[腹腔镜治疗早期子宫内膜癌保留器官及生育功能] 腹腔镜下子宫内膜癌根治术
时间：2020-03-17 07:24:06 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
【摘要】目的：探讨腹腔镜用于治疗早期子宫内膜癌保留器官及生育功能的可行性。方法：回顾分析2007年1月至2009年1月间用腹腔镜完成手术治疗的子宫内膜癌患者22例，保留器官及生育功能并内服中药促进排卵及促进生育的情况。结果：22例子宫内膜癌患者均在腹腔镜下顺利完成手术，保留子宫3例，保留附件4例，全子宫加双侧附件切除7例，行盆腹腔淋巴结切除8例。结论：临床研究表明，对于年轻的患者，在严格掌握指征的条件下腹腔镜治疗早期子宫内膜癌保留器官及生育功能并内服中药促进排卵及促进生育是可行的，并且有手术创伤小、恢复快、住院时间短等优点。�
【关键词】早期子宫内膜癌；腹腔镜；保留器官及生育功能；活血助孕�
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0044-02
随着腹腔镜技术日新月异的发展及设备的改进和更新，使早期妇科恶性肿瘤患者保留器官及生育功能的治疗成为可能，子宫内膜癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，手术是其主要的治疗方法。全子宫和双侧附件切除是治疗早期子宫内膜癌的基本手术方式，术中根据患者年龄及生肓情况可保留子宫及一侧或双侧附件，根据病情决定是否行盆腔淋巴结切除。我院自2007年1月到2009年1月共在腹腔镜下完成早期子宫内膜癌手术22例，其中术中保留子宫3例，保留双侧附件2例，保留一侧附件2例，全宫加双侧附切除7例，行盆腹腔淋巴结切除8例。术后给予中药汤剂内服治疗，取得了很好的效果，现分析如下。�
1 资料与方法�
1.1 临床资料: 2007年1月-2009年1月采用腹腔镜治疗的早期子宫内膜癌患者共22例。术前均通过宫腔镜检查或诊刮诊断为子宫内膜重度不典型增生或早期子宫内膜癌，并经术后病理检查明确诊断为子宫内膜样腺癌。年龄分别为32―68岁，平均52岁，体重为50―80kg，平均75kg，分娩次数分别为0―4次，平均为2次，既往有手术史为5例。�
1.2手术方法: 患者全身麻醉成功后，取头低臀高截石位，置入尿管，阴道放置举宫器，脐部插入第1套管针，形成人工气腹，放入腹腔镜，在左右侧下腹部分别插入第2和第3套管针。先探查盆、腹腔，留取腹腔冲洗液均为阴性，用超声刀分别切除双侧骨盆漏斗韧带和圆韧带，卵巢动静脉高位结扎，如需保留附件的切开卵巢固有韧带，打开阔韧带和膀胱返折腹膜并下推膀胱，切断双侧子宫动静脉和双侧宫骶韧带，沿阴道窟窿部打开阴道，切除子宫，通过阴道将子宫取出，经阴道或在腹腔镜下缝合阴道残端并冲洗止血。如果要切除淋巴结，则打开髂血管窝，广泛性子宫切除的要打开输尿管隧道和阴道直肠间隙，切除髂血管周围淋巴结和闭孔淋巴结。如要保留子宫的，腹腔镜探查无异常，转阴道操作，宫腔镜探查直视下行刮宫术。切除盆腔淋巴结的指征是术前病理检查提示肿瘤为中或低分化，或者术中剖开标本发现肌层浸润>1／2，宫腔浸润不超过宫颈。并彻底冲洗止血后，盆腔前后反折腹膜可用肽夹间断夹闭。术毕盆腔放引流管。�
2 结果�
2.1 手术前后诊断情况比较: 术前诊断为早期子宫内膜癌为18例，内膜重度不典型增生2例，Ⅱa期2例。术后病理分期，Ⅰa期12例，Ⅰb期4例，Ⅰc期4例，Ⅱa期2例。术中保留子宫3例，保留附件4例，全子宫加双侧附件切除术的患者为7例，盆腔淋巴清扫术8例。�
2.2 手术情况 �
2.2.1 手术方式：全子宫加双侧附件切除术的患者为7例；在切除子宫和双侧附件的基础上接受盆腔淋巴清扫术的患者为8例；这些患者均为分化不良、有深肌层浸润或者术中探查见淋巴结肿大者。有2例仅行全子宫切除术，其中1例40岁，1例42岁，患者要求保留双侧附件。1例行全子宫加一侧附件切除术，此患者38岁，术前诊断高分化子宫内膜样腺癌，行全子宫加单侧附件加盆腔淋巴清扫术，也是因为年轻而保留了一侧附件。1例行全子宫加单侧附件切除术患者，此患者39岁，因为年轻故保留一侧附件，术后加用孕激素治疗。保留子宫3例，腹腔镜下探查盆腹腔无异常，腹腔冲洗液是阴性的，行宫腔镜下刮宫治疗保留子宫，其中1例32岁，1例36岁，均已婚末育，术前2例诊断为内膜重度不典型增生，1例高分化子宫内膜样腺癌，肌层无浸润，行宫腔镜下刮宫术，术后孕激素治疗。�
2.2.2 术中情况：手术时间30―120min，手术出血量为100―200ml，平均切除盆腔淋巴结数量分别为3―8个，术中肉眼判断肌层浸润的情况，无肌层浸润14例，浅肌层浸润5例，深肌层浸润3例。术中保留附件4例。保留子宫3例。全子宫加双侧附件切除术的患者为7例，盆腔淋巴清扫术8例。�
2.3 术后情况及随访�
2.3.1 术后予中药活血助孕汤内服，基本方药组成如下：炒当归10g、赤白芍各10g、淮山药15g、熟地10g、茯苓10g、益母草12g、川续断12g、红花6g、川芎10g、菟丝子12g、女贞子10g、旱莲草12g。若大便易溏者，去当归加丹参15g；胸闷烦躁者加柴胡12g、香附10g；心悸失眠者加丹参15g、黄连5g、夜交藤30g；月经过多者加荆芥炭10g、仙鹤草30g；少腹痛甚者加水蛭6g、土元6g。内服3－5。�
2.3.2 术后住院天数：术后住院天数分别为为3―9天。�
2.3.3 术后生存情况：2例失访，18例无瘤存活；1例阴道复发，放化+治疗。死亡1例，该患者58岁，术后病理检查为为中-低分化子宫内膜样腺癌，侵及深肌层，行广泛性子宫切除加盆腔淋巴清扫术。术后24个月因肿瘤复发死亡。3例保留子宫的行宫腔镜每月一次刮宫病检及孕激素治疗，安宫黄体酮每日剂量200―800mg，或醋酸甲地孕酮治疗，每日剂量40―160 mg[1]，连续治疗3-5月，同时予活血助孕治疗，2例怀孕足月分娩，产后随访无异常。１例孕2月流产致今末孕。１例术后半年复发行手术治疗。�
3 讨论�
随着医学模式由生物医学模式向社会―心理医学模式的转变，医学治疗的人性化问题越来越受到重视。人性化的治疗将构成21世纪的妇科肿瘤的主要内容。以往妇科肿瘤治疗的指导思想是手术范围越大，治疗越彻底，效果越好。其实妇科肿瘤的治疗是把双刃剑，在治疗肿瘤的同时，也会带来很多副作用，从而影响到患者的器官功能和生活质量。在治疗年轻患者的同时，要考虑到患者的生育情况及生活质量，若有可能应采取保留器官及生育功能的治疗。另外，在治疗前要向患者和家属交代保留生育功能治疗的利弊，要正确掌握妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗的适应证、禁忌症、治疗方法及注意事项，及时处理治疗过程中出现的各种问题。早期子宫内膜癌保留生育器官和功能治疗的必要条件[2-3]，①年龄小于40岁，迫切要求生育的年轻女性，无生育功能障碍；②Ⅰa Gl，高分化的，没有肌层受侵的，早期分化好的子宫内膜癌；③有明确的组织病理学诊断（诊断性刮宫或宫腔镜活检）；④雌孕激素受体均阳性， 彩超检查明确子宫肌层没有浸润；⑤手术前和手术中评估没有淋巴结转移的；⑥ CA125检查正常，胸片显示无转移，无孕激素治疗的禁忌证；⑦有较好的随访条件[4]。近年来子宫内膜癌发病有年轻化趋势，有20％～25％的患者为绝经前女性，其中3％一5％发生在40岁左右的年轻妇女甚至更年轻妇女[5]。在这些年轻患者中，常有某种程度的雌激素过多、不排卵、肥胖以及不孕、不育史[6]。随着人们对生活质量的要求逐渐提高，保留生育功能的手术和治疗日益受到重视。同时在诊断和处理年轻子宫内膜癌时一定要慎重，采用什么方法治疗要反复权衡以后再做决定，要多考虑些患者的生活质量和生育功能的保留[7]，保留功能的治疗应放在优先考虑的地位。早期子宫内膜癌多为高分化，进展缓慢，无肌层浸润或肌层浸润浅，预后较好。因此，保留生育功能治疗具有可行性和必要性。由于孕激素治疗后或完成生育后有肿瘤复发的风险，有些专家建议产后进行全子宫切除术。我们对保留器官及生育功能的患者，术后立即内服中药活血助孕汤3－5月，可起到加速术后恢复，补肾活血促进排卵及助孕功效。本方由桃红四物汤加味而来，重在补肾，通过补肾结合调理气血以促进排卵。众所周知，经间排卵期者，重阴必阳的转化，是以肾阴充实，癸水高涨，才有可能排卵，故肾阴是排卵的基础[8]。归芍乃血药，血中养阴是妇科的特点，阴者为癸水样物质通过血液才能到达子宫冲任，用二至者，有助于补肾阴，为排卵受孕奠定基础；加川断、菟丝子者，为温补肾阳也，阳中扶阴，此乃阴阳互根之意；术后体虚，故加山药、茯苓健脾利湿，有助于饮食及体质恢复；益母草及赤芍则可活血行血，有助排卵。全方滋阴补肾、补血活血，消补结合，对于术后女性生理功能的恢复及渴望生育的患者都起到较好的临床疗效。�
随着妇科肿瘤治疗水平的不断提高，及其医疗模式的转变，强调以人为本、合理治疗，保留器官及生育功能，提高生存质量已成为妇科肿瘤治疗的新理念。目前保留器官及生育功能、改善生存率、提高生存质量是恶性肿瘤治疗的目标。妇科恶性肿瘤患者术后生存质量受到许多因素影响，包括经济、文化水平、婚姻状况等，此外，手术方式也是影响患者生存质量的重要因素之一。腹腔镜手术术中视野开阔，解剖层次清晰，可以仔细辨别大血管及盆腔神经，腹腔镜术后排气时间早、下床活动早、病人痛苦减少，与开腹手术相比差异有显著性，显示了腹腔镜创伤小的优点，对患者近期生存质量影响小。对于早期的肿瘤，根据病情的具体情况采用最适合其病情需要的治疗方法，在不影响预后的前提下，尽量缩小手术范围，减少手术创伤和并发症；尽量保留生理结构，改善生活质量；最大限度地减少患者的痛苦；最大限度地缩小手术范围，减少术后并发症；最大限度的改善预后，提高生存量。而此项手术的开展为许多早期恶性肿瘤患者特别是年轻希望生育或保留器官的妇女带来带来了福音，它体现了以人为本的科学发展观理念，被称作21世纪人性化的手术。
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