基于案例的情景模拟教学在临床技能教学中的应用
时间：2023-06-30 10:30:02 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
罗宁，高波，郭峰，李群，郭艳
基于案例的情景模拟教学在临床技能教学中的应用
罗宁，高波，郭峰，李群，郭艳
昆明医科大学临床技能中心，云南昆明 650500
目的探讨基于案例的情景模拟教学在医学生临床技能教学中的应用价值。方法选取2022年3～5月在昆明医科大学临床技能中心学习的三年级临床专业本科生600名，根据随机数字表法将其分为实验组和对照组，每组各300名。实验组采用基于案例的情景模拟教学法教学，对照组采用传统教学法教学。教学结束后比较两组学生的临床技能考核成绩，同时对实验组进行问卷调查，了解其对该教学方法的认可度。结果 实验组学生期末考试临床技能考核成绩显著高于对照组[（90.00±7.55）分（87.33±10.43）分，=2.07，=0.04]。实验组学生对基于案例的情景模拟教学模式的认可度较高，达88.0%。实验组绝大多数学生认为基于案例的情景模拟教学有利于提高学习兴趣，相比单纯教授、练习印象更深刻。结论基于案例的情景模拟教学法可提高临床技能教学的效果。
案例；
情景模拟；
临床技能；
教学
临床技能是医学生必须掌握的基本功，医学生能否熟练掌握临床技能是衡量临床教学质量的重要指标[1]。传统的临床技能教学更注重基本操作的讲授和演示，教学形式比较单调、僵化、枯燥乏味[2]。老师讲学生听和模仿的教育模式，导致学生只能通过老师对操作的讲解、观看操作视频或观察老师的操作来学习临床技能，在练习或考核过程中按照操作流程机械操作，学生临床思维缺少应有的锻炼[2]。现代医疗活动中，患者越来越关注医生对他们的“操作”，临床医学越来越关注患者的安全，而不是单纯的教学[3]。因此，如何提高医学生的临床思维和临床技能操作的安全性是临床技能教学方法改革和创新的方向。
情景模拟教学法是指在教学过程中，通过模拟医院诊疗环境，有目的地将医学生引入一个特定的操作场景中，调动其已有的理论知识和临床技能解决问题的一种教学方法[4-5]。情景模拟强调对医院诊疗环境的模拟，使学生能身临其境地感受到医院的环境，形象地掌握枯燥的实验内容，更有代入感和实用性。案例教学法即围绕一个真实的案例设计问题，模拟临床工作流程及思维方式，从一种常见疾病的多个方面引导学生思考，让学生有充分的动脑机会[6-8]。本研究将案例教学和情景模拟教学联合用于临床技能各项操作的教学中，取得良好的成效，现报道如下。
1.1 一般资料
选取2022年3～5月在昆明医科大学临床技能中心进行临床技能学习的三年级临床专业本科生600名，根据随机数字表法将学生分为实验组和对照组，每组各300名。两组学生的性别、年龄、综合成绩等一般资料比较，差异均无统计学意义（>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 教学方法 对照组学生采用传统教学模式，即老师在课堂上讲解并演示各项临床操作技能，然后学生分组练习，期间老师指导规范操作手法和纠正错误。实验组学生采用基于案例的情景模拟教学模式。具体实施分3个阶段：①模拟前准备阶段。a.情景准备：围绕模拟案例的情景进行实验室布置，包括环境、操作涉及的物品、模拟人的设置。b.老师准备：老师集体备课，根据案例要求分配老师角色，商讨教学流程。c.学生准备：自学该技能操作相关的医学理论知识、指南、标准操作视频、操作流程等相关资料，老师培训学生标准化患者和（或）患者家属。②模拟演练阶段。a.带教老师介绍模拟案例的背景知识，并介绍操作中需要使用或可能使用的临床模拟教学设备和操作器材、物品。b.对学生进行分组，每组4人：1人承担主管医生的任务，1人承担助手的任务，1人承担患者角色，1人承担患者家属角色。c.由分配好角色的学生通过教学模型处理设立好的临床案例，让医学生进入临床实战的情境中，独立处理临床问题；
其他组学生进行观察并打分。③教学总结阶段。a.情景模拟教学结束后，先由学生对自己承担的任务进行总结，分析模拟案例处理过程中的不足之处及在模拟操作过程中的心得体会，随后学生互相点评，提出存在问题及改进措施。b.带教老师全程观察每组学生的模拟实践过程，对每组学生的操作进行点评并给出意见。内容主要包括操作前准备是否充分、操作是否规范、团队合作能力、医患沟通技巧等。对技能操作中存在的共性问题给出指导意见；
根据临床中可能出现的情况将临床技能操作内容进行延伸巩固提高，举一反三。
1.2.2 教学课程评价方法 期末技能操作考核评分标准参照《全国高等医学院校大学生临床技能竞赛评分标准》，满分100分。两组学生的考核时间、形式和内容完全相同，比较两组学生的期末临床技能考核成绩。实验组学生匿名填写一份主观学习感受的调查问卷，对单独的案例教学、情景模拟教学及两者联合教学模式的认可度和教学效果进行评价。
1.3 统计学方法
2.1 两组学生的临床技能成绩比较
实验组学生的期末临床技能考核成绩显著高于对照组[（90.00±7.55）分（87.33±10.43）分，=2.07，=0.04]。
2.2 实验组学生对案例教学和情景模拟教学的认可度
实验组学生对单独的案例教学、情景模拟教学及基于案例的情景模拟教学模式的认可度均较高，特别是情景模拟教学，认可度达到89.0%，见表1。
表1 实验组学生对基于案例的情景模拟教学的认可度[n（%）]
2.3 实验组学生对基于案例的情景模拟教学效果的评价
绝大多数学生认为基于案例的情景模拟教学有助于提高学习兴趣，相比单纯教授、练习印象更深刻。仅约1/4的学生认为该教学方法有利于提高自主学习能力，课前没有占用太多时间，见表2。
临床技能课程是临床实践教学的核心内容。在临床技能课的实际教学中，教学内容繁杂，课时有限，时间紧任务重，而学生基础知识薄弱，缺乏主动性，师生互动学习较少[9]。针对这些问题，采用基于案例的情景模拟教学法对学生的技能操作进行有效反馈。结果显示实验组学生的期末临床技能考核成绩显著高于对照组。新的教学模式取得较好的效果，医学生的临床技能操作水平得以提高；
且80%以上的学生对临床案例联合情景模拟的技能培训持认同和欢迎态度。传统的临床技能教学方式以老师为中心，采用老师讲解并示范的方法，教学效果稳定，然而也有其局限性，学生们被动接受知识，简单机械地模拟操作练习。而围绕临床技能课质量标准中教学目标和教学内容，以提高学生岗位胜任力的角度为出发点编写的模拟案例不仅可让医学生进行同一操作不同临床场景的临床训练，还可根据案例出现的动态变化，提高学生的技能操作水平，锻炼临床思维，改变过去“老师做，学生模仿”的教学模式，实现“知道怎么做”到“自己可以做”的转变。情景模拟教学突出操作性、讲究趣味性、注重实效性，学生在学习中可体会“行医”之乐，不但提高共情能力，也提高解决临床问题的能力，为今后的临床实践打下坚实基础[10-11]。
表2 实验组学生对基于案例的情景模拟教学效果的评价[n（%）]
本研究结果显示，对“有助于提高学习兴趣”的评价最高，案例和情景模拟的加入使原本枯燥的技能操作增加趣味性，如在体格检查操作的教学中设计脑梗死的案例，让学生扮演脑梗死患者，表现出口角歪斜、偏瘫等症状，学生们看到这些症状，再结合临床体征：一侧肌力降低，一侧肢体感觉减退，一侧病理征阳性等，可加深学生印象，增加学生对体格检查帮助诊断疾病的乐趣。学生无法模拟的阳性体征，如杂音、哮鸣音、脾大等，可借助心肺听诊、腹部触诊模拟人协同进行操作。其次相比单纯讲授、练习的传统临床技能教学模式，基于案例的情景模拟教学法有利于加深学生印象，加深记忆，同时加强学生临床思维能力，而不仅仅掌握操作技能。再者有利于培养临床思维能力。在目前的技能操作教学中，学生很少需要通过临床思维做出正确判断，如只需要机械地按照操作流程做，或背诵操作的适应证或禁忌证，在操作过程中缺少临床思维过程，不利于医学生的成长。基于案例的情景模拟教学在具体的操作中设置具有临床思维的案例，如在穿刺情景模拟过程中，设置胸穿过程中患者突然发生胸膜反应出现咳嗽，腰穿后患者诉头痛，可因体位而改变。学生操作后，老师再来讲解并发症的处理方法，更贴近于实战，提高学生应对紧急情况的能力，让学生明白为什么要做，什么时候做，要怎么做，从而培养临床思维能力。得分排在后三位的条目分别是“提高自主学习的能力”“课前预习并没有占用我更多的时间”“有利于医患沟通能力的培养”。这提示在医学教育大背景下，部分学生进行临床技能训练时，更习惯于“老师演示-学生练习-老师纠错”的训练模式，改用基于案例的情景模拟教学模式时，部分学生难以在短时间内做出调整，产生畏难情绪，还有部分学生认为这种教学方法需课前预习，占用业余时间，增加学习负担。此外，部分学生认为是在模型上进行操作，只是毫无感情对着冷冰冰的模型自我介绍，机械式地和患者家属交代知情同意书注意事项，虚假而无效，不能提高沟通能力。这也提示我们在情景演练时，需要学生有真情实意的交流，真实地和患者、家属进行沟通，真正做到重视人、尊重人、关心人、爱护人。除了教具模拟，态度也要模拟，让学生感觉面对的就是临床患者，以杜绝没有情感交流的机械性操作，重视在操作时的医患互动情景及有创操作的感受体验，注重轻柔、精准的技术培训以使损伤降到最低[12-13]。此外还可设置一些沟通上的障碍，如男性患者拒绝女护士为其导尿、患者家属对医生的解释进行刁难。
在教学过程中发现，情景模拟只是一种“表演”，与真实的临床环境存在差异，因此，必须创造一切机会，让学生早期接触临床，认识到在临床上即使同一操作也会千差万别，认识到临床医疗的复杂多样。案例教学与情景模拟的融合，也对授课教师提出更高的要求，不仅要设计难度适宜的案例，还要在教学过程中把握全局，适时给予学生指导。此外，临床技能操作的训练不是一蹴而就的，需要各教学部门联动，建立长效的培训机制，持续加强对医学生技能操作能力的培养[15]。如第一阶段为老师示范教学与学生技能操作练习阶段。老师根据课程质量标准和教学进度将技能操作项目优化组合后再进行授课，然后利用标准化患者和模拟人等教学工具，让学生进行操作练习。课后开放实验室让学生自主练习，重点是培训学生“会做”。第二阶段在学生能熟练进行单项操作后，老师采用一些简单的临床案例进行案例教学，初步培养学生的临床思维能力，重点是培训学生“为什么做”“什么时候做”。第三阶段进行临床诊疗过程模拟，将多项临床技能操作糅合在一个模拟案例中，综合训练学生的临床思维能力，重点培训学生“如何全面去做”。临床技能是终身持续性训练，需反复练习巩固，通过这种有针对性的、循序渐进的培训方法不断提高学生处理临床问题的能力和水平[16-17]。
医学是一门实践性和实用性极强的学科，临床技能培训是医学教育和人才培养中的重要环节[9]。教师在进行教学时，在教学方式上应着重培养临床技能操作能力、临床思维能力和医患沟通能力[18-19]。基于案例的情景模拟教学法为临床技能课程的教学方法与教学模式的改革提供了新思路，可有效培养这三种能力。
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R192.9
A
10.3969/j.issn.1673-9701.2023.07.020
云南省教育厅科学研究基金项目（2022J0165）
罗宁，电子信箱：1071152885@qq.com
（2022–07–01）
（2023–01–26）
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