【再次冠状动脉旁路移植术20例临床分析】 经皮冠状动脉介入治疗
时间：2019-04-07 03:11:28 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
[摘要] 目的： 总结再次冠脉旁路移植术（Re-GABG）的临床经验和手术效果。方法：2001年1至2011年12月共完成手术20例，男11例，女9例年龄55-72岁，平均（65.8±8.2）岁，两次手术时间间隔14-109均（57.3±34.5）个月，平均为体外循环下手术。结果：全组患者术后均痊愈出院，心绞痛症状消失。21例患者随访9-93个月，平均（42.3±31.5）个月。无远期死亡，无再次手术。一例术后两个月心绞痛复发，药物可控制。结论： 再次CABG难度、风险均增大，合理应用各项技术和方法，仍可获得相当满意的手术效果。
关键词： 冠状动脉旁路移植术； 再次手术； 完全血管化.
中图分类号：R654.2 文献标识码:A 文章编号：1004-7484(2012)08-0002-03
冠状动脉旁路移植术是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病最有效的手段之一，目前公认移植静脉桥材料经历10年左右会出现再狭窄或堵塞，动脉桥的寿命虽较长，但亦存在再病变，故对这些病人需再次甚至第三次作CABG。再次手术的难度及风险均明显增加，桥材料的来源亦受限制。现将我院21例RE-CABG的病例做总结分析，就手术方法、桥材料的选择、利用以及围术期合并症的防治等问题深人探讨。
1 资料和方法
方法2001年1至2011年12月共完成手术20例，男11例，女9例年龄55-72岁，平均（65.8±8.2）岁，两次手术时间间隔14-109个月，平均（57.3±34.5）个月，体外循环患者均是首次CABG术后再次出现心绞痛发作，内科常规药物治疗无法控制，心电图显示有明确的心肌缺血表现，再次手术的原因:原来的血管桥严重狭窄或堵塞有15例(75%);新的冠脉粥样病变3例(15%);两者兼有者2例(10%)。
再次手术均经胸骨正中切口，用震荡锯锯开胸骨后，解剖分离胸骨后粘连，特别要注意勿伤及横跨于心脏表面的静脉血管桥和胸廓内动脉。上述血管必须辨认清楚，并作适当解剖，避免、减少不必要的挤捏。分离心包粘连直至整个心脏游离。通常由升主动脉插供血管，阻断后行主动脉根部顺行灌注，3例结合冠状静脉窦逆行灌注。所有病变桥或保留或去除，同时加做新桥。在选择搭桥材料时，原则上60岁以下者尽量考虑用动脉材料，包括胸廓内动脉，胃网膜右动脉，挠动脉等。
2 结果
本组手术平均体外转流时间为159士51min，主动脉阻断89士39min。本组患者无围术期死亡，2例因术后引流液多而再次开胸止血；本组上述病例中有5例术前即应用主动脉内气囊反搏装置(IABP)，3例术中或术后应用IABP，另外有8例术后发生低心排综合征，其中3例用药物不能纠正，而应用IABP辅助。有5例术前因心功能差而应用IABP，3例手术结束前放置IABP以辅助循环。无围术期心绞痛和心肌梗死，均痊愈出院。21例患者随访9-93个月，平均（42.3±31.5）个月。无远期死亡，无再次手术。一例术后两个月心绞痛复发，药物可控制。
3 讨论
再次冠脉搭桥术技术要求较高，手术死亡率和围术期心梗的发生率通常也较高，因此术前手术指征必须严格掌握，充分考虑利弊后，才作决断，另外如CABG 适应证选择不当、首次 CABG 时再血管化不完全、外科吻合术不精细、术后抗血小板治疗以及针对冠心病高危因素( 高血脂、高血糖、高血压) 治疗不规范等原因，都使得某些 CABG 术后的患者很短的时间内再次出现心肌缺血的表现，需要 Re-CABG［1 ～4］。最近报道［5］其病死率及围术期心脏事件的发生率均明显高于第 1 次手术。因此，CABG 后需要再次进行心肌血运重建时，应综合考虑多种因素，权衡不同的治疗方案所带来的好处与需要冒的风险，再决定治疗方案。凡年龄在60岁以下者，尽可能考虑用动脉材料，包括右、左胸廓内动脉、挠动脉和胃网膜右动脉，总的来说，随着 PTCA 操作技术的不断提高，器械的不断改进，以及一系列新技术的产生，适应证还会不断扩大。对于某些患者，采用小切口不停跳搭桥结合介入支架技术，使患者能够在同等受益的情况下，尽量降低各种风险。最后应该指出，对于某些高危患者，不管采用何种手段，部分再血管化也是一种思路和选择。二次手术如果采用正中原切口开胸，在搭桥前必须将心脏十分细心地解剖分离，解剖费时，并且很有可能损伤心室壁、尚畅通的静脉桥、冠状动脉和胸廓内动脉血管桥。因此开胸前应准备好股动静脉插管，贴好体外除颤电极片。目前临床上较为公认的 Re-CABG 标准是: ①多支大隐静脉血管桥狭窄; ②多支冠状动脉狭窄，特别是并发前降支近端狭窄; ③前降支静脉桥狭窄 ＞50%; ④对于急性心肌梗死后出现低心排血量、心肌破裂、心脏压塞、室间隔穿孔、乳头肌断裂引起二尖瓣严重关闭不全及内科血管成形术失败的患者均应急诊手术。国外文献［6］报道，某些病变局限的病例可采用非正中切口，尤其是前降支和( 或) 回旋支病变的病例，采用左侧经胸切口可以获得良好的显露，近端吻合选择降主动脉或左锁骨下动脉。此切口还可以同时结合非体外循环下行 Re-CABG，尤其是对于有体外循环高危因素的患者有重要的意义。因此，应该综合考虑，有选择的使用不停跳技术。无论是顺行还是逆行灌注时，对第 1 次手术选用乳内动脉且通畅者，应先游离出乳内动脉并临时阻断。再次手术时主动脉的病变会较前次更重，因此很多外科医生在主动脉阻断下行移植物近端的吻合，可避免游离和放侧壁钳等操作引起的并发症。另外，由于近端吻合空间的紧张，近端吻合口的部位可选择在原近端吻合口处或前次旁路血管上，尽可能不在升主动脉壁上打孔。Re-CABG其较好的近期手术效果，可能与近几年来手术技术和心肌保护的不断改善、完全冠脉重建、较多地应用动脉材料以及经验的积累有关。近些年的文献报道［7］( 多中心) Re-CABG 围手术期病死率及心脏事件的发生率有明显下降。且风险因子调整后的中远期生存率与首次搭桥无明显差别。令人关心的是应用胸廓内动脉，特别是双侧胸廓内动脉作为血管桥材料后会增加纵隔感染的机会。胸骨感染率可高达8%。本文胸骨感染1例，发生率为5%，为取双侧胸廓内动脉，而未用此动脉者，无纵隔感染发生。从上述结果及其它学者的报道看来，胸廓内动脉剥离后，特别是双侧者的确影响胸骨愈合，应充分考虑此因素，采取适当预防措施。再次搭桥病人，平均年龄偏大，心功能亦往往明显减退，故IABP的应用极为重要，文有5例术前，3例术中，多数病人(9o%)均顺利脱机。
