（寒凝气滞证）。治则：行气活血，温经通络。治疗方案：采用针灸治疗。取穴：患侧秩边、环跳、承扶、阳陵泉、承山、昆仑。操作：患者取俯卧位，局部常规消毒，秩边采用0.35mm×75mm毫针直刺2寸，得气后做温针灸；
环跳采用0.35mm×75mm毫针直刺，行提插捻转手法，使酸麻感放射至足底后做温针灸；
承扶、阳陵泉、承山采用0.30mm×50mm毫针直刺；
昆仑采用0.30mm×40mm毫针向前下斜刺。以上穴位针刺得气后，采用捻法，快速捻动针柄，捻转幅度为180°，频率为60~80次/min[6]。温针灸：针刺得气后，将一段长约2cm的点燃的艾条插在针尾上进行施灸，艾条燃尽后除去灰烬。因患者疼痛剧烈、梨状肌痉挛明显，首日暂未予推拿治疗。
2021年6月12日二诊：患者足部疼痛明显减轻，可稍行走活动。在针灸基础上予以推拿治疗，采用峨眉伤科流派罗氏推拿手法：首先以㨰法、揉法等较轻柔松解表层及周围肌肉；
再用“罗氏三指推法”，食中无名指三指并拢，以指端部着力于施术部位，以中指为主要着力点，另一手三指叠于着力三指指背上，沿患肢梨状肌走行由内向外和坐骨神经体表投影路线由上至下推捋，力量逐层深入，缓解肌痉挛和分解肌肉粘连，同时感受阳性反应点的存在，并用中指对其进行反复推按、勾点；
核心手法采用“罗氏镇定点穴法”以拇指或中指点按压秩边、环跳、承扶、阴门、委中、承山及昆仑至局部组织酸、麻、胀后停留20~30s，并配合震颤法，提高患者痛阈；
强刺激后再次施以揉法以和之；
收式采用擦法使热力透达深层。
2021年6月16日三诊：患者疼痛明显缓解，针灸推拿方法同前。
2021年6月18日四诊：患者诉偶有疼痛，可短距离正常行走，方法同前。
2021年6月21日五诊：患者诉疼痛较前缓解，日常可正常行走。不予针灸，予以推拿巩固治疗。
2021年7月5日随访，患者诉未再发疼痛，可正常自由活动。
此案患者有跌倒史，跌倒时足内翻，并伴有足部疼痛剧烈，极易考虑急性踝扭伤并发骨折，在排除骨折后，仍被误诊为急性踝扭伤。急性踝扭伤是一种较常见的软组织损伤疾病，由于韧带过度牵拉而引起损伤，表现症状为疼痛、淤青、肿胀、活动受限等。此案虽有疼痛、活动受限，但无局部淤青肿胀，外敷药活血化瘀治疗后也无明显好转。在我院查体发现直腿抬高及梨状肌紧张试验均为阴性，但梨状肌触诊为阳性，故考虑梨状肌综合征压迫坐骨神经引起的足部疼痛，进行诊断性治疗后患者疼痛明显缓解，可反证梨状肌综合征的诊断。
梨状肌位于臀区中部，位置较深，起自第2~5骶椎前侧面，肌纤维向外集中经坐骨大孔止于股骨大转子顶端。下肢过度外展外旋可引起梨状肌损伤，毛细血管破裂，发生水肿、挛缩及充血，继发梨状肌综合征。而足部着地时下肢外展外旋常伴有足内翻，容易诊断踝关节扭伤而忽略臀部肌肉的损伤。
梨状肌综合征表现为腰臀部的疼痛及下肢后外侧的放射痛，以上疼痛部位较多被提及。但梨状肌综合征也可以引起足底疼痛，对此认识较少。该患者足部疼痛剧烈，臀部及下肢后外侧疼痛较轻，笔者猜测可能与坐骨神经的变异有关。按潘铭紫[7]教授分型法，将坐骨神经与梨状肌的位置关系共分为Ⅰ~Ⅶ型，在异常中以Ⅱ型最多，即胫神经出梨状肌下缘，腓总神经穿梨状肌。在该变异型中，梨状肌损伤时易造成腓总神经卡压[8]。腓总神经主要支配小腿前外侧面下部和足背的感觉，故此案以足部疼痛症状更为明显。
治疗上传承“峨眉伤科流派”中“罗才贵内外结合伤科疗法”的思想，以“松、分、温、顺”四纲为基础辨证施治。该案首日治疗重在急则治标、缓解疼痛，通过针刺和温针灸治疗，到达“温”和“顺”的作用，当日治疗后疼痛明显缓解。温针灸能更好地起到散寒止痛、松解粘连、行气活血的作用[9]，其热能主要沿针体快速传递，其温散作用比艾灸更集中更快速[10]。后续在针灸治疗基础上，予以峨眉伤科罗氏推拿手法治疗，从而达到“松”和“分”的作用。推拿手法可以降低白介素1β和肿瘤坏死因子等炎症递质水平，增加β内啡肽和5-羟色胺等镇痛物质，从而起到消炎镇痛的作用；
同时手法作用还能改善局部血液循环，促进修复[11]。罗氏三指推法重在理筋、罗氏镇定点穴法重在镇痛，两者相辅相成。罗氏手法重在刺激强度和强刺激的时间，通过持续的强刺激达到立竿见影的镇痛效果，并重用感觉灵敏的中指，这对于指力的要求非常严格。伤科疾病挛痛积聚者必有筋急，运用手法解除肌肉痉挛、缓解韧带紧张为镇痛的第一要旨，“罗氏镇定点穴法”为松筋手法之一[12]，也是镇痛的首选手法。
目前梨状肌综合征尚无明确的诊断标准，腰臀及下肢疼痛均可能与梨状肌综合征相关。该病引起的疼痛部位广，与腰椎间盘突出症等其他疾病的重叠症状多，且多为排他性诊断，使得临床对梨状肌综合征容易出现误诊。峨眉伤科流派重视抓主症、明病因，伤科疾病其病多在外，循其所有而知病因，此案循疼痛部位向上探查，发现臀部有实之变，即梨状肌病变。笔者认为，临床遇到腰腿痛的患者，应结合患者病史，在腰臀部及下肢触诊“有形之物”和“有实之变”，而非简单认为疼痛部位即病变部位，导致误诊。
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