【针药结合从肝论治杂病3例体会】杂肝
时间：2019-04-22 03:23:02 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
【关键词】 调肝法； 内科杂病； 中医药疗法； 针刺治疗 doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.19.062 “肝者，将军之官，谋虑出焉。”自古以来，人们就对肝有着深刻的认识。肝主疏泄，调畅气机，肝主藏血，调节血运。若肝失疏泄则气机不畅，瘀血阻滞，经脉不畅，从而导致生理功能的紊乱，可以引发各种疾病的发生。王旭高曾提出“肝病最杂而治法最广”的说法。调肝法既调理肝脏功能的治疗方法，包括平肝、疏肝、清肝、温肝、养肝等。肝的病证有虚有实，虚证多见肝阴、肝血的不足，实证则是气火有余，或为湿热等邪气所扰。风阳内动上扰之证，则属本虚标实之证。因此，肝病的治疗，有疏有清、有补有养，凡此等等，皆离不开泻其有余，补其不足之治疗大法，调肝者，即使肝疏泄有度，气机调畅，才能发挥其正常生理功能。《血证论》所谓：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅”，就是这个道理。笔者在临床学习实践中遇到从肝论治的杂病三则，在其调肝法这一总的治疗原则下，根据不同的证候，结合舌苔脉象，辨证施治，分别运用疏肝散结法、滋阴养血法、清肝泻火法等不同的治疗方法，采用中药、针灸相结合的治疗手段进行治疗，取得了较为满意的疗效，现报告如下。
1 疏肝散结法治疗乳癖
刘某，男，65岁，2011年6月5日初诊。患者一个月前自觉双侧乳房轻微发胀，并未及时就医。近半个月以来双侧乳房有膨隆感，胀痛明显，并伴有头晕目眩，胸胁胀满，纳少，失眠多梦，舌质暗红，舌苔白，脉弦细等。查体可见，两侧乳房乳晕处隆起，以乳头为中心，可触及圆盘状发育肥大的乳腺组织，边界清楚，活动度好，质地稍硬，局部红肿压痛，肿块直径约3 cm，乳头色暗无溢乳。患者平素性格孤僻，心情忧郁。诊断为乳癖，证属肝郁气结，痰湿凝滞，兼有瘀血。治宜疏肝理气，化痰散结，活血化瘀。方药以柴胡疏肝散为主化裁，方药：柴胡、白芍、香附、丹参、浙贝、郁金、元胡各15 g，云苓10 g，当归、夏枯草、青皮、川芎各9 g，枳壳12 g，生牡蛎20 g。水煎服，每日一剂。针刺以肝俞、期门、太冲、阴陵泉等肝经俞穴为主，针用泻法。隔日一次。针药治疗十日后乳房红肿明显减轻，但乳头处微痒仍发暗。继续治疗半月后，症状基本消失。随访半年未复发。
男子乳房发育症在临床上并不少见，现代医学常使用激素进行治疗。本病属中医学“乳癖”范畴。《疡科心得集》指出，乳癖由“肝气不舒郁结而成”。薛立斋曰：“乳房属足阳明胃经，乳头属足厥阴肝经。男子房劳恚怒，伤于肝肾，妇人思虑忧郁，损于肝脾，皆能致病。”患者因心中不舒，肝气郁结，气滞痰凝；劳倦伤脾，脾失健运，水湿内停；气、痰、湿互结，淤结成块，阻于乳络而成乳癖。这里肝郁气结，痰湿凝滞为主要病机，木不疏土，肝郁脾虚，脾湿生痰，湿阻痰凝，气滞血瘀，久郁化热而引发，故方中用柴胡、香附、郁金疏肝散结，元胡、青皮、枳壳疏理肝气，疏通乳络；以云苓健脾利湿，培土疏木；配以当归、白芍以养肝血，肝体阴而用阳，补肝体则疏泄之气可行；加入生牡蛎、川芎、浙贝、丹参、夏枯草等祛痰散结，从经络上来看，足厥阴肝经行至乳下，胃经经过乳房，脾经行乳外，若情志内伤、忧思恼怒则肝脾郁结，气血逆乱，气不行津，津液凝聚成痰，脾失健运，水湿内阻，则痰浊内生，气滞痰浊阻于乳络则为肿块疼痛。取肝俞、期门俞募配穴，疏肝解郁，行气止痛，共为主穴；辅以肝之原穴太冲，胆之合穴阳陵泉，助主穴疏肝利胆，行气解郁。气行则血行，使乳络通畅，则壅者易通，瘀者易达，结者易散。
2 滋阴养血法治疗肢体麻木
金某，女，51岁，2011年5月6日初诊。患者出现不自主双手抖颤，手指麻木加重3个月。伴见头晕耳鸣，两目干涩，视物不清，心烦易怒，口燥咽干，潮热汗出，时有心悸，胸闷，夜寐多梦。情绪抑郁时加重，舌红赤乏津，苔白，脉象弦细。颈椎X片正侧位摄片、心电图及脑部CT检查，未见异常。诊断为因长期心情抑郁，郁久伤肝，阴血暗耗，肝血亏虚，血不养筋之肢体麻木证。治宜滋补肝阴，养血柔筋。方药用一贯煎合补肝汤加减，方药：沙参、白芍、当归、生地、木瓜、钩藤、川芎、枸杞子、龟板、柴胡各9 g，麦冬12 g，炒枣仁、熟地各30 g，炙甘草10 g，生牡蛎20 g。水煎服，每日一剂。配合针刺肝俞、曲泉、肾俞、太溪、三阴交。以上方法配合调治月余，诸症明显减轻。
肝主疏泄而藏血，肝主筋，开窍于目，其华在爪。《证治准绳》谓：“颤，摇，动也。筋脉约束不住而莫能任持，风之象也……老年尤多，夫老年阴血不足，少水不能制胜火……”。患者年过七七，平日情绪不佳，思虑伤脾，脾失健运，后天精血生化乏源，不能充养肝血；肝郁日久，阴血内耗，导致肝血不足，不能濡养筋脉，故见肢体麻木，手臂颤抖。肝阴血亏虚，不能上荣于头面而见眩晕，阴血亏虚，不能上荣于目则目涩、视物不清；血虚不足以安魂定志，故见潮热、心悸、夜寐多梦。方药用一贯煎合补肝汤为主加入生牡蛎、钩藤等育阴潜阳，养血柔肝。血补则阴气得和，而无枯燥拘挛之疾；少佐柴胡、香附等疏肝之品，顺肝木条达之性，使补而不滞，以疏为养，血脉得畅。现代药理研究证明，柴胡有镇静及抗惊厥作用[1]，熟地对心血管系统有影响，能改善失眠、头痛、头晕、手足麻木等症状[2]，取肝俞与肝经合穴曲泉相配为主穴，以养肝滋阴；肝阴不足，多为肾亏所致，故取肾俞、太溪，以补肾而滋水涵木；三阴交为足三阴之会穴，且能养血健脾，故以之为佐，调通肝肾，滋补阴血，使气血生化有源。针药合用，养血滋阴，柔肝舒筋，故疗效良好。
3 清肝泻火法治疗肝胆实热目赤便秘证
唐某，女，26岁，2010年6月10日初诊。患者3日前暴怒后自觉口唇发热肿胀，随后即感双目热肿，赤痛，伴见大便秘结不通，小便赤涩，头胀，胁肋部攻冲作痛，口苦咽干，唇色较红，舌质红，苔黄略厚，脉弦数，服黄连上清丸等药物后效果不佳，遂来就诊。患者平素性情急躁，喜食辛辣，素体阳盛，此次暴怒之后，肝之疏泄失常，气郁化火，火热之邪循经上扰，引发诸证。证属肝胆湿热上扰。治宜清泄湿热，疏肝利胆，泻火为主。方用龙胆泻肝汤为主，加入丹皮、青黛清肝泻火。方药：龙胆草、当归、青黛、黄芩、丹皮、柴胡、大黄(后入)、青皮，黄连各9 g，炒栀子12 g，草决明、车前子(包)、生地各15 g，甘草6 g。水煎服，每日一剂，并配合针刺期门、太冲、侠溪、阳陵泉治疗，1次/d，每次20 min。中药针灸配合治疗三日，诸症消失。
患者平素性情急躁，喜食辛辣，素体阳盛，此次暴怒之后，肝之疏泄失常，气郁化火，火热之邪循经上扰，引发诸证。根据肝的病理特点，肝气、肝阳常有余，又适逢大怒，肝之疏泄无权，肝失舒畅，气郁化火，“气有余便是火”，火性上炎是其主要症状。火热之邪循经上扰，肝经开窍于目，火热上攻于目，则双目热肿，赤痛，火性上炎则见头胀，口唇发热肿胀；肝经布胁肋，肝气横逆，气血壅滞肝络，故见胸胁部为聚为痛；肝热传胆，胆气循经上溢，故见口苦而干；热盛津伤，故见尿赤便秘。治疗以龙胆泻肝汤为主，加入丹皮、青黛清肝泻火。现代药理研究证明，龙胆草具有显著镇静、保肝利胆作用[3-5]。兼以生地、当归养阴血；以防肝经郁热，耗伤阴血。火郁而发之，故配柴胡、青皮疏理肝气。期门为足厥阴肝经募穴，与足厥阴肝经之原穴太冲相配，清肝泻火而为主穴；胆与肝相表里。故辅以胆之荥穴侠溪，合穴阳陵泉，以泻胆火而利肝气。泻中有补，利中有滋，从而使肝得濡润，肝气条达，标本兼顾，有利于火热之邪的清利。方证合契，针刺得法，循经所发诸证相应而愈。
上述三证，证侯表现虽各不相同，但都是以肝之失和、疏泄不利为主要病理过程，临床上应紧紧抓住调理肝木这一总纲，“纲举目张”，抓住主要病机，就能在治疗过程中得心应手，因势利导，遣方用药，挥洒自如，以期达到治愈之目的。
参考文献
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(收稿日期：2012-04-25) (本文编辑：连胜利)
