不开胸清除外穿性局限包裹性脓胸23例分析:包裹性脓胸抽胸水危险性

时间：2019-04-22 03:22:52　来源：雅意学习网本文已影响人

　　【摘要】　目的：探讨不开胸治疗外穿性局限包裹性脓胸的手术适应证选择。方法：回顾分析笔者所在医院2007-2011年所完成的不开胸治疗外穿性局限包裹性脓胸23例患者的临床资料；23例患者中左侧胸腔病灶15例，右侧病灶8例，其中有5例患者外穿性脓胸同时伴有其他部位单纯胸腔内包裹病灶，全部采取插管全麻下手术。结果：全部患者均临床治愈，切口一期愈合，随访半年至3年，未见复发。结论：不开胸治疗外穿性局限包裹性脓胸效果满意，但需把握好手术适应证。
　　【关键词】　外穿性；　局限包裹性；　脓胸
　　doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.19.061
　　结核性胸膜炎临床非常常见，部分患者因治疗不及时或不正规，可转为慢性脓胸；或者即使治疗很规范，当抗结核疗程结束时却形成一个或数个小的包裹。对这种慢性结核性脓胸，传统的治疗方法是开胸行胸膜剥脱术来清除病灶。但是，这种手术创伤大、出血多，患者不易接受。近几年来，笔者对胸腔内病灶较小的外穿性结核包裹性脓胸采用术前超声定位不开胸行病灶清除术，取得了和常规开胸手术治疗同样的治疗效果，现报告如下。
　　1　资料与方法
　　1.1　一般资料　本组23例患者均为外穿性局限包裹性脓胸，其中男14例，女9例，年龄17~40岁，位于左侧胸腔者15例，右侧胸腔者8例，其中有5例患者外穿性脓胸同时伴有其他部位单纯胸腔内包裹病灶，均为结核性包裹性脓胸；术前抗痨最短6个月，最长1年半；早期临床表现为大、中等量胸腔积液，抗结核配合反复胸穿后有效，胸水迅速减少最后形成包裹病灶，抗痨无效者16例；就诊即表现为外穿性局限性包裹性脓胸，经抗痨治疗无明显变化者7例；均经胸部CT检查胸腔内包裹病灶的大小一般在3~5 cm，外穿至胸壁软组织内的病灶均较胸内病灶大(除4例皮肤破溃窦道形成外)；4例患者在当地医院因仅行胸壁结核病灶清除而导致伤口皮肤破溃窦道形成，其中1例曾做过两次手术；本组病例全部在口插全麻下行病灶清除，术前均无结核中毒症状，肺结核均基本治愈，无其他合并症。
　　1.2　手术方法
　　1.2.1　术前病灶定位　术前均常规行B超或CT定位，了解胸腔内病变部位[1]，确定切口的部位和范围。以便手术切开即可准确找到胸腔内病变。要注意患者的检查体位，术中体位与B超或CT定位时的体位一致，外穿病灶处也要定位以明确胸内病灶与胸壁病灶的对应关系。
　　1.2.2　切口选择　外穿部位顺肋间方向沿包块切开，4例有窦道形成者行梭形切口，5例另伴其他部位单纯胸内包裹病灶者以定位点为中心沿肋间方向另行切口；手术切口一般要稍超过病灶边缘，以便彻底清除。
　　1.2.3　病灶清除　首先清除外穿至胸壁的结核病灶，彻底清除脓液、干酪样坏死组织、纤维瘢痕组织及窦道壁，检查窦道经肋间向胸内及肋骨后走行的方向，切除对应胸内病灶处的架桥肋骨1~2根，切肋骨时，应先切开骨膜，用肋骨骨膜剥离子剥离骨膜，剪断肋骨约5~6 cm，以能充分显露胸内病灶为准[2]。包裹脓胸病变位于剪断的肋骨下面，用手触摸时，感觉组织较硬，并结合术前定位情况，确定病变部位后，可试抽取脓液后用尖刀片或电刀切开脓腔，即见脓液或干酪样坏死组织，用刮匙刮除病变，勿进入胸腔，留下脏层纤维壁，将多余的脓腔壁剪除。过氧化氢溶液、碘伏及生理盐水冲洗，缺损较大者游离周围的肌瓣，将游离肌瓣与缺损处脏层胸膜纤维板行缝合填塞，置放引流片，依次严密缝合关闭切口，术后伤口加压包扎4~6周。
　　2　结果
　　本组患者均临床治愈，术后肺膨胀良好，切口均一期愈合；有3例患者游离肌瓣术后皮瓣下局限性积液，此3例患者病灶均位于下胸部，与术后伤口加压包扎不当有关，及时多次穿刺抽液后愈合；全部患者术后随访半年至3年，未见复发。
　　3　讨论
　　传统上治疗包裹性胸膜炎或脓胸需要开胸行病灶胸膜纤维板剥脱手术，这种手术可以达到彻底切除病变和促进肺不张的目的[3]，但因开胸手术创伤大，出血多，花费多，且术后护理任务重，可能并发术后胸腔感染等，术后恢复时间也较长，对于有些局限性包裹性胸腔积液或脓胸由于对肺组织压迫不严重，没有损害肺功能，即使开胸手术也只是行病灶切除或清除，因此，开胸势必增加了对患者的创伤，患者往往不愿接受开胸术。因此，既不进入胸腔又能直接病灶清除将是对这些患者较理想的外科治疗方法[4]。笔者在以往开胸行病灶胸膜纤维板剥脱手术的基础上，相继开展了不开胸治疗局限包裹性胸腔积液(脓)。
　　该手术方式仅限于局限的脓肿和包裹病灶大小在3~5 cm以内[5]。因为这种方式手术是单纯的病灶清除，从某种意义上讲和传统的胸膜剥脱术比较起来，似乎没有彻底清除病灶(留下了脏层纤维板)。实际上，脏层纤维板经搔刮后，由于其仅是一种纤维瘢痕组织，没有致病性，因此，这种手术仍是一种彻底的病灶清除术[6]，切除架桥肋骨，创伤小，恢复快，避免开胸术后并发症，效果满意，尤其适用于多部位小的胸腔内包裹病灶，无法行多部位开胸手术者。但要把握好手术适应证，对范围较大的病灶，局部切除三根以上架桥肋骨，才能彻底清除胸腔内病灶者，势必造成胸壁创伤过大，胸壁缺损软化，易造成反常呼吸，病灶清除不彻底，塌陷畸形和影响肺功能，因此，仍建议常规开胸手术病灶清除加纤维板剥除。
　　笔者还发现，外穿性脓胸时对应的胸腔内病灶多较小，胸内病灶术前必须定位，尤其是小病灶。通常胸内病灶部位的胸膜腔已为纤维粘连所封闭，故术中不易进入胸腔，切破正常胸膜及时缝合关闭，切除相应肋骨后寻找病灶先是手指触摸、穿刺、电刀浅切，看有无脓液和干酪样坏死组织，清除病灶和增殖的纤维壁至正常组织，但要尽可能多保留正常组织，双氧水、碘伏、盐水冲洗后，可涂覆异烟肼、利福平，游离肌瓣与缺损处脏层胸膜行肌瓣下缝合以及错层严密缝合，严密缝合后置引流片术后加压包扎。术后伤口换药间隔时间要长，发现有皮瓣下积液要及时穿刺抽出。
　　总之，此种手术方法创伤小，但要根据患者的具体病情、病灶大小和意愿而选择，对较小的包裹性脓胸，尤其是年龄较大的患者可能是一种较好的手术选择。
　　参考文献
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　　[3] 赵金树.慢性结核性脓胸的外科治疗18例分析[J].中国误诊学杂志，2006，6(22)：4421-4422.
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　　[5] 代景生，宋言峥.局限包裹性脓胸手术适应症的选择(附21例分析)[J].临床医学，2009，29(5):73-74.
　　[6] 李铁军，宋言峥，赵爱国，等.小切口清除包裹局限性胸腔积液20例分析[J].中国误诊学杂志，2008，8(21)：5245-5246.
　　(收稿日期：2012-03-31)　(本文编辑：连胜利)

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