罗燕教授针刺治疗小儿视神经萎缩临证经验
时间：2022-12-04 12:05:02 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
吴虎强 罗 燕 何 婷 王振华
云南中医药大学第一附属医院/云南省中医医院，云南 昆明 650021
视神经萎缩(optic atrophy,OA)是指由各种原因引起的，视网膜视神经至外侧膝状体的神经纤维、神经节细胞及其轴突发生的病变、变性和传导功能障碍的一种疾病，是一种病理过程或结果[1]。小儿视神经萎缩在病理机制上，与成人视神经萎缩一致，但小儿患者的临床表现、病因、流行病学等特点，与成年人有所差异。罗燕教授师从云南省名中医刘楚玉教授，通过近30年的临床科研，对于该病的治疗颇有心得，现将其对于该病的认知及针刺治疗该病的经验进行总结，以飨同道。
通过对儿童视力受损的流行病学病因调查，发现北欧2527例儿童中，OA发病率排第三，仅次于早产儿视网膜病变及弱视[2]。我国同仁医院对261例儿童低视力病因调查发现，OA同样排第三，占9%[3]。随着医学技术的发展，早产儿存活率明显的提高，儿童OA患者亦逐渐增多[4]。儿童OA的致病因素，可能与遗传、肿瘤、炎症、外伤、缺血、中毒等多种因素有关。各个医家可能由于其医院性质及地理位置等多因素影响，统计的病因、流行病学结果各不相同，差异较大；
如韦企平教授等[5]对435例小儿视神经萎缩病因统计发现，排名前三位的分别是炎症(28%)、外伤(21%)、围产期疾患(14%)；
Repka等[6]对218例OA儿童调查发现，病因排名前三位的分别是肿瘤(29%)、炎症(17%)、外伤(11%)。
对于小儿OA的分类，目前尚无统一的标准，从临床角度，西医学将其简单分为原发性和继发性两类[7]。Yanoff等[8]将该病分为上行性、下行性以及遗传性，上行性即原发病灶在视网膜或脉络膜；
下行性是指筛板后至外侧膝状体的视神经发生继发性损害。目前我国的眼科学教材中，也是将OA分为原发性(下行性)、继发性(视盘水肿或视盘炎症所致)、上行性(视网膜性)[9]。
视神经萎缩，根据其临床表现，在中医学中归属于“青盲”范畴。小儿视神经萎缩则称为“小儿青盲”。“青盲”病名首见于《神农本草经》，其记载使用空青、决明子可治疗青盲[10]；
隋代巢元方在《诸病源候论·目病诸侯》中描述了青盲的症状及病因：“青盲者，谓眼本无异，瞳子黑白分明，直不见物耳。但五脏六腑之精气，皆上注于目……是腑脏血气不荣于睛，故外状不异，只不见物而已。是之谓青盲。”明朝王肯堂在《证治准绳·杂病·七窍门》中记载：“夫青盲者，瞳神不大不小，无缺无损，仔细视之，瞳神内并无些少别样气色，俨然与好人一般，只是自看不见，方为此证。若有何气色，即是内障，非青盲也。”
罗燕教授认为，视神经在中医学中属于“目系”，而眼与脏腑之间的关系在中医经典《黄帝内经》中描述为“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精……上属于脑，后出于项中”；
王肯堂在《证治准绳》中描述“青盲，目内外并无障翳色气等病，只自不见者是。乃元府幽隧之源郁遏，不得发此灵明耳。其因有二：一曰神失，二曰胆涩。须询其为病之始，若伤于七情则伤于神，若伤于精血则损于胆。皆不易治，而失神者尤难。有能保真致虚，抱元守一者，屡有不治而愈。若年高及疲病，或心肾不清足者，虽治不愈”。目系为眼中结构之一，说明与全身脏腑功能均有关联。儿童青盲可因外感邪毒、外伤或肿瘤压迫目系脉络，气血运行不畅，脉道瘀阻而致神光不能发越；
或先天不足，肝肾亏虚，精虚血少不能上荣于目致使目系脉络失荣；
或青风内障、高风雀目等他病发展为青盲。罗燕教授认为小儿青盲与成人青盲相比较，情志作用较少，患儿主要受肝肾亏虚、气血阻滞或亏虚的影响。对于该病的治疗，罗燕教授认为，首当以改善眼部目之脉络的气血运行，使目系气血得以濡养而发挥视物功能。
西医学对小儿视神经萎缩的治疗，多以解除患儿病因后，再予营养神经类药物如甲钴胺、B 族维生素等营养神经，或高压氧、体外反搏法等改善视网膜循环，但临床疗效较差[11]。罗燕教授认为，针刺作为中医传统疗法之一，具有疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪的作用；
而《黄帝内经》中描述“目者，宗脉所聚也”“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”，说明了经络与目之脉络之间的密切关系。历代文献就有针灸治疗青盲的描述，隋朝巢元方在《诸病源候论·目病诸侯》中记载“其汤熨针石，别有正方，补养宣导”，指出本病针灸是必不可少的治疗方法；
魏晋时期皇甫谧在《针灸甲乙经》明确列出“青肓，远视不明，承光主之。青肓无所见……目窗主之。目不明，四白主之。青盲，目恶风寒，上关主之。青盲，商阳主之”。对于小儿视神经萎缩患者，根据其病因病机，为目之脉络气血运行不畅所致，亦可使用针刺方法，对患儿全身脏腑功能进行调节，实现调节全身脏腑功能以改善目之脉络气血的作用。
罗燕教授师从云南省名中医刘楚玉教授，从事眼科临床及科研20余年，擅长针灸、中药治疗眼科各类疑难病症，罗燕教授强调针刺治疗眼病时，需重视整体辨证与局部辨证结合，选穴需局部取穴与远端全身取穴相结合，重视针刺手法及患者针感。罗燕教授等[12]的早期动物实验，证明针刺对家兔损伤的视神经FVEP有改善作用。在临床中采用针刺治疗外伤性视神经萎缩、青光眼视神经萎缩，均有较好的疗效[13-15]。石湘兰针刺治疗成人OA，有效率达84.8%[16]；
关武[17]采用经络导平联合针刺治疗OA，有效率达86.48%。
罗燕教授认为，局部辨证取穴遵循“穴位所在，主治所在”原则，选取睛明、四白、太阳、攒竹、阳白、风池、百会、四神聪穴针刺以改善局部目之脉络气血；
根据小儿脾常不足、肾常虚特性，及肝开窍于目，遵循“经络所过，主治所及”原则，故全身整体辨证常选取足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阴肾经及足太阴脾经，选取光明、足三里、太冲、合谷、外关穴针刺以疏通经络、调和气血阴阳。罗燕教授认为小儿视神经萎缩患者，为目之脉络气血运行不畅所致，局部穴位，可疏通眼部经络、促进气血运行，如太阳穴处为眼动静脉吻合处，且该处接受颈内及颈外动脉血液供应，针刺具有明显的改善循环作用[18]；
而针刺风池、百会、四神聪穴，具有促进脑部血液供应进而改善眼部气血运行功效，且具有保护脑神经作用[19-22]。光明穴为治疗眼疾之要穴，针刺具有明目通络之功效；
针刺太冲穴具有疏肝通络明目之效；
足三里与合谷相配伍，为具有促进阳明气血生化之效，进而改善眼部目之脉络气血运行。所选穴位互相配伍共奏疏经通络，改善眼部目之脉络气血运行功效。治疗时，1次/天，10天为1个疗程，由于视神经萎缩为慢性持续进展性疾病，一般需长期维持治疗，患者早期建议连续治疗半年。
5.1 验案一 患者周某，男，9岁，因“双眼视力下降2年余”就诊。2017年11月行“颅咽管瘤切除术”，术后规律服用“左甲状腺素钠1.5片/天”。外院检查后诊断为：双眼视神经萎缩。专科检查：VOD(右眼裸眼视力)，光感；
VOS(左眼裸眼视力)，0.5；
右眼瞳孔散大，直径5 mm，RAPD(相对性传入性瞳孔障碍)阳性；
左眼瞳孔直径3 mm，对光反射灵敏。双眼视乳头边清色苍白，右眼为甚，血管走形正常，黄斑中心凹反光可见，网膜平伏，未见明显出血渗出。视盘OCT(眼光学相干断层扫描)示：右眼视神经纤维层平均厚度46 μm，左眼视神经纤维层平均厚度 73 μm。刻症见：双眼视力下降，视物不清，视野范围缩小，偶感头昏，口干欲饮，时觉下肢酸软无力，生长发育较迟缓，体力较差，纳眠较差，夜尿增多，4～5次/晚，夜间易遗尿。舌质淡红，苔薄黄，脉细数。辅助检查：促甲状腺激素 0.01 mIU/L↓，游离三碘甲状腺原氨酸 7.22 pmol/L↑。头颅MRI平扫及增强未见明显异常。中医诊断：双眼小儿青盲，证属阴虚火旺证。西医诊断：1、双眼视神经萎缩；
2、颅咽管瘤术后；
3、中枢性甲减。罗燕教授予以针刺治疗，选穴：睛明、四白、太阳、攒竹、阳白、风池、百会、四神聪、光明、足三里、太冲、太溪、合谷、照海、三阴交。所有穴位均选取双侧，采用平补平泻手法，患儿得气后，留针30 min。1次/天。10天为1个疗程。治疗10天后复查，患儿视力较前好转，视野范围增大，视力：VOD，数指/10 cm；
VOS，0.8。罗燕教授建议患儿每月治疗1个疗程，连续治疗半年，治疗方法同前。1年后再次复查，患者双眼视力均明显提高，视野范围增大，视力：VOD，0.5；
VOS，1.2。视盘OCT示：双眼视神经纤维层平均厚度变薄。嘱患者定期复查，进行针刺治疗。
按语：患儿为颅咽管瘤切除压迫，损伤视神经，行手术治疗后虽去除病因，但视神经萎缩为不可逆改变，且视神经萎缩持续加重，导致患儿视力较差。整体辨病发现，患儿发病为肿瘤压迫视神经，迫坏目之脉络气血运行之通道，致使目失濡养；
结合患儿症状时觉下肢酸软无力，生长发育较迟缓，为肝肾亏虚之证，肝肾阴精亏虚化火，虚火上炎，出现偶感头昏，口干欲饮症状，四诊合参辨证，患儿为阴虚火旺之证。故治疗时，需整体治疗，予以睛明、四白、太阳、攒竹、阳白、百会、四神聪改善局部目之脉络气血运行，予以阳明经穴光明穴、足三里穴、合谷穴以促进气血生成，同时予以风池、太冲、太溪、照海、三阴交以疏肝清热养阴。
5.2 验案二 患者何某，女，7岁，因“双眼视力下降1年余”入院。既往于外院行双眼眼底照相见双眼视盘边清色苍白。垂体MRI平扫未见明显异常，基因检测未发现临床表现高度相关且致病性证据充分的基因变异。专科检查：VOD，0.2；
VOS，0.1；
双眼瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏，视盘边清色苍白，黄斑中心凹反光未见，网膜平伏，未见明显出血渗出。视盘OCT提示：双眼视盘神经纤维层变薄(右眼，64 μm；
左眼，43 μm)。视野：双眼管状视野缺损(右眼平均缺损：-24.84 db；
左眼平均缺损：-22.78 db；
右眼视野指数：30%；
左眼视野指数：33%)。刻症见：双眼视力下降，视物模糊不清，食欲食量一般，二便调。舌质红，苔薄白，脉细。中医诊断：双眼小儿青盲，证属肝肾不足证。西医诊断：双眼视神经萎缩。罗燕教授予针刺治疗，选穴：睛明、四白、太阳、攒竹、阳白、风池、百会、四神聪、光明、足三里、太冲、合谷、外关、三阴交、照海。所有穴位均选取双侧，采用平补平泻手法，患儿得气后，留针30 min。1次/天。10天为1个疗程。治疗10天后复查，患儿视力较前好转，视物较前清晰，视力检查：VOD，0.25；
VOS，0.15。罗燕教授建议患儿每月治疗1个疗程，连续治疗半年，治疗方法同前。治疗10月后复诊，患儿视力明显好转，视物清晰，视野范围增大(右眼平均缺损：-19.5 db；
左眼平均缺损：-18.78 db；
右眼视野指数：51%；
左眼视野指数：54%)。视力检查：VOD，0.5；
VOS，0.25;双眼瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏，视盘边清色苍白，黄斑中心凹反光未见，网膜平伏，未见明显出血渗出。
按语：患儿行现代医学检查，为不明原因致视神经萎缩，四诊合参辨证论治，考虑患儿发病，中医病机为先天不足，肝肾亏虚，精虚血少不能上荣于目，致使目系脉络失荣，患儿逐渐失去视物功能。治疗时，在改善眼部气血运行的同时，当重视补益肝肾，选用足厥阴肝经及足少阴肾经之穴位。故遵循“穴位所在，主治所在”之原则，选取睛明、四白、太阳、攒竹、阳白穴针刺以改善局部气血运行，增强目之脉络荣养功效；
针刺百会、四神聪穴以调动全身阳气，推动气血运行，增强温化气血作用；
针刺光明、足三里、三阴交、合谷以促进气血之生成，使得气血生成有源；
针刺风池、太冲、外关、照海以疏肝清热养阴。
视神经萎缩为一种不可逆性病变，目前针对该病的治疗，西医学在解除患者原发病因的损害后，多因尚无有效治疗药物而放弃，且视网膜神经纤维凋亡后，又可诱导未凋亡神经纤维发生凋亡，出现不可逆性的持续损伤，致使患者视力逐渐下降直至失明。儿童尤其是婴幼儿因其无法准确表达及提供病史，进行专科检查时主观上无法配合，故在家长发现异常就诊时，多已出现严重视功能障碍，视神经萎缩较重。尤其部分患儿视神经萎缩，为不明原因所引起，无法针对病因进行治疗，视神经萎缩持续进展。有研究[23]发现，患者视力达到 0.5，仅需要11%的视网膜神经节细胞结构及功能正常；
针对于此，罗燕教授指出，对小儿视神经萎缩患者，辨证论治后，予针刺治疗，既对残存视神经有营养作用，又可改善和恢复已萎缩凋亡视神经的功能，并且可促进其修复；
故针刺是治疗视神经萎缩最简单有效的方法。
