试探社会医疗保险与商业医疗保险的融合
时间：2021-02-19 20:04:05 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
摘 要 我国社会医疗保险经过多年发展，已经形成了一个相对成熟的体系，但社会医疗保险仅仅能满足社会公众医疗的基本需求，尚无法满足更高层次的需求。商业医疗保险能够作为社会医疗保险的有效补充，进一步拓展社会医疗保险的功能。当然，两者也具有一定的共性和融合基础。基于此，本文对社会医疗保险与商业医疗保险的融合进行了探讨，并提出了一系列观点，以供参考。
关键词 社会医疗保险 商业医疗保险 融合
一、社会医疗保险特点概述
社会医疗保险以“互济共助、风险分摊”为主要原则，将部分社会成员的疾病风险分散于全体社会成员身上，以此来降低个人损失。从本质上来看，社会医疗保险是一种典型的福利性质保险，它充分反映了国家在保障医疗水平方面的意志，且涉及范围十分广泛。社会医疗保险涵盖范围包括城镇所有用人单位在职职工及退休职工，是极其重要的惠民措施。[1]同时，社会医疗保险具有强制性特点，由国家法律作为支持强制性实施，任何属于社会医疗保险范围的单位或个人以及医保承办机构必须参与投保。社会医疗保险的保障水平与投保人所缴纳金额并无直接关系，缴费金额由个人收入水平决定。也就是说，由全体参保人共同分摊部分人员的医疗费用。与商业保险相比，社会医疗保险保障水平相对较低。社会医疗保险设置了起付线与封顶线，在起付線以下，由参保人承担所有费用；若医疗费用在起付线与封顶线之间，参保人需支付一部分医疗费用，社保基金也要承担一部分费用；若重大疾病给用超出了封顶线，社会医疗保险所发挥的作用将受到较大限制。
二、商业医疗保险特点概述
商业医疗保险是社会医疗保险的补充，以保险合同所约定的医疗行为的发生作为给付保险金的条件，为参保人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。商业医疗保险属于典型的人身保险范畴，投保渠道较多，包括网络投保、代理人服务、保险代理公司、银行投保等。商业医疗保险以自然人作为保险对象，其主要作用在于当投保人出现意外伤害或重大疾病支出医疗费用时，可以获得一定数额的经济补偿来降低损失，并不是为了保障参保人的基本生活，这一点与社会医疗保险存在本质区别。[2]同时，商业医疗保险的权利与义务建立在合同关系之上。参保人与保险公司自愿签订保险合同，并按合同相关规定缴纳保险费用，参保人本人或成员便可获得相应保险金给付的请求权，保险金额的高低取决于所缴纳保险数额的多少。也就是说，参保人与保险公司之间是一种等价交换的对等性关系，表现为“少投少保，多投多保，不投不保”。
三、社会医疗保险与商业医疗保险融合的可行性分析
客观角度来看，社会医疗保险与商业医疗保险融合具有良好的基础。首先，两者能够相互补充。社会医疗保险覆盖范围广，但水平较低，无法解决高层次的医疗问题，只能给大众提供基础性的医疗保障。商业医疗保险能够在一定程度上解决社会医疗保险无法涉及的层次，两者相互融合，能够实现互补。[3]其次，两者在目标上具有一致性。尽管商业医疗保险与社会医疗保险的保障点与出发点存在较大差异，但其本质目标均为保障参保人的健康。当参保人遭受巨大疾病灾害时，通过相应的补偿能够缓解其损失，使其维持正常的生活水平。将两者融合，能够促进彼此的发展，保障社会安定、繁荣。
四、社会医疗保险与商业医疗保险融合的必要性分析
一方面，社会医疗保险与商业医疗保险的融合是完善我国医疗保障体系建设的客观要求。在我国社会保障制度当中，医疗保障制度是最为重要的构成部分。在全面推进医疗改革的背景下，将社会医疗保险与商业医疗保险对接起来，能够拓宽相关服务类型及服务范围，让医疗保障体系从单层次朝着多层次方向发展。同时，由于商业医疗保险的介入，能够在一定程度上缓解社会医疗保险资金不足的问题，对进一步完善医疗保障体系具有积极意义。另一方面，社会医疗保险与商业医疗保险相互融合能够满足城镇职工逐渐趋于多元化的医疗需求。我国社会医疗保险整体发展水平相对较低，一旦重大疾病费用超出社会医疗保险的封顶线，普通家庭将难以负担。[4]但商业医疗保险费用普遍较高，普通城镇职工由于收入有限，难以持续支付。将两者融合起来，有利于提升医疗保险的整体水平，为广大城镇职工带来实惠，使其有条件享受更高层次的医疗保障。
五、促进社会医疗保险与商业医疗保险融合的相关建议
要实现社会医疗保险与商业保险的融合，需要政府及保险公司共同合作，相互协调，才能将相关工作落实到位。在坚持政府主导的情况下，两者各自发挥优势，共同促进社会医疗保障体系完善。政府方面，要充分发挥宏观引导、控制作用。通过积极构建社会保障法律法规体系，明确商业保险公司的社会地位以及双方合作的权利和义务，创建一个良好的市场环境。同时，政府可以采取统一采购的方式来规定定点医院的药品性能、指标及质量。针对不同病种，可以规定一定范围的用药费用，以降低患者医药费用，也能够有效缓解政府及保险公司的赔偿压力。为了鼓励商业保险公司与政府合作，政府可以结合实际情况，给予合作的商业保险公司一定的优惠政策，如财政补贴、降低医疗保险费率等，以调动商业保险公司的积极性，拓展商业保险的参与渠道。
从宏观环境来看，社会医疗保险与商业医疗保险融合是大势所趋。商业保险公司应该积极响应政策号召，尽可能拓展商业保险公司参与社会保险的渠道，投入市场资本运作中。商业保险公司可以借助自身的资源优势，以合资、吸引外资等方式引进医疗保险方面的专业技术及经验，不断提升自身专业水平，让商业医疗保险与社会医疗保险顺利对接。同时，商业保险公司可以充分利用现代化技术，如云计算、大数据等新兴技术，对医疗保险相关信息数据进行整合性分析、处理，向广大城镇职工提供符合市场需求的医疗保险服务，让群众得到实惠，也能够降低自身运营风险。商业保险公司还需要加强与财经类、医学类高等院校之间的合作，吸引一批专业性人才对内部人才队伍进行补充，保证商业医疗保险与社会医疗保险融合业务顺利实施。另外，商业保险公司要重视市场调研工作，针对不同的社会群体，开发出具有差异性的保险产品。对于定额给付型医疗保险，保险产品条款应列明不同情况的处理方式，明确参保人在同时具有社会医疗保险和商业医疗保险权限的情况下，或者重复投保多家商业医疗保险等构成了重复保险情况时发生保险事故后如何理赔，即便出现纠纷时，双方当事人都有据可依。
六、结语
社会医疗保险与商业医疗保险融合具有良好的先决条件，也是我国医疗保障体系建设的客观需求。两者的融合不可能一蹴而就，而是会经历一个循序渐进的过程。在这个过程当中，政府相关机构与商业保险公司之间需要建立良好的合作关系，通过一系列政策、机制扶持，促进两者的顺利融合，让广大群众享受到切实的医疗保障服务。
（作者单位为河北唐山南堡经济开发区人力资源和社会保障局）
参考文献
[1]范超.社会医疗保险与商业医疗保险的关系分析[J].中国市场，2015 （43）：79-80.
[2]侯珊芳，雷寒.新形势下社会医疗保险和商业健康保险的合作模式探析[J].重庆医学，2015，44（28）：4009-4011.
[3]马赛.浅析社会医疗保险与商业医疗保险的关系及衔接[J].时代金融，2012（12）：301.
[4]李燕珍.基本医疗保险与商业医疗保险融合发展的几点思考[J].现代经济信息，2017（01）：117.
