“求衡复运”理论隐喻认知及其在胃癌辨治中的应用❋
时间：2023-06-26 13:55:03 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
王桂彬，庞 博，花宝金
(中国中医科学院广安门医院，北京 100053)
基于中国古代哲学思想之天人相应观、恒动整体观以及“土生万物”的唯物观，《黄帝内经》(以下简称《内经》)提出“人以胃气为本”的生命观，后世逐步形成了独具特色的脾胃学的理、法、方、药[1-2]。从现存文献来看，脾胃学说以《内经》《难经》发其端，引绪于张仲景，经历代临床实践渐具雏形，臻备于李东垣，充实于叶桂[3-4]。胃癌作为常见的消化系统恶性肿瘤，属中医学“胃脘痛”“反胃”“胃翻”“噎膈”“岩”等范畴[5]。胃癌患者由于早期症状常不明显，且易与消化性溃疡、胃炎等相混淆，待及临床病理诊断明确时多已属晚期，致使早期转移率和术后复发转移率明显提高。综观历代诸多医家对于胃癌的诊治，多是在脾胃学说基础之上参照胃痛、胃反等证治治则并结合外科疮疡相关理论进行辨证施治[6]。中医学所蕴含的《周易》“天人相应”“阴阳变化”的中和思想，亦是人体内外阴阳维系之动态平衡观。因此，基于中医脾胃学说与临床诊疗实际，针对胃癌辨治提出“求衡复运”理论，着眼于机体脾胃功能状态，以求衡五脏安和为目标，复中焦轴枢运化为法，强调持中州以运四旁，正如《内经》所云“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。现对该理论的内涵释义及临床意义详述于下。
《前汉·律历志》：“衡，平也。所以任权而均物，平轻重也”[7]。《礼记·经解》言及：“衡诚悬矣，则不可欺以轻重”[8]。故衡之义，在于平而不偏、静而不板、动而不乱，含脾胃土德中和之义，权衡而均。求衡是机体整体恒动状态下的平衡态，强调人体阴阳、气血、寒热、虚实、脏腑、内外之平衡，旨在内调脾胃之轴枢以运四维(肝、心、肺、肾)，外合神机以应四时，根据疾病不同时期的具体病理表现，察其气血盛衰，纠其寒热偏倚，辨证选方用药，以恢复阴平阳秘的稳衡动态。运者，中轴枢机之转也，在脏腑则为脾胃之属，在人体则为运中之义。人体内外环境达到自然的平衡则治，失其平衡则病。外有寒热温凉之变，内现升降浮沉之乱，所谓六淫七情者，内外劳伤致病也。《灵枢·百病始生》有云“风雨寒热，邪不得其重，不能独伤人”，可见藩篱之变，始于内乱。故人体中和不病，不偏谓之中，不乱谓之和，离中之谓病，伤中则诸证迭起。人体之中和，有赖于中土之健运。《四圣心源》之“劳伤解”篇将“中气”列于“阴阳”之前，作为首节著述，实有深意。“升降之权，则在阴阳之交，是谓中气”“中气者，和济水火之机，升降金木之轴”，是其义也[9]。从现代科学系统论观点来看，人体可视为自然界大系统的一个微系统。人体内之五脏六腑的生化运行与外界环境需要不断地进行信息与能量交换，以维持人体内外环境的平衡统一。此即自然界大系统之稳衡状态与人体微系统稳衡状态之动态平衡。
1.1 求衡复中
人体安和在于“衡态”之维系。胃癌作为恶性肿瘤，究其产生和发展实质，乃是体内阴阳气血紊乱，脏腑功能失调的结果，临证所见亦常常是寒热夹杂，虚实互见，辨证难分主次，用药更需观权达变[10]。现代医学认为肿瘤的发生是机体在各种致癌因素作用下，局部干细胞组织微环境紊乱，导致分裂失衡而成为肿瘤起始细胞[11]。可见恶性肿瘤的产生始于人体阴平阳秘、脏腑相和稳态的破坏。故对于胃癌的诊治提出“求衡复中”理论，主张辨治上以脾胃学说为指导，求衡于脾胃，以复脏腑之运；
求衡于气机升降，以复气血之运；
求衡于正邪消长，勿忘顾护胃气，俟机予以扶正祛邪之品，抑或达到“带瘤生存，和平共处”的目的。其意义在于临床诊治时应遵从辨证论治、审证求因，不可只窥泥于“抗癌”。急则治标，缓则治本，正虚甚则以扶正为主，邪实盛佐加驱邪之药，具体问题具体分析，体现辨证论治的优势所在。
《脾胃论·脾胃虚实传变论》云：“脾胃一伤，五乱互作，其始病，遍身壮热，头痛目眩，肢体沉重，怠惰嗜卧，四肢不收，为热所伤，元气不能运用，故四肢困倦如此”[12]。可见，忽视或攻伐脾胃，破坏了人体天然屏障和自然疗能的中和因素，脏腑衡态逆乱，阴火丛生，久败元气，变生他证。《内经》有“阴精所奉其人寿，阳精所降其人夭”，奉者，承也，亦有供养之义，阴精所奉者，脾胃健运，受气取汁，精藏而气自盛，是故寿长而无病；
阳精所降者，脾胃衡态失和，谷气下流而不藏，气伤而精不守。故内求衡于脾胃，斡旋升降，则纳化饮食、生会营卫、充五脏、实四肢、洒六腑等，使“治而不治者”达到“不治而治”，防生他变，充分体现了中医整体恒动平衡观的特点。
1.2 持中复运
然历代对于脾胃学说的论述均详述于脾而略统于胃，或从某一侧面发挥，或从某一方药阐发，抑或以“胃气”“脾胃”笼统概之。再者，缕析脾胃阴阳辨证，脾胃同居中州，以膜相隔，脾为阴脏，胃属阳土，阴阳相配，纳运相合，升降既济，此为脾胃之生理。脾胃既病，治胃宜润降，治脾宜温运，此属正治之法，历来为诸多医家所推崇。然无妄之疾，内外感伤，百变不穷，阳腑亦有阳损之变，阴脏亦存阴伤之虞，乖讹万状，故知常达变，治法又应有温胃阳、理脾阴之异，此为变治之法。
经明清诸家发挥，脾(胃)为后天之本，作为中医基本理论之要义而载入典籍，临床恒收事半功倍之效。人体之中和，实有赖于脾胃之健运。调升降，转大气，安五脏，济水火，关键在于脾胃。《素问·经脉别论篇》云“食气入胃，散精于肝，淫气于筋;食气入胃，浊气归心，淫精于脉，……留于四脏，气归于权衡，权衡以平，气口成寸，以决死生”。可见水谷入胃，中土受持，脾禀气于胃而灌溉于四旁，洒陈于六腑，以营养气血。故《中藏经》云“胃者腑也，又名水谷之海，与脾为表里，胃者，人之根本也，胃气壮，则五脏六腑皆壮”[13]。
孙思邈在养性摄生方面提出“十法”，亦均与脾胃有关。《脾胃论·脾胃虚实传变论》云“若脾胃之气既伤，而元气亦不能充，则诸病之所由生也”[12]5。故前人有“四时百病，胃气为本”“百病不已，宜从中治”之论。用现代生理学来分析，说明胃纳脾输的功能包括对营养物质、水与电解质的消化、吸收以及合成、分解和排泄。但这一复杂的生理功能还必须有其他脏器的协同才能将外界食物转变为身体各部分所需要的能量。中医学之“脾胃”与现代医学中的造血系统、微循环系统、内分泌系统、神经系统都有一定的关系。
《丁甘仁医案·序》云：“阴阳五行，参伍错综，迭相为用。气有偏胜，故理有扶抑，其间轻重疾徐，酌其盈，剂其虚，补其偏，救其弊，审察乎毫厘之际，批导乎隙窾之中，盖戛乎其难哉”[14]。由此可见，胃癌状态下脏腑气血盈虚偏弊，皆为人体失衡之病理，辨治之要，在乎明察细毫，或调衡升降之气机，或守衡中焦之纳运，或权衡正邪之盛衰，复衡脏腑之紊乱，顺衡形神之俱合。
2.1 调衡升降
升降运动不仅存在于宇宙间，而且贯穿于整个生命活动的始终[15]。调衡升降，是中医认识人体生理、病理，并指导临床实践的独特理论。《内经》中“升降出入，无器不有”的论述，指出了气机升降运动是人体生命活动的具体形式，脏腑组织的气机升降运动处于动态平衡的状态则能抵抗病邪的侵袭，适应自然环境变化的能力就强；
相反，脏腑组织气机的升降失常则抗病的能力就弱[16]。李东垣[12]47曰：“圣人治病，必本四时升降浮沉之理，权变之宜，必先岁气，无伐不和。”《医学求是》中也明确指出“明乎脏腑阴阳升降之理，凡病皆得其要领”[17]。由此可见，调燮阴阳之要在于升降复常，上下并调，三焦同治，审其阴阳之有余不足而调之，方能阴平阳秘，升降有序。《类经》提出“枢则司升降而主乎中者也”，故升降之机，全赖乎中土之健运，升降相因，出入有序。若中气窒塞，则升降反作，浊气上而生膨胀，则清气下而为飧泄，百病所由生[18]。胃癌证属气机郁结、痰气互阻者，由于气机阻滞，运化不及，升降失常，可产生疼痛、嗳气、便溏诸症，治疗当以调衡中焦升降为主[19]。升降出入之间互制互助，有着十分密切的内在联系。若能详溯升降之机，掌握升降相因，抓住升降出入间的有机联系，临证自可机圆法活，游刃有余。
2.2 守衡中焦
综观历代诸家学说，均重视守衡中焦、顾护胃气，强调脾胃的运化功能。吴鞠通进一步提出“中焦如衡，非平不安”之说，认为中焦如称物之“衡”，其气机升降、燥湿相济、阴阳维系等均须平衡协调，方可衡而不乱，滋生水谷，奉养周身。《金匮要略》《千金要方》《外台秘要》对脏腑气血阴阳俱虚者，亦着眼于中焦之治，如虚劳建中诸方。诚如尤在泾[20]云“中者，脾胃也，营卫生成于水谷，而水谷转输于脾胃，故中气立，则营卫流行而不失其和，故求阴阳之和者，必须在于中气，求中气之立者，必以建中也”。所谓诸不足者，阴阳诸脉，并俱不足，急者缓之必以甘，不足者补之必以温，此甘温扶土之要义也。
胃癌的病因病机，《扁鹊心书》提出“凡饮食失节，冷物伤脾胃，……再兼六欲七情有损者，则饮蓄于中焦，令人朝食暮吐，名曰翻胃”[21]，《古今医统》曰“反胃之证，其始也，或由饮食不节，痰饮停滞，或因七情过度，脾胃内虚”[22]，均指出胃癌的产生离不开中气虚竭、脾胃内虚。故辨证立法，当守衡于中焦，善守衡于中者堪窥长生之道，善理中焦之变者可觅活人之术。在胃癌的诊治调理过程中，要始终顾及脾胃，“形气不足者调以甘药”“久病不已，宜从中治”。同时，持中复运要求临证处方必须时时考虑脾胃是否胜药。“胃气一败，百病难治”，在胃癌治疗过程中，应时刻注意在健脾助化、益气养阴的基础上配合活血化瘀、通经散结等，切不可盲用峻猛攻伐、破血散结之品[23]。
2.3 权衡正邪
溯及《内经》“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”以及《金匮要略》“脾旺不受邪”“五脏元真通畅，人即安和”，扶正祛邪亦成为中医辨治肿瘤的通用法则。然正邪之辨有气血、虚实之异。“邪气盛则实，精气夺则虚”，肿瘤治疗亦提倡“养正积自除”[24]。由此可见祛邪是为了扶正，所谓“邪去正自安”。然则祛邪与扶正并非对立两方面，现代医学理论指出，人体通过自身免疫(正气)之功能能够有效清除体内异己(邪气)成分，抵抗各种感染，识别并清除异构物质。基于此，“正气”与“邪气”是免疫功能的正反两个方面，祛邪药亦能通过诱导正气的恢复提高免疫力。但正邪斗争是积极的，矛盾的主导方面在正气[25]。
在胃癌治疗方面，亦应遵循分期辨证论治[26]。肿瘤作为有形之邪，病程发展演变日久，久积正虚成癌。初期邪胜以攻利为主，后期生化之源枯竭，气血大亏，则以补益为要。扶正祛邪之际，应认清肿瘤发病的部位，从恢复脏腑之功能着手，在辨证的基础上选用辨病之药物，但也应避免盲目使用解毒抗瘤之品，因其苦寒之性有重创中气之嫌。胃癌多由中气久损，脾失健运，痰湿内停，久则入络，血络瘀积渐致痰瘀胶结，或脾胃虚寒，或津液干枯，气滞血瘀而成，总不离食积、气结、痰凝、血瘀、热毒、脏虚等[27]。故临床诊治，必究其原，以扶正气，化滋源，运脾养胃为主。因食积久滞者，通其滞而畅其气;逆气作乱者，兼解其郁;痰瘀胶结者，兼消其痰、行其瘀；
热邪鸱张者，兼清其热;久病体弱者，又当以补养为要。由此方可立法周全，遣药精当，而臻全功。
2.4 复衡脏腑
“善言天者，必有验于人”,故人与天地相参，阴阳之间，是谓中气。而五行之中，又各有阴阳之辨，五脏系于阴，六腑生于阳，其间之中气，顺应而旺于四时。脾胃斡旋，四维运转，轴运轮行，脏腑相衡，是为无病[28]。若中土受病，或损于劳伤饮食，或传于四维受病，轮滞轴停，运化失司，脏腑失衡，致生他变。故孙思邈云“五脏不足，调于胃”。张景岳[29]提出“善治脾胃者，能调五脏即所以治脾胃也，能治脾胃使食进胃强，即所以安五脏也”，此与李东垣[12]53“其治肝、心、肺、肾，有余不足，或补或泻，唯益脾胃之药为切”各有侧重，互为补充。复衡脏腑于脾胃之治，亦是内伤杂病诊疗之要法，非虚者独取，实者亦可用之。如《中藏经》提出“中焦实热,则上下不通,腹胀而喘咳,下气不上,上气不下,关格而不通也”[13]236，决堤中焦之实而畅行上下。胃癌临床所见诸证，多脏同病者十之八九，故治疗亦应多脏兼顾，辨证不可只顾一脏一病，治疗勿拘一药一方，如心脾之治归脾汤，脾肺之治参苓白术散，肝脾之治逍遥散，脾肾之治真武汤等，均可加减辨证化裁使用。
2.5 顺衡形神
神是生命活动的体现。《素问·宣明五气论篇》云“心藏神”“神者水谷之精气也”“粥浆入胃则虚者活，以其胃气未绝，而神尚存也”，说明得神与失神和脾胃功能有密切关系。从现代医学生理、病理观点分析，脾胃消化系统与精神、心理因素有着密切的关系，当各种内、外环境因素如紧张、焦虑、恐惧等强烈感情与不良的情绪使大脑皮层兴奋过度之时，胃肠运动机能受到自主神经系统的超限制性抑制作用影响，能够改变胃肠活动或代谢过程。胃肠消化机能减退，导致胃肠分泌与运动机能紊乱，胃平滑肌紧张度降低，排空时间延长，在胃部主要表现为腹部胀满不适感、纳差、反酸、烧心、食后腹胀、嗳气、呕吐、肠鸣、便溏等症状。另外，临床所见胃癌患者，亦伴有不同程度的焦虑抑郁状态，如忧虑、紧张、精力丧失、失眠和悲伤。诚如《四圣心源·中气解》所云“阴升阳降，权在中气，中气衰败，升降失职，金水废其收藏，木火郁其生长，此精神所以分离而病作也。培养中气，降肺胃以助金水之收藏，升肝脾以益木火之生长，则精秘而神安矣”[9]12。晚期癌症患者可以出现多种神经精神症状和综合征，包括焦虑性障碍、抑郁性障碍、认知性障碍，甚或伴有自杀观念、沮丧和渴望死亡。上述病证可归属于中医“郁证”“不寐”“虚劳”等范畴，且与肝、心、肺、肾等脏腑功能失常密切相关。“百病皆生于气”，一方面癌毒的产生源于气滞，继则瘀血、痰湿等有形实邪搏结胶着，耗食气血，久则神明失养，神机失用，失其所主，进一步加重气血津液运行失常[30]。因此临床诊治胃癌在调整脏腑气血阴阳平衡的同时，重视调养神机，调畅情志，实为重要一环[31]。
3.1 典型病案
郑某，男性，74岁，2010年1月初诊。主诉：胃癌术后2个月。2009年体检时发现胃占位，11月行胃癌根治术，术后病理示：隆起型高分化腺癌，肿块大小4×3×2 cm，侵及肌层，小弯淋巴结0/8，大弯淋巴结0/2。术后未行化疗，为求配合中医治疗来诊。刻下症见进食不适，无明显腹胀，偶有腹痛，大便1次/日，成形，低热37.2 ℃，脉沉取无力，舌淡红，苔薄白。2010年1月血常规：白细胞5.68×109/L，红细胞3.60×1012/L，血红蛋白103 g/L；
血沉74 mm/h；
生化全项：总蛋白52.6 g/L；
肿瘤标志物无殊。诊断为胃高分化腺癌术后。以健脾和胃、益气养阴为治疗大法。处方：白术15 g，山药15 g，枳壳10 g，益智15 g，土茯苓15 g，薏苡仁(生)20 g，莪术9 g，半枝莲20 g，陈皮10 g，姜半夏9 g，山楂、神曲、麦芽各10 g，黄芪30 g，太子参15 g，沙参10 g，枸杞子15 g，甘草6 g。
复诊与转归：患者进食后腹痛症状较前改善。术后6个月复查胃镜：距门齿45 cm吻合口可见胃黏膜不规则隆起，中央凹陷。活检病理：慢性炎症伴急性炎症。继予调换部分抗癌解毒、扶正培本药物，术后9月查肠镜、脑MRI无殊。术后每3～6月复查血常规、生化、肿瘤标志物等均未见明显异常。截至2014年5月最后1次复诊，生存期已超过4年。
3.2 分析与体会
本案老年男性，胃高分化腺癌术后，白术、山药、枳壳、益智配伍益气健脾、理气和胃、开胃摄唾，陈皮、半夏燥湿化痰、和胃降逆，土茯苓、薏苡仁、莪术、半枝莲清热利湿、散结抗癌，黄芪、太子参、沙参、枸杞子益气养阴、健脾益肾，佐以山楂、神曲、麦芽(均炒用)、甘草和胃助运、调和药性。胃癌发病与饮食失节、忧思过度、脾胃损伤有关，其核心病机为脾胃虚损、痰气瘀阻中焦[32]。调理当以顺畅气机升降，脾胃同调为法。其中白术、山药、枳壳、益智为朴炳奎教授诊治胃癌健脾和胃、理气消积之特色用药，白术、山药相伍益气健脾、化湿助运，一运一补，既切中本虚证，则中焦健运，胃纳复常，又能够助水湿运化输布；
枳壳下气、行痰、消积，《本草发挥》云枳壳“性寒味苦，气厚味薄，浮升而微降，阴中阳也。其用有四：破心下坚痞一，利胸中气二，化痰三，消食四”[33]。益智仁温脾肾、开胃纳，《景岳全书》云益智“气味辛温。能调诸气，避寒，治客寒犯胃，暖胃和中，去心腹气滞疼痛，理下焦虚寒，温肾气，……此行阳退阴之药，凡脾寒不能进食，及三焦命门阳气衰弱者皆宜之。然其行性多，补性少，必兼补剂用之斯善。若单服多服，未免过于散气”[29]763。四药相合益气、温中、健脾、和胃、行气、化痰、消食兼顾，平和之中面面俱到。
求衡于五脏，复运于脾胃，此为求衡复运理论之要义，充分体现了“无致邪，无伐正”的中和思想[34]。脾胃学说应用微妙之处在于持中运旁，取其“四两拨千斤”之效。由此可见“四时百病，胃气为本”是有其实践意义的。胃癌的诊治须基于人体整体，细察机体阴阳、脏腑、气血、寒热失衡之态，调衡升降，守衡中焦，权衡正邪，复衡脏腑，顺衡形神，将胃癌病因病机演变视为多层次、多因素、多变量、多模式的全部相互作用的集合，着眼于机体脾胃功能状态，以求衡五脏安和为目标，复中焦轴枢运化为法，强调持中州以运四旁，包含着高度而深刻的系统论思想。
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