2022版美国麻醉医师协会指南：困难气道管理实践解读
时间：2023-06-27 19:30:03 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
赵以林 罗爱林
为了更好地帮助临床医生应对困难气道，麻醉学权威杂志《Anesthesiology》发表2022年美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)更新版困难气道管理指南，对困难气道如何做出决策给出指导建议。指南建议的困难气道管理流程见图1、图2。与8年前旧的指南相比，新的指南更符合临床实践的实际情况。新的指南从困难气道的评估、准备、管理、拔管、随访等5个方面对困难气道管理进行了阐述。困难气道作为麻醉管理中常见的问题，如果不能及时有效处理，将对病人造成不可逆的损伤，甚至死亡。2022版美国麻醉医师协会困难气道管理实践指南是通过对最新文献、专家及临床从业者的意见、公开论坛评论和临床可行性数据的综合分析后制订出的指导建议，可帮助临床医师在困难气道管理过程中做出决策。
2022年新指南对困难气道进行了重新定义：困难气道是指受过正规训练的麻醉医师所经历的预期或非预期的面罩通气、喉镜检查、声门上气道通气、气管插管、拔管或建立有创气道等一项或多项的困难或失败[1]。与旧指南不同，新指南不仅强调面罩通气困难和插管困难，而且特别强调喉镜检查、声门上气道通气、拔管或有创气道建立等一项或多项的困难或失败[2]。针对这几个方面进行了定义：面罩通气困难是指面罩密封不充分、气体泄漏过多或气体进出阻力过大等一项或多项原因导致无法提供足够通气；
喉镜检查困难是指多次尝试喉镜检查后仍然无法看到声门的任何部分；
声门上气道通气困难是指声门上气道装置放置困难、需要多次尝试放置声门上气道装置、声门上气道装置密封不充分、气体泄漏过多及气道阻力过大等一项或多项问题；
气管插管困难或失败是指多次尝试气管插管后失败；
气管拔管困难或失败是指拔除气管导管后气道梗阻或对疑似或已知困难气道病人拔除声门上气道工具后气道梗阻；
建立有创气道困难或失败是指解剖异常导致建立有创气道困难或失败[1]。我们将从困难气道的评估、准备、管理、拔管、随访等5个方面对2022版指南进行详细解读。
术前对气道充分评估是及时发现困难气道，降低非预期困难气道发生的重要手段，是做好充分准备的前提。新指南强烈建议，术前通过病史、体格检查、辅助检查等对病人进行困难气道及误吸风险的评估。
1.困难气道和误吸风险的评估:通过病人既往的医疗记录、检查结果、家庭访谈及问卷调查等信息进行困难气道和误吸风险的评估。对既往发生过明确困难气道的病人应格外重视。
2.困难气道病人麻醉前需完善相关气道评估：解剖特征的评估：张口度、头颈活动度、上门齿、胡须、上唇咬合试验、Mallampati分级与改良的Mallampati分级、甲颏间距、胸颏间距、切牙间距、颈围、颈围甲颏间距比、身高甲颏间距比、舌颏间距、身高舌颏间距比等。通过以上指标综合评估病人困难气道程度。新指南推荐使用超声对困难气道病人进行术前评估。超声可测量舌骨至皮肤的最小距离、皮肤至会厌的距离、舌体大小等。有研究发现，超声在预测病人困难气道方面有很高的敏感性和特异性[3]。选择内镜检查咽喉部、声门等，有助于困难气道的评估。
困难气道发生时，特别是紧急困难气道发生时，必须尽快处理。因此，充分的准备及熟练掌握各种气道工具运用，是处理困难气道的关键策略。对于困难气道的准备，新指南推荐：提前准备好应对困难气道的相关设备，包括无创和有创气道管理工具等；
提前告知病人或家属困难气道的操作过程及危险性；
麻醉开始前要充分预给氧，增加氧储备，为处理困难气道赢得宝贵的时间；
适度镇静，增加病人舒适感；
充分的表面麻醉，增加病人耐受度，是清醒气管插管成功的基础；
确保至少1名有经验的麻醉助手可随时提供帮助；
对病人进行严密监护。
2022版指南特别强调了困难气道管理专家、病人体位的摆放、体外膜肺氧合器(ECMO)在困难气道准备阶段的重要性[4-5]。麻醉医师应在术前确保手术间内已备好应对各种困难气道的相关设备。困难气道相关设备包括无创和有创气道管理工具：无创气道管理工具主要包括普通喉镜、可视喉镜、可弯曲支气管镜、声门上气道/管芯类插管工具、硬质支气管镜等；
有创气道管理工具主要包括逆行插管导丝、气管切开包、ECMO等。
图1 成人病人困难气道管理流程
在处理预期困难气道时，应根据病人病情、合作意愿、手术需求以及麻醉医师的经验等制定个性化的应对困难气道的策略。针对不同的情况如能够通气但插管困难，既不能通气又不能插管，有创气道建立困难等做好困难插管的相应准备及备好插管失败的预案。处理困难气道之前，应预先明确插管工具的尝试顺序，优先选择最擅长的气道管理工具。如单独使用某种插管工具失败，应联合多种插管工具如可视喉镜联合可弯曲支气管镜等，可以显著提高困难气道插管的成功率[6]。另外，麻醉医师应备好有创气道管理设备，并预先确定首选建立有创气道的方案，如环甲膜切开术、针式环甲膜切开术、气管造口术、经皮气管切开术、经导丝逆行引导气管插管术等。对于有条件的医疗机构，新指南推荐将ECMO作为处理困难气道的“最后的希望”。对于气道畸形、插管后气管狭窄、异物或肿物压迫等所致的困难气道，ECMO可能是最有效的治疗措施[4]。但是ECMO建立需要一定时间且需要技术培训过的医师，因此需要人员和设备提前备好。
新指南强调处理困难气道时一定要减少反复尝试的次数，尽量避免气道损伤的风险。气管插管或放置声门上气道装置应由经验丰富的麻醉医师来操作，如有困难应积极寻求帮忙并尽可能为病人实施通气，改善氧合，当插管用具及人员准备就绪时再次尝试。总之，一定要限制操作次数，减少气道出血等损伤风险。
与8年前旧的指南相比，新的指南更符合临床实践的实际情况，将困难气道管理策略分为预期的困难气道管理和紧急的困难气道管理两个方面，同时梳理了管理流程并提出了推荐意见(图1、图2)。
1.预期的困难气道:临床研究证实，预期的困难气道病人在清醒状态下气管插管成功率可达到80%～100%[7]。因此，对于预期的困难气道，普遍认为应选择清醒气管插管。新指南推荐，当存在以下一种或多种情况时，麻醉医师应优先考虑选择清醒气管插管：潜在发生面罩及声门上气道通气困难的病人；
口腔大量分泌物或出血等误吸风险高的病人；
无法耐受短暂的呼吸暂停的病人；
颈部解剖异常致紧急建立有创气道难度大的病人等。
图2 儿童病人困难气道管理流程
对于气管插管工具选择，新指南强烈推荐：可视喉镜优先用于困难气道病人的气管插管。可视喉镜可显著提高插管成功率，是目前使用最为广泛且普及程度最高的困难气道插管工具[8]，但对咽喉部明显解剖结构异常及口腔大量出血的困难气道病人，可视喉镜的优势不大。若选择直接喉镜，新指南推荐使用杠杆式喉镜用于困难气道病人的气管插管。临床随机对照试验证实，杠杆式喉镜完成插管时间相对较短[9]。可弯曲支气管镜对麻醉医师的使用经验要求较高，虽然现有证据不足以支持可弯曲支气管镜较直接喉镜在困难气道插管方面更具优势，但联合可视喉镜或直接喉镜用于困难气道病人的气管插管可显著提高其成功率[7]。临床研究证实，联合支气管镜与可视喉镜对预期困难气道病人初次尝试插管的成功率50%～100%[10]。
对于声门上气道工具选择，2022版指南强烈推荐第二代喉罩用于困难气道的处理。第二代喉罩有良好的密闭性、误吸风险低、可引导气管插管等功能，已成为困难气道管理过程中的关键气道工具[1]。
对于管芯类插管工具选择，2022版指南强烈推荐可视管芯用于应对困难气道的处理。可视管芯引导可显著缩短气管插管的时间，但硬质支气管镜在困难气道管理中的应用价值不大[11]。对于不配合或儿童病人，在选择困难气道插管方式时会受到限制，特别涉及清醒气管插管。因此，针对此类病人的困难气道管理应考虑选择其他方法，但适度镇静并保留自主呼吸是此类病人最安全的气道管理策略[12]。
2.紧急的困难气道:通过正确的气道评估绝大部分紧急的困难气道是可以避免的[13]。一旦发生紧急的困难气道，必须迅速解决通气和氧合问题，为下一步建立气道和后续治疗创造条件。应对紧急困难气道时，必须严格遵循以下原则：第一时间呼救；
优化氧合；
参照管理流程积极处理；
快速决策：唤醒或恢复自主呼吸，如果继续尝试，一定要权衡利弊，坚持以生命安全为底线，迅速选择无创或者有创气道管理策略；
必要时选择ECMO。
麻醉医师必须明确病人会死于不能通气或氧合失败而不会死于气管插管失败，因此，在应对紧急困难气道时，应该在寻求建立气道同时积极通气和给氧。强调由经验丰富的麻醉医师主导，首选个人最擅长的气道工具，积极联合使用不同的无创或有创气道工具，尽量减少尝试的时间和次数，迅速建立气道，保证病人通气。如初次建立气道失败，应在保证病人氧合的基础上，思考下一步的气道处理方案：唤醒或恢复自主呼吸，如果继续尝试，一定要权衡利弊，始终坚持以病人生命安全为底线，选择无创或有创气道管理策略，必要时积极启动ECMO。
存在困难气道的病人，拔管后其气道将从可控制状态转为非控制状态，发生非计划二次插管风险相对较高，拔管前全面评估病人并选择合适拔管时机最为重要。对于高风险病人，如多次尝试气管插管的病人、咽喉部手术病人、口腔内有分泌物或者血液的病人，拔管应更加慎重[14]。因此，要根据手术的需求、所处的环境、病人的状况以及临床医师的技能和经验等做好拔管前的全面评估，选择最佳拔管方案并做好再次插管的准备。
新指南推荐拔管策略:评估病人是否达到拔管的标准，包括氧合状况、呼吸及意识等；
有困难气道管理经验的麻醉医师协助拔管；
选择合适的拔管时间和体位；
拔管过程中全程充分给予氧气；
备好插管工具并准备再次插管；
评估病人病情，权衡利弊决定是否选择气管造口术[1]。
术后对困难气道病人进行随访并告知有关困难气道的处理过程。当再次手术时提前告知，麻醉医师可借鉴上次应对困难气道的策略从而避免紧急气道等相关严重不良事件的发生。2022版指南推荐的随访策略:拔管后的必要治疗包括给予病人类固醇和(或)肾上腺素；
告知病人有关困难气道的情况并建议下次手术时提醒麻醉医师；
在病历中记录困难气道的处理过程；
同时在困难气道服务机构登记。
目前，大多数国家和地区尚未在术后对困难气道病人进行随访并在困难气道服务机构登记[1]。因此，建议中华医学会麻醉学分会完善困难气道随访流程并启动登记工作，为再次处理此类病人提供气道管理相关的指导性策略。
2022版指南从困难气道的评估、准备、管理、拔管、随访等5个方面进行了更新与意见推荐。麻醉医师应加强新指南有关知识的学习及各类气道工具的培训，并在日常临床工作中多加练习，熟练掌握各种气道管理新技术，这样才可从容管理各种困难气道。管理困难气道应强调麻醉前充分评估及准备，结合新指南流程及临床实践等综合分析、判断和决策。
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