TBL,教学法在口腔全科住院医师规范化培训中的应用*

谢潇 吕晶 李颖 刘冰 朱晓茹 邓天政

我国住院医师规范化培训自2013年实施以来，在各个临床医学专业均取得了丰硕的成果，不断地在实践中探索与前进，目前住院医师规范化培训质量得到了很大提升。现有各规范化培训基地在规培过程中也积累了大量的教学经验与方法，逐渐形成了系统化、科学化、标准化的教学体系。口腔全科住院医师规范化培训具有实践性强的特点，涵盖内容广，对于不同疾病的诊断与治疗差异性较大，这就导致了很多规培生难以在短时间内掌握口腔科不同常见病的诊治。解决这一问题的关键在于激发学生的学习潜能，提高学习的主动性，培养学生的临床思维，加强自主学习能力。

PBL 教学方法在国内外医学教育领域早已确立，而TBL 是医学教育中一种相对较新的教学方法［1］。PBL 和TBL 都是以学生为中心，基于问题的启发式教学，吸引和激励学生进行学习，但TBL 是以团队为基础，学生在医学团队中与同伴共同自主学习来解决真实的临床问题［2］。因此PBL 和TBL在准备要求、学习策略和团队结构与数量方面存在一定差异。本研究的目的就是探讨规培生在进行TBL 教学过程中他们的自主学习能力是否得到有效的激发与优化，并对TBL 教学策略进行总结分析，为口腔科住院医师规范化培训提供新的思路与途径，希望能进一步提高规培生自主学习能力，提升规范化培训的质量。

2021年7月至2022年2月期间，在我院参加规范化培训的口腔科住院医师24名，平均年龄（25.3±2.1）岁，其中男性7名，女性17名，本科9名，硕士研究生15名。24名学生参与了口腔全科3个学习内容的的门诊教学，分别是颌面外科、牙体牙髓、口腔修复。每个学科均设计了6次课程，每个学科随机抽取3 门课程完成3次PBL 教学，PBL 教学时将24名学生随机分成4组，每组6名，在不同时间完成课程。剩余3次课程所有学生采用TBL 教学。2个PBL 小组合并成1个TBL 团队，每个团队12名学生。每周学习学科及课程内容概述见表1。

表1 三门学科教学课程内容

带教教师及教学评价教师由3位颌面外科医生（2名副主任医师，1名主治医师），3位牙体牙髓医生（3名副主任医师），3名口腔修复医生（2名副主任医师，1名主治医师）组成。参与教学评价的老师3名均为副主任医师且不参与带教过程。

2.1 PBL 教学（1）提出问题：带教老师按照PBL 课程内容，以口腔科临床工作中常见病或常用技能为培训主题，设计出需要学习的问题。选择合适病人并征得同意后带领学生进行病史采集，专科检查，全身状况等相关信息获取，教学过程中提出问题。

（2）学生准备：学生每6人分为1 组，指定其中一人为组长，由组长给组员分配学习任务。所有学生利用业余时间查阅文献资料等解答问题。

（3）组间讨论：带教老师召集并组织各小组学院，采用课堂教学模式，首先由各组长总结陈述问题答案，然后进行组间讨论。

（4）总结点评：带教老师根据组间讨论情况对提出的问题进行分析与讲解，并对各小组的学习情况进行点评。讨论及总结4个课时完成。

2.2 TBL 教学（1）提出问题：带教老师按照TBL 课程内容，结合口腔科门诊工作中的常见病，选择具有代表性的临床病例。带教老师在征得患者同意的情况下，以真实患者身份供规培生现场问诊及查体，并在复诊过程也要求学生跟进。在这一过程设置系列针对性问题如病因、临床表现、诊断与鉴别诊断、需要进一步行何种辅助检查、采取什么样的治疗手段、复诊时出现的主诉及症状的病因及处置方法等问题。

(2）学生准备：每个TBL团队由12名学员组成，通过带教老师在临床教学过程中提出的问题以及学生自己发现的问题，利用课后时间查阅教材及相关文献，认真深入剖析临床病例特点，进行逐层深入的探讨，做到思路清晰，抓住问题关键点，为小组讨论做充分准备。

(3）教学互动：讨论时带教老师不参与讨论内容，不对讨论内容作出具体评价。让每个学生以认真负责的态度进行病例分析，可以在组内提出问题并尽可能解决问题。在团队讨论过程中采用开放式讨论，不选定组长负责总结或陈述最终观点，在讨论过程中由学生自己纠正错误观点并找到最有可能的诊断，以及最佳的治疗方案。在团队讨论与分析过程中，有效地开拓了规培生对于该病例的认知能力，增强了学生开拓性学习能力，对于问题的深度及广度的探究能力具有更深层次的理解，此外还能够加强学生“三基”的培养。老师仅在学生讨论过程中出现明显错误时及时予以提醒或纠正。

(4）总结点评：带教老师在学生讨论结束后进行病例点评，对学生所提供的的各种病例资料、检查资料、文献资料、处置方案等进行总结，提取精华，提出要点，去伪存真，给学生一个明晰的诊断分析思路。此外对于学生讨论中的热点、难点问题进行点评，重点分析并分享经验。另外，带教老师还要进一步引导学生拓展范围，提出更深层次问题，培养规培生的临床逻辑思维能力。

美国内科学会于1995 年发展出的迷你临床演练评估［3］(mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)，是一套较为科学、先进且稳定的评估住院医师能力的方法。我们采用Mini-CEX 量表让考核及带教教师对学生进行评估。此外我们参考国内外较为经典的自主学习理论以及学生自主学习能力测量表，设计自主学习能力量表让学生进行自我评价。我们按照现行口腔科住院医师规范化培训教学大纲提出的要求，对学生进行理论与临床技能考核。

3.1 教师Mini-CEX 量表评估 每名带教老师及教学评价老师根据学生表现对其进行Mini-CEX 量表评估，用于教师对两种教学方法的评价见表2。

表2 Mini-CEX量表评估不同教学方法

3.2 学生问卷调查 给每个学生提供一份学生自主学习能力评价量表，以调查问卷形式让学生填写，量表内容及评分见表3。调查问卷用于学生对教学方法的评价。

表3 学生自主学习能力评价量表

3.3 教学考核 全部课程结束后，针对PBL 及TBL 教学内容分别进行阶段考核。考核内容按口腔科住院医师规范化培训教学大纲要求，包括理论测试（30分）及临床技能测试（70分）如病史采集、体格检查、辅助检查、诊断与诊断依据鉴别诊断、诊疗方案等内容（各10分)。由3名教学评价医师分别对考核内容打分，评价医师采用单盲法。

3.4 统计学分析 全部数据采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料进行正态检验，若呈正态分布则用均数±标准差表示；
若资料服从非正态分布，则用［P50，四分位数间距（Q25，Q75)，P95］进行统计描述。正态分布的2 组均数比较采用两独立样本t检验，检验水准α=0.05；
若不服从正态分布，则采用非参数检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

(1）教师Mini-CEX 量表显示TBL教学法学生自主学习能力总体优于PBL 教学法（P＜0.01），但体格检查方面两组比较无统计学差异（P＞0.01），其他6 项均有统计学差异。表明从教师角度看两种教学方法，TBL教学法提高学生自主学习能力总体优于PBL教学，但体格检查需要更多临床实践才能有较明显的提高（表4）。

表4 Mini-CEX量表评估不同教学方法学生自主学习能力

(2）学生调查问卷显示，TBL 教学法总体满意度要优于PBL 教学法（P＜0.01），除临床技能方面两组比较无统计学差异外，其他9 项均有统计学差异。表明TBL 教学法优于PBL 教学。临床技能还是需要更多临床实践才能有较明显的提高（表5）。

表5 学生问卷调查评估不同教学方法

(3）教学考核结果显示，理论测试与临床技能测试TBL教学法理论考核、技能考核以及总成绩均优于PBL教学法，具有统计学意义（表6）。

表6 教学考核成绩比较

本研究旨在探索口腔全科规范化培训过程中学生和教师参与PBL 和TBL 两种教学方法过程中，哪种教学方式更能提高学生的自主学习能力。结果显示教师认为TBL 组的综合能力优于PBL组，TBL 教学与PBL 教学方法相比，两种方法都能获得良好的教学效果。但两种方法存在一定的差别，根据我们的师生教学评价结果我们认为，采用TBL教学方法，能够更积极有效地调动学生学习的积极主动性、此外在创造性学习方面也具有优势。TBL教学法可以提高住培生对患者主诉、病史等归纳总结能力，提高病历书写质量，更能提高多学科知识应用拓展能力、对病例的讨论分析判断能力以及团队参与能力等，有效提升了规培生的自主学习能力及综合素质［4］。

本研究采用了三种评估方法：1 Mini-CEX 量表，2 学生自主学习能力评价量表，3 理论测试及临床技能测试。Mini-CEX 是美国内科委员会于1995 年开发的评估综合临床技能的方法，是基于工作场所的评估。我们将其应用于规范化培训中，来评估规培生临床技能的水平，包括技术技能和软技能［5］。该量表可以使评价教师能够在短时间内对不同的领域给出范围更广的反馈话题，且更倾向于解决评估过程中发现的问题［6］。许多研究报告了Mini-CEX 对于临床技能评估的有效性［7,8］，认为这种方法更侧重于临床实践中软技能的评估，对于临床思辨、沟通能力、专业态度等方面评估更为全面。国内也有部分文献也报道了Mini-CEX 评估方法联合应用于口腔住院医师出科考核［9］，也得出了类似的结论。学生自主学习能力评价量表是根据国内外较为经典的自主学习理论进行了归纳整理简化，包括“学习和研究策略调查表［10］”，“学习动机策略问卷［11］”，“自主学习面谈表［12］”以及医学生自主学习能力测评指标体系［13］制订了十项内容让学生进行自我评估。表中内容简单易懂，涵盖自我评估内容较为全面，不需要进行专门讲解培训即可由学生自行完成。同时考虑了规培生自身特点和各评价指标的导向作用，能够完成规培生自主学习能力测评，具有一定的代表性与可评价性。理论及技能考核是传统的评估方法，在目前的教学体系中相对客观且具有不可替代性。本研究针对上述特点选用了这三种评估方法，从学生角度、教师角度以及客观评价角度分别对两种教学方法进行了比较，获得了相同的结果，即TBL 在提升学生自主学习能力方面具有更好的效果。

TBL教学由浅入深，在教学过程中不断引导并增强学生对专业学习的兴趣，注重让学生主动提出具有拓展性及开拓性的专业问题，通过问题引导促使学生深入探讨疾病本身特点及发展规律，包括治疗方法的选择等。进而在老师的引导下，通过团队内部积极深入的讨论分析，试图有效地解决问题［14］。教师认为学生的专业态度、临床判断能力在TBL组态度更积极，判断力更强。学生调查问卷结果显示，学生们认为TBL 比PBL 在教学方面更加积极，TBL 的结构有助于学生为团队合作、询证和学习做好准备进而相互交流，这一过程确保学生对接触内容的衡量有了他们自己的理解［15］。调查问卷可以看出学生们认为TBL 能够使学生对于问题有更多的参与、讨论、合作、并达成共识［16］，与PBL相比具有统计学差异。由6名学生组成的PBL 小组与12名学生组成的TBL 小组相比，学生在参与度、相互帮助、讨论前准备过程等方面更具有自主性，而且TBL会有更多的机会让学生讨论他们所完成的整个诊疗过程［17］。这种团队内讨论以及教师启发式教学模式是一种相对开放的教学模式，教师并不会限定学习范围以及讨论范围，只要是与患者疾病相关的问题都可以提出并进行讨论，这种开放式教学为学生提供了更为宽阔的学习环境，在调动学生学习的主动性及创造性方面具有更积极的作用［18］。在TBL 中，学生们在一个整体团队中相互之间存在着良性竞争，这增强了学生学习的动力，因为临床问题存在很多不确定性，因此讨论前准备更加充分，竞争意识更为强烈。同样的教师也认为TBL 的组织效能更高，更能激发学生的学习热情。在PBL中所有学生都有相同的课前要求，统一意见后由组长集中回答老师提出的问题，这种固定模式不容易增强学习动力，学生间几乎不存在良性竞争关系。

在日益复杂的医疗系统中，优秀的沟通和团队合作对医疗保健和患者安全至关重要。教师认为医疗面谈以及医患沟通技巧方面TBL 组可以更好的获得有用的医疗及人文信息，医患沟通更顺畅有效，这就为后面的讨论以及治疗过程提供了更多有效信息。同样的大多数学生认为在TBL中，真实病例出现的问题以及带教老师提出的问题均可以提高学生对疾病的分析能力，自学能力以及发现新问题的能力［19］。在TBL 中，学生们由于更主动的参与到病例中，讨论内容更广泛，使学生们也成为了问题的提出者，一定程度上参与了课程的准备，从而提高了团队和课堂讨论的质量。TBL 教学的病例讨论过程包含了对患者及所患疾病的陈述、发现、鉴别、排除、分析、归纳、拓展等方法，积极发掘疾病本质，增强辩证思维［20］。其主要特点包括：①临床真实患者，对主诉及病史详尽询问记录与总结归纳，逐步推进对疾病的精准认知与掌握过程［21］；
②TBL教学法的重中之重是团队讨论［22］，学生要从患者实际问题出发，从疾病表现及特点等具体情况进行有目的性有针对性地准备，包括文献复习、最新进展等资料，发挥主观能动性，积极认真思考，提出问题与质疑，表明自己观点，结合其他学科相关内容，进行综合考量，形成较为完善的思辨能力，并试图解决问题。团队内讨论可以取长补短，做到互补性学习，对于疾病的诊断、治疗可以更加全面具体。可以培养学生严谨的工作态度，更重要的是建立团队协作精神，促进每个人的更快成长；
③TBL教学通过团队讨论过程，还可以增强每个学生的表现力，每个学生都被要求进行病例讨论发言，这有助于他们展现自己，发现自己。在这一过程中他们的心理素质、思辨能力、应变能力均能获得提升，而这些素质对于临床工作都是极为重要的。带教老师在这一过程中起着非常关键的作用，老师可以给于他们自信心，给于他们专业上极为有益的补充，对于重点难点问题可以不断加强巩固，并尽可能地解决学生的疑惑［23］。

TBL 还有一个优点：TBL 学生人数多于PBL，相互间讨论问题的深度及广度范围更大，也利于充分发掘带教老师的临床经验与指导技能，对于带教老师的提高也产生了积极作用，学生得到的反馈和指导也会相应得到增加［24］。在PBL教学中，由于老师提出的问题相对固定且深度、广度均有限，教师的专业知识被用来为学生提供更多的临床经验。学生们对内容的理解可能不会存在太多疑问，那么老师对问题的理解与老师的专业知识，指导能力相关。而由于缺少团队内的讨论，PBL 教学环节中经常会缺乏学生的反馈，那么学生对其授课内容的理解，对知识获取程度等均具有不确定性。而在TBL中，这种反馈则更充分，大多数学生认为自己有更多的问题反馈给老师，老师也能对学生的反馈给予足够的评论［25］。这也说明，带教老师不一定是某一方面的专家，带教老师更应该成为这个团队的顾问型导师，他应该对学生的各种反馈问题及时指导，纠正错误，引导学生探索新的学习内容，让学生觉得自己在这个领域认知的越多那么“迷失”的感觉越大，那么就越有可能使学生深入学习，探索未知［26］。

现代医学教育的基本培养目标是引导医学生从道德、人文、知识技能等多方面领域学会自主学习，这种学习需要用科学的教学方法激发学生的自主学习能力。激发他们主动发现问题、解决问题和终生学习的能力，但这种激发并不意味着让学生独立承担学习任务，而是通过合理的教学方法引导学生具备自主学习的能力。口腔医师规范化培训是口腔医学生毕业后以提高岗位胜任力为目的统一性培训项目。经过规范化培训使口腔医师形成并具备良好的医患、医医、医护沟通协调能力，在基础理论、基础知识、基础技能方面有较大提升，具备较为理想的临床思辨能力以及临床诊疗及科研能力。此外通过规范化培训使学生逐渐理解医生的职业特点及内涵，成为一名具有高尚医德良好职业素养的合格临床医生。口腔临床医学涵盖内容广泛，各专业之间相互联系又相互区别，每个专业均具有较强的专业特点以及较为特殊的实践操作特点，各临床专业病例特点各不相同，患者诉求及疾病表现多种多样，每个专业均需要足够多的时间进行培训才能掌握其中要点。而住培生在口腔临床各专业的轮转时间普遍不足，这就导致学生无法在短时间内系统完善的掌握不同专业不同病种的诊治过程及思维过程。因此，住培生自身具备主动性学习能力并形成正确的临床思辨能力就变得极为重要，这已成为住培生的一个必备素质。理性、完善、全面的临床思辨能力是一名合格临床医生终身具备且需要不断优化进步的临床技能，需要在实践中不断训练、积累、总结才能不断发展、提高。TBL教学模式可通过带教老师针对具体病例进行启发、讲解并提出问题来激发规培生运用所学进行独立思维，拓展对临床病例深度及广度的探究，同时强化对理论知识的掌握，真正做到自主学习，为将来的临床工作奠定基础［27］。

医学实践越来越具有团队导向性和跨专业性，需要多学科的协调努力来为患者提供服务并获得最佳结果［28］。这就需要通过课程和教学方法的改变来培养学生以满足日益复杂的医疗系统的需求。规培生的能力应该从获取知识转变为主动自主解决复杂问题的能力，同时应该具有有效沟通与团队协作能力。我们的研究结果表明，TBL教学法是一种更能够有效激发并提高学生自主学习能力的教学策略。但该模式仍存在一些不足，如带教老师和学员均需要占用大量的业余时间进行相应的准备工作，投入较多的时间和精力。同时不同住培生学习能力及性格差异较大也会对教学效果产生较大影响。此外本研究纳入的学生人数较少，还需要更大规模的学生人群进行研究。以上问题需要在具体实施TBL教学过程中逐步完善。

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