床旁血液灌流抢救重症有机磷农药中毒的护理|重症有机磷农药中毒
时间：2020-03-19 07:21:08 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
有机磷农药是目前使用最广泛的农药杀虫剂，具有强毒性，有机磷中毒居急性中毒病人的首位，尤其是重度有机磷农药中毒（ASOPP），常合并昏迷、呼吸衰竭等并发症，病情凶险，死亡率高。我科在常规内科治疗基础上加用床边血液灌流（HP）技术治疗ASOPP,疗效显著，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 将2007年7月～2011年8月我科收治的ASOPP22例，其中男12例，女10例，年龄15～85岁，昏迷18例，呼吸衰竭14例，心肺复苏2例，呼吸机辅助呼吸14例，就诊时间0.5～6h，中毒途径均为口服。毒物种类：甲胺膦16例，敌敌畏3例，乐果2例，杀虫双1例。
1.2 治疗方法 采用床旁单泵全血灌流，选择股静脉穿刺置双腔管，建立血液通路，采用一次性大孔树脂吸附剂灌流器，先用3000ml肝素生理盐水（内含肝素10～15mg/500 mg），自下而上对灌流器和管道进行预冲，先将灌流器及管道充满肝素生理盐水，静置30min后，以50～100/min的流率预冲灌流器及管道，用手轻拍并转动灌流器，直到排尽空气。连接血液管路与灌流器，借助血泵使HP从120～150ml/min逐步增加到200ml/min左右，进行体外循环，采用全身肝素化，方法为首次肝素剂量为1mg/kg,以后每30min追加肝素8～10mg，灌流结束前30min停用肝素，采用肝素钠稀释液1：100ml封管。灌流时间为120min,22例中HP1次20，2次2例，间隔时间为12～24h。
2 结果
我科22例急性有机磷农药中毒患者20例治愈，2例好转，无死亡病例。
3 护理
3.1 心理护理 口服中毒者常因家庭矛盾或丧失生活信心而服药，当患者神志转清时，护理人员要关心安抚患者，开导患者和家属，介绍血液灌流的临床治疗意义，取得理解及配合，情绪稳定，重建生活信心。
3.2 呼吸道的护理 保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，予以高浓度吸氧5～6L/min，心电监护，观察血氧饱和度，严密观察呼吸的频率、节律、深浅度，建立人工气道辅助呼吸者，观察潮气量、气道峰压值，根据患者呼吸功能改善情况及血气分析结果，调整各种叁数。防止通气不足或过量和人机对抗。
3.3 静脉管道的护理 管道妥善固定，防止滑脱，保持导管周围皮肤清洁干燥，常规消毒后无菌敷料覆盖，1次/d，观察穿刺部位有无渗液、渗血、红肿，缝线有否脱落。行HP前先抽出导管内肝素抗凝液和可能形成的血凝块，行HP后用肝素抗凝液封管。
3.4 HP的护理 ①观察患者神志、瞳孔、血压、心率、呼吸及尿量，观察阿托品化的表现并做好详细记录，收缩压应在11KPa 以上，如血压下降，应减慢血泵速度，保持平卧位，扩充血容量，必要时升压药治疗，血压骤降时应终止灌流。冬季应注意提高室温，注意保暖。②空气栓塞常见于动静脉管道与灌流器连接不紧，术前应严格检查，术中注意巡视，禁止空气进入患者体内。③保持体外循环通畅，血液灌流中出现动脉壶凹陷，提示血流量不足，可旋转导管到合适位置并固定。体外循环部分的血液颜色变暗，动静脉壶增粗，变硬，静脉回路的血液变冷，提示动脉压过高，有凝血的危险。必须立即更换管路及灌流器。查明原因，及时处理。④若患者在灌流1h左右出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难等反应，可能是灌流器生物相容性差所致，可静脉注射地塞米松，吸氧，不要盲目终止灌流以免延误抢救。⑤出血的监测：由于活性炭吸附部分血小板及凝血因子和纤维蛋白，加之肝素的应用，血液灌流可使部分患者出现不同程度的出血倾向。护理人员必须观察患者有无鼻腔及皮肤黏膜出血。注意呕吐物及排泄物的颜色、量、性状，必要时用鱼精蛋白中和肝素，减少出血机会。
4 讨论
有机磷农药进入人体后，与胆碱脂酶结合成磷酰化胆碱脂酶，使其不能分解乙酰胆碱，导致体内大量乙酰胆碱蓄积，从而产生一系列症状和体征。阿托品治疗仅仅拮抗了毒蕈碱样作用，但不能将有机磷清除体外；胆碱脂酶复活剂进入体内后，能与磷酰化胆碱脂酶中的磷酰基结合，从而将其中的胆碱脂酶游离，恢复其活性及水解乙酰胆碱的作用，但仅对形成不久的磷酰化胆碱脂酶有作用，中毒数小时后磷酰化胆碱脂酶老化，酶的活性很难恢复。而血液灌流是将患者的血液引出体外并经过血液灌流器，依靠活性炭巨大表面积的强大吸附作用进行血液吸附，可有效地将毒物及其代谢产物从血液中清除。
重度有机磷农药中毒血液灌流治疗时注意以下问题：⑴血液灌流越早效果越好，最佳时间在中毒后3～6h，时间120min为宜，因为灌流器吸附2h后，多数灌流器已饱和，开始释放吸附的物质。⑵密切观察有机磷反跳现象。部分患者在第一次灌流后血中毒物浓度一度下降，由于胃肠道毒物继续吸收入血，导致再次昏迷，会出现昏迷-灌流-清醒-再昏迷-再灌流-再清醒的情况。因此可以在12～24h重复进行血液灌流。应在灌流前后采血做毒物、药物浓度测定。强调综合治疗。吸附剂对阿托品和复能剂也有吸附作用，所以在灌流是适当调整阿托品和复能剂的用量。⑶合理使用抗凝剂，避免发生体外循环血液管路、灌流器的凝血和患者躯体的出血。治疗结束后应采用空气回血法，生理盐水回血法可能导致被吸附的药物重新释放入血。如果患者有出血倾向，最好使用普通肝素抗凝，灌流结束前可静脉注入1：1鱼精蛋白对抗。
总而言之，床旁血液灌流抢救重度有机磷农药中毒，操作简单，疗效确切，配合内科常规治疗，护理人员精心护理，严密观察病情变化，出现并发症及时处理，可缩短昏迷时间，提高抢救成功率，最大限度地挽救患者的生命。
作者简介：徐菊平，主管护师，研究方向：重症医学护理工作十余年
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