医疗保障中的政府责任研究
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摘要：医疗保障是国家保障社会成员医疗及健康的公共制度和政策。在医疗保障中，政府本应当承担保障公共卫生、维护居民健康权益、增加卫生投入、提供公共服务、加强医疗卫生监管等重要职责，但我国医疗保障中在立法、医疗卫生规划和医疗资源配置、政府投入、政府监管方面都存在严重的政府责任缺失。责任缺失造成的危害构成了强化医疗保障中政府责任的依据。只有确立正确的指导思想并采取有效的措施，才能改变我国政府医疗保障中政府责任缺失状况。
关键词：医疗保障；政府责任；缺失
作者简介：张茂松(1963－)，男，河南南召人，河南财经学院公共管理学院院长、副教授，主要从事社会保障研究。
中图分类号：F329.89；RO-12 文献标识码：A 文章编号：1006－1096(2007)04－0085－04 收稿日期：2007－04－21
医疗保障是国家保障社会成员医疗及健康的公共制度和政策安排(郭士征，2004)。它包括医疗社会保险、互助保险、合作医疗和医疗救助等。医疗保障是民生问题的一个重要方面，足现代社会人生存和发展的基本需要。任何国家要保证其国民的基本生存需要，都必须对健康保障进行一定程度的干预。医疗保障制度的建立正是通过转移支付等手段实现人们对疾病风险的共同承担。社会保障中的政府责任，既包括国家有责任建立起完善的社会保障制度以保障公民享受社会保障的权利，也包括国家有责任承担必要的财政支出以及通过行政手段具体实现劳动者社会保障权利。在社会医疗保障中，政府应当承担公共卫生、维护居民健康权益、增加卫生投入、提供公共服务、加强医疗卫生监管等重要职责。
一、政府承担医疗保障责任的理论依据
医疗保障就其实质来看是面向社会成员的一种政府行为。世界银行提出了政府对医疗卫生事业进行干预的三条理由：第一，减少贫困是在医疗卫生方面进行干预的最直接的理论基础；第二，许多与医疗卫生有关的服务是公共物品，其作用具有外部性；第三，疾病风险的不确定性和保险市场的缺陷(李俭峰，2006)。政府承担医疗保障责任的具体依据主要有下述几个方面。
(一)医疗卫生市场存在诸多失灵，医疗卫生市场结构不符合完全竞争市场的基本要求。由于医疗卫生市场存在诸多失灵，医疗卫生市场结构不符合完全竞争市场的基本要求的现状下，把医疗保障完全交给市场将会出现严重后果。由于医患之间存在的严重信息不对称，加上患者缺乏医疗专业知识，患者通常选择品牌医院、名医及高新设备，从而导致医院之间的竞争方式常以非价格方式为主。医院为了吸引医生和病人，倾向于多提供可以提高知名度的各项设备，从而造成设备的闲置与浪费。同时医院诱导病人过度检查，造成医疗资源配置的无效率，也使医疗成本不断上升。医院多提供设备所增加的成本最终将转嫁给保险者或病人。鉴于医疗卫生市场存在着诸多失灵，政府在医疗卫生保障方面就应该履行更多的责任(吴传俭，2005)。
(二)医疗保健服务所提供的许多产品具有公共产品的性质。从需求看，对于不具有排他性和竞争性的公共产品，由于私人购买了也不能独享其效用，不能排除不花钱购买的人也可享受该产品，造成人们倾向于对公共产品免费享受的“搭便车”效应，导致“需求不足”。在医疗服务市场上，表现为个人不愿购买公共防疫产品。从供给看，公共产品具有边际收益递增的特性和自然垄断的倾向，产量越大，消费者越多，其效用越大，效率越高；私人市场的竞争非但不会提高效率，反而会降低效率，这也正是需要政府介入的依据之一。此外，许多医疗服务产品具有外部性，具有外部性的医疗服务，社会边际收益高于私人边际收益，而私人边际收益小于边际成本，因此，整个社会的供给和需求均不足，需要政府的介入和干预，通过非市场的方式予以解决。
(三)缓解和消除因收入差距对健康形成的不良影响是政府医疗卫生政策的目标。卫生保健是人人应有的权利，而不是基于经济基础的特权。政府医疗卫生政策的目标应包括缓解和消除因收入差距对健康形成的不良影响。因而医疗保障具有明显的社会资源再分配的特性。全国大约有不少农民面临因生病而倾家荡产的危险，全国农村目前因病返贫、因病致贫的农户占农村贫困户的比例已达到35％左右，城市中的弱势群体由于没有医疗救助制度，应住院未住院、应治疗未治疗等问题引发了许多矛盾(张德元，2003)。保障公民的基本医疗卫生权利是政府的责任，当一个社会还不能把所有的医疗卫生保健等一揽子问题统筹解决的时候，它需要一条社会保障的底线即社会医疗救助制度，以解决弱势群体及贫困人口在医疗方面遇到的困难。对于高收入者而言，无论采用何种形式的医疗保障制度，他们都可以较好地解决其所遇到的医疗问题。但是对于低收入者，尤其是贫困家庭和成员，由于其收入水平低、经济实力差，抵御医疗方面风险的能力就特别差，如不能享受政府提供的医疗保障，就有可能导致很不幸的结果。因此，只有政府切实地承担医疗保障责任，公平分配医疗资源，医疗保障向弱势群体倾斜，才能减少贫困。
(四)疾病风险的不确定性和保险市场的缺陷也是政府干预医疗保障很重要的原因之一。由于疾病风险的不确定性，使得一些人尤其是身体健康的人心存侥幸。在私人市场上，人们化解风险的方法是购买商业保险，保险市场存在着道德风险和信息不对称的情况，即被保险者往往对自己身体状况的信息要远远地超过保险公司所掌握的情况，因此愿意加入保险的往往是那些身体状况欠佳的人群，这就给保险公司确定保险费率带来了两难的选择。无论是对那些心存侥幸的人，还是针对保险市场的缺陷，最有效的方法是建立以政府主导的强制性的医疗社会保障制度。
二、医疗保障中政府责任缺失的表现
我国的医疗保障制度在保障公民的健康，促进社会的进步和文明，推动经济发展等方面起过很好的作用，但也暴露出许多问题——诸如未能建立覆盖全体公民的医疗保障制度、医疗保障制度缺乏公平性、医药市场秩序紊乱、医疗费增长速度过快、浪费和短缺同时并存、老百姓看病难看病贵、因病致贫和因病返贫等。医疗保障制度暴露出的问题与政府未履行其应有职责有直接关系，政府责任缺失主要表现在以下几个方面。
(一)立法方面存在的问题
1、缺乏高位阶的专门法。迄今为止，我国尚无一部专门的医疗保障法律，医疗保障制度主要靠行政法规、行政规章以及地方法规架构和支撑。这种状况在一定程度上制约了我国医疗保障制度的发展和完善。
2、缺乏公平的医疗保障政策。政府有责任有义务建立覆盖全体社会成员的医疗保障制度，同时这也是医疗保障公共物品属性的基本要求。但我国政府在医疗保障方面指导思想存在偏差，在医疗保障问题上歧视现象比较严重，公民不能享受公平医疗保障的待遇，医疗保障问题仍然未能突破城乡二元经济格局，不仅城乡之间，而且不同人群和不同地域之间在
