云南保险业服务社会医疗保障体系改革问题研究
时间：2021-06-12 16:02:41 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
作者简介：王立冬（1989-），男，汉，河南项城人，云南财经大学保险专业硕士研究生，研究方向为社会保险。
摘要：社会医疗保障体系改革问题是我国面临的普遍难题之一。通过“政府购买服务”模式引入保险业参与社会医疗保障体系改革是解决问题的主要方式之一。保险业参与社会医疗保障体系改革可发挥商业保险功能补充、社会治理的功能，建立和完善社会医疗保障体系。保险业参与社会医改的成功关键在于政府对商业保险服务模式的选择。本文通过对云南当前保险业参与社会医改的现状出发，从政府和公司两个层面分析面临的困难和挑战，为促进云南保险业服务社会医改提出相关的政策和建议。
关键词：保险业；政府购买服务；社会医疗保障体系改革
一、 云南保险业参与社会医改现状
（一） 城乡居民大病医疗保险经办
自2013年云南开展大病医疗保险至2014年12月，除迪庆州正在筹划方案之外，其余15州已实现大病医疗保险全面覆盖。其“政府购买服务”模式保险公司已在云南省13个州共承办了19个城乡居民大病保险项目，其中昆明、曲靖为城乡统筹大病保险项目；云南省属在昆高校大学生保险项目1个；城镇居民大病保险项目11个，玉溪、迪庆、怒江除外，农村居民大病保险项目5个丽江、文山、楚雄、临沧、昭通。
截止2014年12月云南大病医疗保险共计承保2458.64万人，占全省基本医疗保障总人数约60%。2014年累积赔款总额为6.52亿元，赔款支出为4.6亿元，提供13万人次的大病医疗保险补偿。从全年的赔付情况来看，基本达到了“收支平衡、保本微利”的基本目标。但存在昆明、丽江、昆属大学生项目的基金政策性亏损。
（二）社会医疗救助保险经办
2010年为减轻五保、低保等优抚人群的医疗负担，昭通市民政局通以“政府购买服务”委托商业保险公司承办民政救助团体补充医疗保险，利用民政医疗救助资金为城乡低保、农付低保和农村五保三类特殊困难人群购买商业保险公司团体补充医疗保险。2011年推广至昭通全市，保费仍由民政医疗救助资金缴纳。2013年大病医疗保险开展至2014年底，商业保险公司累计赔付76700人次，赔付4129万元，建立和完善多层次医疗保障体系。
昭通民政救助补充医疗保险业务经过三年多的运行，取得了较好的成效。一是体改了全民医疗保障水平。昭通市建立了“基本医疗保险+大病医疗保险+民政救助医疗补充保险+民政二次救助”四层保障的民政医疗救助体系；二是规范救助方式。实现了民政医疗救助与城镇居民医疗保险、新农合的对接，统一了救助标准；三是实行“民政医疗救助信息管理系统”网络化管理，实现了补充与基本医疗保险的“一站式”即时结算；四是提升民政医疗救助资金使用效率。截至2013年底，昭通市民政医疗救助资金累计支付4550万元给看病后自付比例较高的五保、低保等优抚人群，救助资金的实用效率得到较大提升。
二、云南保险业参与医改面临的主要困难和挑战
（一）政府层面
1.对保险公司经办服务缺乏积极性
保险公司参与社会医疗保险的经办服务是政府职能转变，政府职能转变的核心就是要“简政放权”。但云南部份州市政府仍按照传统的“独自经办”模式，对商业健康保险服务社会医改的积极性不高，这主要是由于部分州市政府对于商业保险公司的不信任所导致。政府“独自经办”模式，一方面不符合城乡居民大病保险委托商业保险公司承办模式的要求；另一方面对于公众来说政府独自承办模式缺乏透明化，特别有关医保基金的使用存在“自收自管”的问题，造成监管不透明。同时，由政府“独自经办”模式也增加自身人力成本的支出。
2.促进保险业服务医改缺乏政策支持
政策结构中的各政策之间是一种相互协调、相互配套、相互支持、相互依赖的联动关系，这种关系决定了一个公共政策问题是不能靠制定单一的相关政策来解决，必须依赖于其他配套政策的支持。当前除国务院和其他六部委联合提出的保险“新国十条”，以及云南省政府颁布《云南省加快推进城乡居民大病保险试点工作方案》等推动大病医疗保险开展工作的文件之外，尚未颁布促进保险业服务医改的相关政策文件。商业健康保险参与政府对社会医疗保险保障体系的治理服务势必需要强有力的政策支持，从当期云南对于商业保险服务医疗改革问题的政策来看，缺乏相关配套政策支持。
3.风险共担机制建设滞后
地方政府对缺乏对商业保险收益的缺乏保护意识，将社会医疗保险的经营风险单方面转移给商业保险，影响了保险业参与医保经办服务的持续性。从2014年云南大病医疗保险经办情况来看，风险共担机制部分功能已在13个州的19个项目中体现，因政策性亏损可获得亏损补偿有楚雄、丽江、文山三个州的5个项目，基金结余返还项目有曲靖、楚雄、丽江、文山、红河、昭通五个州的8个项目，“根据当年度经营况状，调整次年保障方案”有曲靖、楚雄、丽江、文山、德宏、西双版纳、大理、昭通八个州的11个项目。截至2014年12月云南省共15个州开展了大病医疗保险，其中亏损补偿、基金结余返还、调整方案完善的风险共担机制只有楚雄一个州，尚未建立任何风险共担机制的有昆明、保山、普洱三个市，风险共担机制建设严重滞后。
（二）保险公司层面
1.功能配套服务体系不完善
商业保险服务优势体现在包括医疗网络、服务网络、客户信息系统，营销支持平台、服务水平、服务流程、服务队伍等方面。从现阶段来看，云南保险业在以下方面仍存在不足：一是服务网络布局过度集中。商业健康保险的成本效益原则决定了服务网络重点集中在大中城市，但从长远来看，广大农村商业健康险需求的增长存在巨大市场，农村人群是服务的难点和重点；二是信息系统应用不足。针对城乡居民大病保险，保险公司虽已开发了相应的包括客户信息维护、理算、数据统计等功能的字数系统，但是由于未与医保中心系统进行对接，实际运用不多，未能体现保险行业的强大的信息平台优势。
