[围产期孕母感染与胎膜早破关系研究进展]胎膜早破对母儿的危害不包括
时间：2019-05-13 03:16:05 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
【中图分类号】R714.25 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)06－0089－01 【摘要】：胎膜早破是导致围产儿发病率及死亡率增加的重要因素，而围产期孕母感染是引起胎膜早破的重要原因之一。其感染多表现为亚临床感染，多种病原微生物与胎膜早破的发病有关，本文就围产期孕母感染与胎膜早破的关系以及胎膜早破的发生机制进行综述。
【关键词】：胎膜早破；绒毛膜羊膜炎；羊膜腔内感染；解脲支原体；沙眼衣原体；细菌性阴道病；
1、 胎膜早破的定义。
胎膜早破(premature rupture of fetal membranes PROM)是指临产前胎膜破裂。是产科常见并发症之一，也是早产及围产儿死亡的最常见原因之一。包括足月前胎膜早破(pPROM)和足月后胎膜早破( tPROM)。胎膜破裂发生在孕37周前的称为pPROM，发生在孕37周后的称为tPROM。胎妊娠满37周后的胎膜早破的发生率10%；妊娠不满37周的胎膜早破发生率2.0% ~3.5%。胎膜破裂后，由于屏障作用的消失，可能引起羊膜腔感染、围产期感染和败血症等严重的并发症；30% ~40%的早产与pPROM有关，伴随pPROM的早产会导致许多新生儿并发症，如新生儿脓血症、呼吸窘迫综合征、脑瘫和围产儿死亡等；tPROM可以引起脐带脱垂、羊膜腔感染等。
2. 胎膜早破的原因。
目前胎膜早破的确切病因尚未完全明了，但自20世纪50年代以来，人们已开始探讨胎膜早破的病因及发病机制, 并且已从单纯的机械力学研究转至对胎膜本身结构改变和感染因素的研究。人们普遍认为PROM主要与以下几种因素有关：①孕母感染：绒毛膜羊膜炎、宫内感染、阴道内菌群失调等。②MMP/TIMP系统—基质金属蛋白酶和组织金属蛋白酶抑制因子；③氧化应激—活性氧(ROS)生成和抗氧化防御体系之间的不平衡状态；④细胞凋亡和MMP-9释放的相互作用；⑤基因的多态性；⑥围产期孕母的营养因素；⑦孕母体内松弛素的作用。
3、 近年来学者们所关注导致胎膜早破的最主要因素是感染及炎症反应，且认为超过60%的胎膜早破与其正相关。国内研究发现围产期孕母感染引起胎膜早破进而引起新生儿C反应蛋白（C-Reactive Protein,CRP）升高以及早期新生儿感染，这成为危及母婴健康，对妊娠和分娩均不利的主要因素。
3.1 绒毛膜羊膜炎与胎膜早破
绒毛膜羊膜炎（Chorioamnionitis）是早产一个常见的原因，也是PROM的一个重要并发症。发生率约为10%，和母婴高发病率和死亡率有关。其感染的来源是宫颈及阴道的微生物的上行感染，部分来自宫内感染。1999Tashima等研究表明，PROM孕妇的绒毛膜羊膜炎的发生率为32. 26%；而正常孕妇此病的发生率仅为5. 00%，其原因尚不清楚。1999年Arias等报道:有证据显示约40% ~50%的pPROM是由来自正常寄生于阴道的细菌感染所致，该细菌通过直接产生分解ECM的酶导致胎膜破裂，这些酶包括磷脂酶A，其可促进前列腺素合成和刺激蜕膜巨噬细胞合成细胞因子，从而激活了MMP活性使胶原纤维降解。在绒毛膜羊膜炎中，宫内感染激活胎盘和蜕膜细胞在母胎界面产生致炎细胞因子，包括TNF-a、IL-1B、IFN-r、IL-6、IL-8、G-CSF，从而引起炎症应答。由于阴道内细菌上行性感染侵犯羊膜导致胎膜早破中很多的感染为亚临床感染，并不表现出明显的临床症状。近年来有研究提示胎膜早破中不少病例早在破膜以前，其血浆免疫球蛋白水平已明显升高，宫颈及阴道穹窿部位的微生物可以产生蛋白水解酶，水解胎膜的细胞外物质，结果是胶原纤维减少，膜脆性增加，易发生胎膜早破。故孕期有阴道炎的孕妇，也即显性感染的患者，发生绒毛膜羊膜炎的机率要远远大于其他的胎膜早破者，绒毛膜羊膜炎越严重发生的胎膜破裂的机率越高，胎膜破裂时间也更早。
3.2 羊膜腔内感染与胎膜早破
羊膜腔内感染是早产的一个重要而且可以预防的因素，包括临床和亚临床羊膜腔感染。仅有约10%的感染表现出典型的临床症状和体征。胎膜早破与羊膜腔感染有着密切的关系，完整的胎膜对羊膜腔具有保护作用，是预防羊膜腔感染的一个重要屏障。而当胎膜破裂后，病原菌可直接经阴道、宫颈口进入羊膜腔。破膜距临产时间越长，感染的机会也就越多。羊膜腔内的分泌物和大量的上皮细胞来源的中性粒细胞激活肽-78(ENA)，是有效的化学引诱物和中性粒细胞激活物。在羊膜腔内感染和早产时中性粒细胞激活肽-78在胎膜和羊水中浓度均增高。羊膜组织匀浆ENA-78在足月产中增加4倍，而在早产中增加30倍。早产时，羊膜组织匀浆中的ENA-78浓度与白细胞浸润程度呈正相关(r2= 0?481)。在羊水中, ENA-78中位值从怀孕到早产在没有羊膜腔内感染时明显低于有羊膜腔内感染时(p6 h、程延长、阴道检查数>6次、伴发子宫内膜炎及施行剖宫产时更易发生严重的羊膜腔内感染。
3.3 解脲支原体(UU)、沙眼衣原体(CT)、细菌性阴道病(BV)与胎膜早破
解脲支原体(UU)和沙眼衣原体(CT)是宫内感染的常见病原，80%孕妇的生殖道内带有解脲脲原体，易造成成泌尿生殖系统感染，并导致女性输卵管性不孕，妊娠期造成流产、胎膜早破、早产、死胎，或在分娩时感染新生儿，引起新生儿呼吸道感染。孕妇下生殖道UU感染率高但大多数无自觉症状，宫颈UU可以上行感染，引起感染部位的炎性水肿、纤维组织增生、弹性减退、脆性增加，易发生胎膜早破，还可以通过胎膜而感染羊水。早产儿的肝酶系统发育不完善，UU可通过产道、宫内及产后母婴接触传染给新生儿，加速红细胞破坏，使肝细胞受损，引起胆红素代谢异常，体内胆红素水平升高，出现新生儿黄疸。当人体感染支原体和衣原体后，产生特异的免疫应答，但这种免疫力较弱，持续时间较为短暂。因此，UU和CT感染容易造成持续、反复以及隐性感染。在王红延的研究中。采用泌尿生殖道病原性支原体药敏定量培养板和CT检测试剂盒(免疫层析法)，对30例PPROM孕妇、30例足月胎膜早破孕妇和30例正常孕妇的宫颈分泌物中的UU和CT进行检测，孕妇生殖道CT感染容易合并UU感染，后者可产生大量磷脂酶A2，催化胎膜中的花生四烯酸转为前列腺素，前列腺素的释放使子宫收缩，宫腔内压力改变，导致胎膜早破和早产。另外的研究证实，解脲支原体(UU)和沙眼衣原体(CT)在妊娠期间感染生殖道后，可破坏邻近羊膜上的溶酶体膜，释放出磷脂酶A2，促进胎膜上的花生四烯酸转化为前列腺素并诱发宫缩，同时细胞内溶酶体酶的释放，对羊膜绒毛膜细胞产生直接的细胞毒性作用，导致胎膜被破坏；另外，CT可以在羊膜细胞上增殖以及CT的独特生物习性，使胎膜细胞不断被破坏，从而减弱了胎膜的张力，由此也证实支原体和衣原体生殖道感染是胎膜早破的重要因素之一。
细菌性阴道病(bacterial vaginosis，BV)属于最常见的女性生殖道感染（女性生殖道感染是由于受细菌、病毒、衣原体、支原体、霉菌、滴虫等多种病原体的侵袭，主要引起育龄期女性生殖道感染的一大类传染病的总称。）的类型，它在妊娠期可引起不良围产期结局，如绒毛膜羊膜炎、胎膜早破、早产及剖宫产后或阴道产后子宫内膜感染等，严重影响母儿健康。其导致胎膜早破的机制主要是通过以下途径：孕妇生殖道感染后，阴道内很多病原微生物可产生蛋白酶、胶质酶和弹性蛋白酶，这些酶均可降解胎膜的基质及胶质，导致胎膜早破；羊膜、绒毛膜、蜕膜及胎盘上的巨嗜细胞均含有过氧化物酶活性，感染时产生的很多自由基可破坏局部组织，使胶质肽链出现裂隙，导致胎膜早破；病原微生物可减少宫颈IgA及IgG的活性，使黏蛋白酶活性增加，黏液量减少，发生胎膜早破；胎膜中尚有花生四烯酸的前身,包括磷脂酰肌醇、A2和磷脂酶C,这些磷脂可经细菌降解,其终末产物为F2和E2前列腺素,可刺激子宫收缩,导致胎膜早破。病原菌在生殖道上皮细胞繁殖,使之受损、变性、脱落,由于组织的自我修复和再生能力,使得脱落、再生不断,从而间接影响胎膜细胞的生长发育周期,使胎膜细胞成熟老化的时间缩短而导致胎膜早破。
正常孕妇阴道菌群包括乳酸杆菌、表皮葡萄球菌、粪肠球菌、白色念珠菌、金黄色葡萄球菌、类白喉杆菌、沙眼衣原体、大肠杆菌等,而在PPROM孕妇阴道分泌物中,乳酸杆菌明显下降，主要为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌。因此，妊娠晚期阴道微生态环境异常与否与胎膜早破密切相关。
总之胎膜早破是产科常见并发症，可导致母儿产前、产后的感染影响胎儿成熟，增加围生儿的发病率及病死率，预防并积极治疗胎膜早破，可有效改善母儿预后。而围产期孕母感染是导致胎膜早破的重要原因，还是胎膜早破的并发症。。目前,对它们俩的关系的研究虽已取得了重大的进展,但尚未完全揭晓,还有待我们更深入的研究。
