医院现金流量管理的措施完善及问题研究:企业现金流量问题研究
时间：2019-01-23 03:19:44 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
摘要：分析加强医院现金流量管理对提高医院管理水平和竞争能力有着极其重要的作用，医院药品收支两条线管理方法试行后，虽然在操作层面上还存在不少问题，但反映了一种趋势：医疗自我补偿的空间将会下降。总的来讲，医药分开核算，分别管理，将分流了医院部分现金流入量，从医院可持续发展的角度分析，加强内部管理，首先要抓好现金流量的管理。本文就目前医院现金流量管理存在的问题展开讨论。
关键词：医院；现金；流量管理
中图分类号：R-1文献标识码：B文章编号：1009-9166（2010）032(C)-0129-03
医院是以病人和一定社会人群为主要服务对象，以医学技术为基本服务手段，兼具公益性和经营性的社会卫生组织。随着我国加入WTO和医疗卫生体制改革的深化，医院原有的现金流量格局被打破，来自卫生主管部门和财政部门的拨款逐渐减少。现金是医院流动性最强的资产，从现金流量的角度考察医院的盈余质量、坏账风险和投资理财状况，能够客观评价医院的营运能力，为医院的管理决策提供财务支持，从而提高医院的管理水平和竞争能力。随着市场经济的发展，现金流量的理论已经成为我国会计学界深入研究的重要课题。但是我国对医疗机构现金流量问题的研究尚未引起人们足够的重视。比如长期以来医院一直是作为实行基本财政拨款的事业单位，只重视医院的收支平衡核算，所提供的现金流量报告信息非常简单。比如信息含量不多，不要求医院反映和提供有关偿债能力、盈利及发展状况的信息。随着医疗市场的进一步开放和全球经济的一体化，医院会计和现金流量管理面临着新的挑战。
一、医院现金流量管理存在的问题
（一）药品收支两条线政策对现金流量的影响
根据国家卫生部和财政部联合印发的《医院药品收支两条线管理暂行办法》，医院药品收支结余上缴卫生部门，统一缴存财政社会基金专户，经考核后统筹安排，合理返还。这一政策造成医院大量现金流被冻结。其主要表现为：
1、由于医疗收费价格绝大部分执行国家统一定价，没有施行成本价格，在财政补助水平不断下降，药品结余上缴的情况下，医疗亏损无法弥补，医院的生存与发展空间越来越小。
2、药品利润全部上缴，返还要看亏损率，造成资金运动长期“体外循环”，严重影响了医院流动资金正常周转。按《办法》要求，医院药品收支结余资金每季上缴1次，由于各级各类医院药品周转金大部分是建院初核定的，以后基本没有增拨，而且医院可支配资金的相当部分被药品和库存材料占用，致使医院可支配的资金短缺。此外，医院药品收支结余资金从医院上缴卫生行政部门，卫生行政部门统一缴存财政社会保险基金专户，再由财政部门把资金拨回卫生行政主管部门，直到返还医院，1个周期大约25天，1年4季将近1/3时间现金在体外循环，增加了医院的资金成本。正因如此，事实上政府药品收支两条线政策并没有在全国得到认真的贯彻执行。该政策出台后，全国实施情况大致可分为3种类型：一是绝大部分地区没有开展；二是极少数地区推行半年或1年后就销声匿迹；三是个别地区只收缴几家医院的药品收支结余资金，又悄悄如数返还，就连制定政策的国家卫生部也只执行了1年。
（二）门诊药房转变为药品零售企业对现金流量的影响
首先，医院门诊药房转变为药品零售企业，必然会减少医院的现金流量。医院门诊药房实现的药品收入是以现金方式流入医院的，基本上不存在应收账款问题。在医院现有的社会环境和资金来源状态下，这部分现金流入对医院的正常运转起到至关重要作用。如果将医院的门诊药房转变为药品零售企业，在缴纳增值税和企业所得税的情况下，医院的流动比率每年平均降低0.14个百分点，因此，不但会减少医院的现金流量，而且还可能由于应收住院病人医药费和无主病人医疗欠费的不断增加，很大程度上影响医院的正常运转。
第二，在现时财政补助和投资政策不落实的情况下，将门诊药房转变为药品零售企业，会影响医院的生存、积累和发展。《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》指出：“政府举办的各类卫生机构的基本建设及大型设备的购置、维修，由政府按区域卫生规划的要求予以安排”。很多地方卫生系统会根据实际情况，制定出相应措施，如对于由于政策原因造成的基本医疗服务亏损、突发事件造成的群体性伤害医疗费用及无主病人人道主义救助发生的医疗欠费由同级财政予以安排。然而，在实际工作中，有关各方对医院的投资政策自出台以来基本上没有得到落实。从政策来看，医院发展所需的基本建设资金实行单位向银行贷款、财政贴息与自筹资金相结合的办法，而实际上，医院购置的医疗设备几乎全部是自筹资金。在目前相关投资政策不能如实兑现，政府严格控制收费标准、发展建设靠自身积累的情况下，如果片面强调切断门诊药房与医院的经济联系，将医院门诊药房转变为药品零售企业，那么，医院门诊药房实现的药品进销差额将成为医院的净损失，对现行医院的生存和发展将带来前所未有的挑战。
（三）应收医疗款规模的扩大与欠费管理脱节问题
一直以来，医疗欠费是医院与生俱来的病结，巨额的欠费，足以使一家无负债医院因资金周转不灵而被迫终止营业。随着我国医疗保障制度改革的深化和社会经济成分的多元化，医疗欠费将呈逐年上升的趋势，医疗欠费的逐年增加和清偿困难己成为医院现金流量管理的难题。
1、坏账是医院无法避免的损失
造成这一问题的外部因素分析如下：正常情况下，虽然病人入院前必须根据病况先交纳一定数额的按金，但是病人欠账、逃账现象难以避免。通常，病人欠账、逃账现象主要包括以下几种类型：
（1）意外伤害型病人欠费。由于交通事故、意外伤害等情况的发生，由120，110交通警察和社会群众送来的病人，医院经全力抢救无效死亡，或治愈出院，但因患者与肇事者之间的经济赔偿问题，一时无法处理妥当，或经处理后肇事者又无力支付医药费，或肇事者为了少花钱与患者私了，出院不办理医药费用结算而形成的欠费。尤其是根据新交通法，交通事故伤者可不交纳按金先行入院，医院必须本着求死扶伤的原则先接纳病人，并采取相应救治措施。这些伤者可能没有证件，因而无法登记其身份，当伤者渡过危险期后不交费而逃账时，医院无法追讨这部分欠费。
（2）病愈逃脱型病人欠费。有些人入院时报假姓名、假地址，经医院治疗后病情好转，未经医院允许私自逃跑。
（3）无力偿还型病人欠费。没有稳定收入的城镇居民以及比较贫穷的农村居民，他们除了解决日常生活费用以外，确实无经济能力支付其他开支，一旦生病非住院治疗不可时，医院本着救死扶伤的精神进行抢救治疗后，发生的医疗费用无法收回而形成的欠费。
（4）拒付型病人欠费。患者家属明知病人患有不治之症，强烈要求住院治疗，医院虽经全力治疗仍不幸死亡，家属以种种借口把责任推向医院，拒不交纳医药费，甚至要求医院进行赔偿。
造成这一问题的内部因素有以下几点：
（1）滥检查、滥用药所造成的欠费。一些医院实行科室独立或相对独立经济核算，科室的业务收入与科室经济效益挂钩，有些医生为增加科室收入，滥检查、滥用药、滥收费，随意开各种检查和大处方，不按标准收费，从而造成病人无力承担。
（2）服务不到位，病人不满意所造成的欠费。病人住院治疗期间，医护人员服务不到位，病人的合理要求得不到满足，其间对病人用药、作检查均不向病人解释说明，致使病人拒付款。
（3）记账员责任心不强所造成的欠费。由于记账员工作失误，少记、漏记、错记账，待发现时病人已出院造成无法收回欠款。
2、医疗保障体制下的欠费对现金流量的影响
（1）医疗保险费结付时间滞后
应收医保款主要包括三部分：离休干部医疗费、公务员补助、普通和特殊病种的统筹基金支付部分。其中离休干部医疗费和公务员补助全额返还医院，但由于医保部门的滞后支付，故造成当期医疗收入与相应的现金流入量不等，如果该部分金额过大，而且返还期过长，会造成医院一大笔资金的冻结，浪费资金的时间价值。医院正常运转，需要大量的流动资金，如购买药品、库存材料，支付水电、通信、环卫等各项支出，当医院面临资金短缺，医保款又滞后支付时，便会陷入经营困难的境地。
（2）应收医保款无法悉数回收
目前，城镇职工基本医疗保险费用结算办法是“总量控制、定额付费、节余留用、超支自理、定期考核、适当补偿”。定额结算方式按普通定额标准（普通病种人次平均费用）和特殊定额标准（特殊病种人次平均费用）进行结算。普通、特殊定额标准按照上年度本市区同级同类医院实际发生的住院人次平均费用为依据，结合医院等级、物价指数变动、医疗收费标准调整等有关因素而定。医保机构在定额标准总额中预留2%―5%作为质量保证金，待年终考核后返还。“节余留用、超支自理”指每月人均应支付额，即纳入保险范围的住院医疗费减去个人自付部分和超统筹基金最高支付限额的医疗费用，低于标准一定比率，按应支付的实际发生额支付；达到该比率及以上时按定额标准支付。当医院每月人均应支付额超过该比率时，便要自行承担返还差额的损失。由于医保中心对慢性病用药范围实行严格控制，使其拒付的医疗费用呈逐年上升趋势。
二、完善医院现金流量管理的措施
医院所从事的全部资金运营活动都是由医疗经营活动、投资活动和筹资活动所组成的，必然会经历初创、发展、成熟三个阶段。笔者认为，要完善医院现金流量管理可采用以下措施：
（一）初创期的现金流量管理
在初创期间，医院需要对房屋和医疗设施进行建设投资和相应地完善、扩展组织结构，这些都需要大量的资金支持，因此筹资活动和投资活动是主要的。投资活动的现金流出会大于现金流入，表现为现金净流量为负数。同时在此阶段筹资，可能会得到风险投资基金的支持，因此筹资活动的现金净流量为正数，但筹资方式还是很受限制，筹资压力依然十分巨大。本阶段的现金流量管理工作应以筹集资金为主，同时作好项目可行性分析和决策。
（二）发展期的现金流量管理
经营活动的现金净流量表现为正数，投资活动现金净流量则表现为正负相间。因为该时期医院虽仍会发生大量的研究开发支出，使得医院有能力并有机会开始进行债权性或股权性投资，并在此阶段开始取得投资收益，因此有可能使投资活动的现金净流量表现为正数。同时为了生存，该时期的医院还必须在一定时期内保持筹资资金的高速增长，但前一个时期举借的债务性资金也在该时期到了偿还的时期，而且随着医院的发展壮大，分配股利的现金需求在该时期有了显著的增长，在这个阶段，很多医院为了处于竞争中相对领先地位，医院将把经营活动的现金净流量最大化作为其管理的重心，以充分获得独占市场的好处并尽量实现其技术领先所应获得的超额利润。尽管这时医院快速发展仍需要筹集大量资金但由于医院发展前景看好，可以比较容易筹集到资金，因此医院现金流量管理的重心是要服务好，实现经营活动现金净流量最大化。
（三）成熟期的现金流量管理
现金流量是时间安排与空间规划、财务收益与财务风险整合，对现金流量的管理是一个全面的动态、系统的过程，实施现金流量控制，要借助现金流转的原理，以市场为导向，采用现代科学的管理方法与管理手段，对医院服务的各个领域进行有效的价值管理与过程控制，充分挖掘医院的资金潜力，最大限度地提高资金仲用效率。当医院进入正常的经营时期，经营活动产生的现金流入量将成为医院资金运动的主流。经营活动的现金净流量将在此阶段达到历史上最高的水平，以前期间的投资在该期间也可能到期收回，因此投资活动的现金净流量再次为正数。在这个阶段不再需要大量的筹集资金，面临的问题是安排偿还资金，或支付利润，因此筹资活动的现金净流量将首次表现为负数。医院在该分阶段己经取得了生存和发展所必需的市场占有率，医院应以自身整体的加速发展作为战略总目标。这时医院现金流量管理的工作主要问题是实现资金有效的内部控制和运筹管理，并服务于医院的快速发展，相应地把主要精力放在谋求自由现金流量最大化上。
结语：现金流量是时间安排与空间规划、财务收益与财务风险整合，对现金流量的管理是一个全面的动态、系统的过程，实施现金流量控制，要借助现金流转的原理，以市场为导向，采用现代科学的管理方法与管理手段，对医院服务的各个领域进行有效的价值管理与过程控制，充分挖掘医院的资金潜力，最大限度地提高资金仲用效率。
作者单位：山东兖矿集团有限公司总医院东院区财务科
作者简介：傅蕾莉，女，本科，会计师，就职于山东兖矿集团有限公司总医院东院区财务科。
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