引导想象训练对老年全髋关节置换病人围手术期精神认知状态的影响
时间：2023-06-22 18:25:04 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
胡丽敏 苏印 刘洪娟 何迪 高琼 余小青 张英普
全髋关节置换术是治疗老年髋部疾病的重要手段，不仅能有效缓解疼痛，还能改善四肢功能和提高生活质量［1-2］。然而疼痛、睡眠障碍及认知障碍、谵妄等多种围手术期并发症延长病人住院时间，增加病人死亡率，给病人和家属造成沉重的负担，影响病人生活质量［3-4］。引导想象训练是一种集中注意力的策略，通过病人的视觉、听觉、嗅觉、体感和运动等感官感知时间、地点、人物、事件等心理意象的干预方法，在无外部刺激的情况下可有意识地唤起病人感知事件的内部体验，是一种非药物治疗策略［5-6］。该方法已在心力衰竭病人、肿瘤病人、手术病人及重症监护病房（ICU）病人中进行了应用［7］。在减少术后病人疼痛、焦虑以及通过情感策略改善生活质量方面起到积极作用。本研究旨探讨运动引导想象训练对老年全髋关节置换病人围手术期的认知精神状态、疼痛和睡眠的干预效果。
一、纳入标准和排除标准
纳入标准：①拟行全髋关节置换术者；
②年龄≥60岁；
③无沟通障碍，有独立思维和判断能力；
④视力、听力均正常。排除标准：①存在重度认知功能障碍，或严重焦虑和抑郁情绪，无法接受干预者；
②伴有严重并发症或急危重症病人；
③未完成干预中途退出者。
二、一般资料
采用便利抽样法，选取2021 年6 月至2021 年10 月我院收治的90 例拟行全髋关节置换术的老年病人为研究对象。使用随机数字表法将90 例病人分为对照组（46例）和观察组（44例），对照组采用基于加速康复外科（ERAS）的围手术期护理，观察组在对照组的基础上进行运动引导想象训练。本研究经过医院伦理委员会审批，病人知情并签署知情同意书。
三、护理方法
1.ERAS的围手术期护理
术前护理：全面采集病人病史，讲解ERAS相关措施，指导病人戒烟和功能锻炼；
术前6 h 禁食，2 h禁水，完成皮肤准备。术后护理：主要包括营养管理、疼痛管理、睡眠管理、指导功能锻炼和预防深静脉血栓。
2.运动引导想象训练
本研究邀请1名精神心理学、2名护理学专家组成科研小组。查阅国外引导想象研究［8］，结合国内临床实际和病人特点，制定引导想象训练内容。将观察组病人尽可能安排在同一病室，如无法安排在同一病室，则将病人带至专用宣教室或区域进行引导想象训练、评估，避免交叉影响。
训练内容步骤为：①指导病人通过深而慢的呼吸，逐渐放松和进入指导想象的状态。②指导病人想象自身在海浪声音的背景下，徜徉在一片宁静而祥和的环境中；
逐渐增加周边的细节内容，如花朵、树木、溪流，想象自身在一片充满生机的自然环境中。伴随着声音的改变，仿佛穿梭在热带森林之中。③引导病人控制自己的肌肉，进行翻身、站立、行走。④引导病人从下到上逐步放松身体的各个器官进入休息状态。研究者将录制的引导想象音频发送至病人手机，病人取舒适卧位，佩戴耳机，闭眼聆听音频，在引导语指导下实施引导想象训练，音量控制在40 dB，护士每天指导和督促病人训练。从术前1 天至术后第7 天，每天中午和晚上睡前各听音频1次，每次15 min，连续干预9 d。
四、评价指标
术前、术后当天、术后第1天、术后第3天和术后第7天采用数字分级法（NRS）、理查兹-坎贝尔睡眠量表（RCSQ）和简易智能精神状态评价量表（MMSE）测评病人的疼痛、睡眠及精神状况。RCSQ睡眠量表由5个条目组成，每个条目为0～100分；
取5个条目的平均分，0～25分为睡眠质量差，76～100分为睡眠质量好。MMSE量表共30题，回答正确得1分，回答错误或者不知道得0 分。27～30 分：认知正常；
21～26 分：轻度认知障碍；
10～20 分：中度认知障碍；
0～9分：重度认知障碍。
住院期间，使用护理谵妄评分表（Nu-DESC）筛查病人是否发生谵妄。Nu-DESC 评分表包括定向障碍、行为异常、言语交流异常、错觉/幻觉和精神-运动性迟缓等5项临床特征。根据临床症状的有无及严重程度逐级评分：0 分为不存在，1 分为轻度，2分为中重度。如总分≥1分提示存在谵妄，结合医生诊断，即可判定为谵妄。
五、统计学方法
采用SPSS 21.0统计学软件（IBM公司，美国）进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；
不同时间点比较采用重复测量方差分析。计数资料以频数表示，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。
一、两组病人基线资料比较
观察组有3 例高龄病人术后转ICU 继续治疗，未完成干预周期自动退出本研究。共87 例病人完成研究，总完成率为96.67%。两组病人年龄、性别、文化程度和美国麻醉师协会（ASA）分级等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。
表1 两组病人基线资料比较
二、两组病人疼痛评分比较
重复测量方差分析结果显示，两组病人疼痛评分比较，观察组疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（F组间=3.051，P=0.014）；
随着干预时间的延长，两组疼痛评分逐渐下降（F时间=9.781，P＜0.001）；
时间和组间存在交互效应，两组得分随着干预时间的延长，下降幅度不同，观察组下降幅度更大（F交互=6.875，P=0.043），见表2。
三、两组病人睡眠情况比较
重复测量方差分析结果显示，术后两组病人睡眠评分比较，总的来说观察组高于对照组，差异有统计学意义（F组间=3.672，P=0.011）；
在术后当天，观察组睡眠得分低于对照组，但差异无统计学意义（t=0.674，P=0.502）；
随着干预时间的延长，术后两组得分在术后当天先下降后逐渐升高（F时间=28.326，P＜0.001）；
时间和组间存在交互效应，两组得分随着干预时间的延长，升高幅度不同，观察组升高幅度更大（F交互=14.827，P＜0.001），见表2。
四、两组病人MMSE评分比较
重复测量方差分析结果显示，术后两组病人MMSE评分比较，观察组高于对照组，差异有统计学意义（F组间=2.870，P=0.032）；
随着干预时间的延长，术后两组得分逐渐升高（F时间=53.790，P＜0.001）；
时间和组间存在交互效应，两组得分随着干预时间的延长，升高幅度不同，观察组升高幅度更大（F交互=12.780，P＜0.001），见表2。
表2 两组病人NRS评分、RCSQ评分和MMSE评分比较（±s，分）
表2 两组病人NRS评分、RCSQ评分和MMSE评分比较（±s，分）
注：与对照组比较，*P＜0.05
项目F 组间/P值F 时间/P值F 交互/P值NRS评分3.051/0.014 9.781/＜0.001 6.875/0.043 RCSQ评分3.672/0.011 28.326/＜0.001 14.834/＜0.001 MMSE评分组别对照组观察组对照组观察组对照组观察组术前3.90±1.21 3.61±1.22 63.00±23.99 62.00±27.72 27.28±3.17 27.68±2.55术后当天2.85±1.25 2.69±1.40 60.50±29.17 56.00±33.11 25.21±4.97 26.49±3.31术后第1天1.98±1.30 1.32±1.13*64.58±26.18 67.50±22.75 25.28±5.00 27.35±2.62*术后第3天1.62±1.08 1.02±1.70 69.75±19.41 75.25±24.28 26.56±3.57 27.92±1.85*术后第7天1.40±0.86 0.61±0.94*73.88±13.13 78.00±14.47 27.08±3.31 28.03±1.82 2.870/0.032 53.790/＜0.001 12.780/＜0.001
五、两组病人谵妄发生情况
住院期间，观察组谵妄发生率为29.3%（12/41例），对照组为52.2%（24/46 例），两组比较，差异有统计学意义（χ2=4.689，P=0.030）。
一、引导想象训练对疼痛的影响
病人术前由于肢体功能障碍、术后麻醉复苏后均产生疼痛，运动引导想象训练有助于减轻疼痛程度，与Thomas 等［9］的研究结果一致。引导想象训练能引导病人进行全身肌肉和关节的放松，充分调动人体的各种感官，提供了丰富的感官感知体验，病人想象过程中把注意力集中在舒适的环境中，忽略疼痛等不舒适的体验。与语言表达相比，心理想象的产生更容易被引导，想象中的体验既有助于产生相似的瞬时真实感知体验，又直接影响大脑中与感觉相对应的情感系统，以减少压力引起的交感神经生理反应，转移病人疼痛注意力，对提高运动能力也有帮助［10］。
二、引导想象训练对睡眠的影响
有研究［11］表明，63.6%的住院病人有睡眠质量问题。本研究两组病人在手术当天睡眠评分均下降，与麻醉、手术应激、仪器设备使用、疼痛等身体不适相关。虽然观察组得分低于对照组，但差异无统计学意义（P=0.502），主要考虑是因为干预时间还比较短，手术当天应激比较大，干预效果不明显，说明可以考虑改进术前干预频次和方法，以期得到更好效果。随着干预时间的延长，两组病人睡眠质量得到好转，而观察组升高幅度更大更明显，说明引导想象训练能够改善病人睡眠质量，与Patricolo 等［12］和蒋虹等［13］的研究结果相似，同时发现引导想象训练可通过有效改善病人的抑郁情绪，使大脑皮层处于放松和低水平唤醒状态，有助于改善睡眠。但是由于在干预方案、特定想象技术、练习时间、病人特征等方面的研究存在异质性，需要更多的研究来确定最佳的治疗方案和适用病人特征［14］。
三、引导想象训练对认知精神状态的影响
高龄病人围手术期容易出现认知障碍和精神障碍，其中谵妄是最常见的术后并发症之一。谵妄是一种短时间内的注意力和意识波动，目前被认为与多种长期不良后果相关，老年术后谵妄发生率为15%～53%［3］。谵妄发生时，病人常表现为躁动、精神激越、定向力障碍、言语不停、易激惹、有攻击倾向等［15］。上述情况不仅会增加病人术后压力性损伤、人工关节脱位、意外拔管等事件的发生，而且可增加31%的住院总费用［16］。30%～40%的围手术期谵妄是可以预防的［17］，因此应针对个体差异，做好护理规划，实施前瞻性护理干预。本研究结果显示引导想象训练能够显著改善老年全髋关节置换病人围手术期MMSE评分。我们认为这与引导想象训练能够引导病人放松，缓解病人焦虑状态有一定联系，而这在一定程度上改善了病人紧张不安的精神状态，降低了谵妄的发生率。未来还需要评估多模式综合干预的可行性和治疗效果评估，包括放松、引导想象和适度按压触摸按摩，并比较其成本效益［18］。
综上所述，本研究采用引导想象训练对老年全髋关节置换病人进行干预，可以有效减轻病人疼痛，促进病人社会心理适应，减少术后谵妄的发生。操作简单、安全，不受环境限制，为全髋关节置换老年病人的康复提供一种便捷、科学的方法。本研究干预时间较短，对于出院病人是否具有长期效应，还需要今后进一步验证。建议今后可继续开展大样本、多中心的临床研究，并延长干预时间，探索更优质便捷的引导想象训练模式。
猜你喜欢谵妄髋关节组间达格列净对预混胰岛素治疗血糖控制不达标的2型糖尿病患者的疗效和安全性研究健康之友(2022年23期)2022-12-29半髋关节与全髋关节置换治疗创伤性股骨颈骨折的临床疗效中国典型病例大全(2022年9期)2022-04-19逍遥散加味降低髋部骨折老年患者术后谵妄效果观察中华养生保健(2020年9期)2021-01-18冰球守门员髋关节损伤与治疗冰雪运动(2020年4期)2021-01-14Stanford A型主动脉夹层术后发生谵妄的治疗经验云南医药(2019年3期)2019-07-25数据组间平均数、方差关系的探究中学生数理化·七年级数学人教版(2019年6期)2019-06-25“谵妄便是清醒者之梦”①——后人类时代的谵妄电影(delirium cinema)指南(上)电影新作(2018年3期)2018-10-26要背沟，不要“虎背熊腰”家庭百事通·健康一点通(2018年4期)2018-05-16更 正中华皮肤科杂志(2018年4期)2018-01-22成人型髋关节发育不良的分型与治疗中华骨与关节外科杂志(2017年1期)2017-05-17
