前列腺根治性切除术尿控之关键外科因素解析——从解剖基础到临床应用
时间：2023-06-22 12:10:05 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
张旭
前列腺癌是我国男性泌尿生殖系统恶性肿瘤发病率最高的疾病，严重威胁患者的寿命以及生活质量，给家庭及社会造成严重的经济负担。机器人根治性前列腺切除术目前在临床实践中已经成为局限性和局部进展期前列腺癌患者治疗的金标准，早期患者能达到临床治愈的效果，但减少术中出血、避免直肠损伤、保护术后尿控与勃起功能仍是该手术所面临的巨大挑战。随着手术操作的逐步精细化和技术的不断改进，根治性前列腺切除术后的患者在缩短住院时间和留置尿管时间、减少输血率、术后恢复尿控和勃起功能等方面都有很大改善[1-2]。尽管有报道在开放或腹腔镜根治性前列腺切除术后12个月的控尿率可达到53.3%～95.7%[3-4]，但尿失禁仍是术后最常见的并发症之一。特别是术后3个月内的尿失禁对患者的生活质量有很大影响，所以在根治性前列腺切除术中应尤其注意对尿控功能的保护，使患者术后尽早恢复尿控功能。如何精准保留功能结构，避免术后并发症，加快患者术后尿控的恢复已成为泌尿外科重要的研究方向。
根治性前列腺切除术后出现尿失禁的原因复杂多样，其具体原因目前尚未明确。有研究表明患者年龄(>60岁)、高BMI值、合并慢性基础疾病如心血管疾病、糖尿病等因素与术后尿失禁发生具有相关性[5]。从解剖角度的相关研究表明前列腺尖部形态、前列腺大小及有无中叶突出、肛提肌、尿道肌肉层厚度、膜部功能尿道长度等也可能与术后尿控率相关。
从外科手术角度分析，手术入路及手术技巧对是否出现尿失禁具有重要影响。目前文献报道的主流入路及技术有顺行入路技术、侧方入路技术、经会阴入路技术、保留Retzius间隙技术、保留膀胱内括约肌技术、保留最长功能尿道技术、保留神经血管束技术、前方悬吊技术、后方重建技术以及全盆底重建技术等[3]。
机器人手术系统可呈现清晰的3D图像，提供更立体的解剖学视角，灵活的机械臂可精确的进行组织分离，有利于血管、神经等重要结构的显露和保护[6]。顺行入路技术目前应用最为普遍，其手术视野显露清晰，多步骤解剖标志易于定位，学习曲线相对较短，我们结合相关解剖和手术技巧逐一进行剖析。
男性正常的控尿机制包括近端尿道肌肉组织(膀胱尿道内括约肌、近端前列腺部尿道)、尿道周围支撑结构[耻骨前列腺韧带、肛提肌、耻骨直肠肌、耻骨会阴肌、逼尿肌前裙、膀胱前列腺肌(vesicoprostatic muscle, VPM)和尿道周围结缔组织等]、膀胱逼尿肌、远端尿道括约肌和神经血管网走行支配等。术中应注意保护上述盆底结构，进而达到保护尿控之目的。
1.耻骨前列腺韧带及背血管复合体(dorsal vascular complex, DVC)：耻骨前列腺韧带是起源于盆内筋膜的对称性分布的纤维带，将前列腺、尿道、膀胱稳定于耻骨，有研究发现其是尿控相关结构中重要的支撑组织，术中保留或者重建该结构可促进尿控的早期恢复。杨俊等[7]在国内首先报道了Hood技术，该技术能最大程度保留耻骨后尿道周围悬吊支撑结构，从而实现术后即刻尿控。尽管该技术不能完全保留Retzius间隙，但保留了其内部解剖结构，且操作起来空间更大，膀胱尿道吻合更加符合视觉习惯[8]。DVC引流来自阴茎静脉及尿道和外侧盆静脉的血液，有时还包含膀胱下动脉的分支小动脉。其覆盖前列腺和尿道外括约肌的腹侧，自前列腺尖部走行至膀胱，腹侧由脏层盆筋膜和逼尿肌前裙覆盖。在顺行入路手术中，缝扎DVC具有控制出血、显露手术视野的作用。根据DVC解剖走行，可纵向或横向缝扎[9]。有报道称尿道外括约肌组织与DVC有部分重叠，在缝扎DVC的过程中有可能出现损伤，所以在进行DVC缝扎的过程中，需注意把握三个“度”，即缝针的弧度、进针的角度和深度，在DVC和尿道外括约肌之间找到相对无血管层面，进行精准缝扎，从而实现DVC的完整控制和对尿道外括约肌的保护[10]。
2.盆底筋膜及盆底肌群：盆底肌群包括肛提肌、耻骨直肠肌和耻骨会阴肌等，对盆腔脏器起重要的支撑作用。肛提肌是盆底肌群的组成部分，其快速收缩机制可使尿道在耻骨直肠肌的协同作用下发生移动而关闭，进而终止尿流，是尿控的重要组成部分。在术中仔细观察盆底筋膜的分布，在前列腺腺体和弓状韧带外侧锐性切开盆内筋膜反折部，通过手术机器人第三机械臂将前列腺向对侧推移，向外推开肛提肌纤维，保护肛提肌筋膜、相关肌肉和其神经分布，尽量避免使用能量器械，防止产生热损伤。如发生肌纤维出血，可用止血纱布暂时填塞压迫，或者双极局部电凝处理。有时盆内筋膜表面可见副阴部动脉走行，保护该血管有助于术后勃起和尿控功能的恢复。
3.膀胱逼尿肌与膀胱尿道内括约肌：膀胱逼尿肌有内纵层、中环层和外纵层总共三层。外纵层外层有前基质纤维连接前列腺和耻骨及耻骨前列腺韧带，此平滑肌鞘组织也称为逼尿肌前裙。膀胱括约肌纤维是由环绕尿道开口的环状平滑肌纤维构成的椭圆形结构。Sood等[11]认为膀胱颈保留是根治性前列腺切除术后1周和1个月尿控恢复情况的唯一重要预测指标。Nyarangi-Dix等[12]认为保留膀胱颈与提高控尿率以及患者满意度显著相关，且不影响切缘阳性率。有研究采用钝性和锐性分离相结合的方法，应用“管状”分离膀胱颈尿道技术，在膀胱与前列腺间隙处持续沿层面深入分离，直至整个膀胱颈尿道的底部完全贯通，离断近端尿道后，仔细地从前列腺底部剥离膀胱，以保留完整环形纤维肌肉组织[13]。保证膀胱肌肉纤维层的厚度和完整度对于术后尿控至关重要。对于前列腺中叶突出、前列腺电切或剜除术后、内分泌治疗术后等特殊类型的患者，术中较难判断膀胱颈解剖层面，需要根据肌肉纤维走行以及机械臂与组织作用产生的视觉反馈进行分离，需注意切勿误伤输尿管，必要时可进行膀胱颈重建。
4.VPM：VPM位于膀胱颈后侧，有研究认为此结构包含两种组织，内层结构直接位于膀胱黏膜下方，由来源于膀胱外层纵行逼尿肌的平滑肌纤维构成，这些肌纤维纵行插入前列腺基底部，此结构也可被称为后逼尿肌后裙，与逼尿肌前裙对称分布[14]。此组织的后层与内层结构关联紧密，由纤维脂肪组织构成，与膀胱外膜相延续。VPM也是术中重要的解剖标志，离断VPM后层组织可显露输精管和精囊。在膀胱尿道-远端尿道吻合中，通过VPM重建，能显著降低吻合张力，同时该肌肉收缩与盆底肌群产生协同作用，可提升术后即刻尿控率。本院泌尿外科初步研究结果表明，在对VPM进行解剖重建后，患者即刻尿控率可达68%，相比于其他后壁、侧壁重建等方式的即刻尿控率18.0%～63.5%，有很大的提升，提高了患者的生活质量和治疗满意度[15]。
5.远端尿道括约肌：远端尿道括约肌即尿道外括约肌，包绕膜部尿道，可分为外侧的横纹肌和内侧的平滑肌，平滑肌呈现“外环内纵”的分布特点。横纹肌在尿控中起主导作用，而平滑肌有保持尿道张力的重要作用。此外，最长膜部尿道长度的保留也是预测术后早期尿控的重要因素之一。膜部尿道长度是前列腺尖部到阴部横膜之间的尿道距离。膜部尿道长度缩短会影响外括约肌功能，降低尿道张力，术后尿控功能恢复缓慢[16]。在手术中进行前列腺尖部处理时，可通过机器人第三机械臂牵引前列腺，保持合适张力，仔细分离前列腺尖部尿道周围组织至尿道外括约肌，甚至完全翻转前列腺，充分显露前列腺后唇，冷刀离断前列腺尖部尿道，从而尽量保留膜部尿道长度。前列腺尖部形态个体差异较大，术前可根据前列腺MRI和PSMA-PET-CT图像，充分评估膜部尿道长度和前列腺尖部形态，以及尖部有无肿瘤等，以指导术中切除范围。另外前列腺尖部可能与尿道外括约肌有部分重叠，比如双侧对称、单侧不对称重叠，部分或完全覆盖于外括约肌上，使术中保留尿道括约肌困难。因此在处理前列腺尖部时应仔细分离，旋转前列腺，充分显露前列腺尖部后唇，在保证前列腺完整性的同时，保留最长膜部尿道长度。此外，如果肿瘤位于前列腺尖部，在尽量保留膜部尿道长度时，尤其应保证肿瘤完整切除，避免切缘阳性。
6.血管神经网：支配尿控的血管神经为360°网笼状分布，主要的神经血管束位于前列腺包膜外5点、7点位置，在前列腺尖部水平分布于前列腺和尿道的后外侧，走行于肛提肌筋膜、前列腺筋膜和荻氏筋膜之间。术中采用筋膜内技术时，在前列腺筋膜和前列腺包膜之间进行分离，从前列腺基底部至前列腺外侧蒂，远端分离至前列腺尖端，需注意对神经血管束的保护[16-17]。在分离前列腺外侧蒂与神经血管束时尽量减少使用热能量，避免损伤神经。对于无法通过纱布压迫的出血，可用细小钛夹进行夹闭。Glybochko等[18]认为术中保留神经可以缩短术后尿控恢复时间，提高长期尿控率。Görgen等[19]认为神经血管束的保留情况同术后尿控和性功能的恢复程度密切相关。对于局部晚期高危前列腺癌患者，术前的精准诊断和临床分期对于术中是否采用保留神经血管束技术至关重要，对于单侧或双侧肿瘤局部浸润或可疑肿瘤进展区域，应坚决行筋膜外技术，以降低切缘阳性率，完整控制肿瘤[17]。
7.膀胱尿道无张力吻合：膀胱尿道内括约肌的保留使得膀胱颈外形类似“樱桃小嘴”，易于实现黏膜-黏膜对合以及尿道-尿道吻合。膀胱颈与尿道的精细吻合与术后尿失禁的恢复有密切关联。术中应尽可能无张力恢复膀胱颈与远端尿道的连续性。我们的初步经验为在进行尿道膀胱后壁对合时，将缩至膀胱颈后方的VPM进行提拉加固缝合，可显著降低吻合张力，同时增加膀胱后壁支撑，稳定盆底结构，促进早期尿控恢复。
在膀胱尿道吻合及盆底重建过程中，需注意保护外括约肌，掌握远端尿道断端缝合的宽度，应避免缝合过多括约肌组织，导致肌肉有效收缩减低，影响术后尿控恢复。对于行筋膜内技术的病例，行远端尿道断端处重建时不宜缝合过多、过深，以避免损伤相关血管神经束的末端。
8.尿道周围支撑结构重建：尿道周围重建包括后方重建、前方重建、前方和后方联合重建及全解剖重建等。后方重建是将尿道后壁中央的纤维脊和荻氏筋膜残端对合，以重建尿道后方肌筋膜层面，从而加强其对尿道后方的支撑，可以降低膀胱尿道吻合的张力，并防止术后尿道括约肌回缩，稳定盆底肌群。Rocco等[20]认为，尿道后方重建能够改善术后早期尿控恢复，重建组在尿管拔除后1周和术后30～45 d的尿控率均优于对照组，且术后尿漏发生率更低。前方重建则是加强膀胱尿道吻合前壁的结构，将膀胱尿道吻合处悬吊固定至耻骨肌膜或耻骨前列腺韧带上，促进早期尿控恢复。Gautam等[21]发现，在术中同时应用尿道后方及前方重建即尿道周围完全组织重建术后1个月和3个月的尿控率分别为26.5%和45.2%，明显高于常规吻合组的7.1%和15.4%。全解剖重建[22]包括后方和前方的多层重建：后方第一层是尿道后壁正中脊和荻氏筋膜残端吻合，第二层是对合后三角区域筋膜与中间隔，第三层是膀胱颈与尿道括约肌后层。前方第一层将膀胱颈外层与尿道周围组织支撑组织缝合，第二层则是加强盆内筋膜，重建耻骨膀胱韧带。高级膀胱尿道重建支持技术[23]通过肛提肌与荻氏筋膜的缝合固定内侧面，通过后三角层与膀胱逼尿肌后壁的吻合加固背侧，形成半环形，以加强围绕膀胱尿道吻合口的肌肉支撑。
我们的经验是在分离前列腺尖部时，尽量钝性推开尿道周围组织，减少热能量损伤，进而显露尿道外括约肌。末端神经血管十分纤细，肉眼无法辨别，在重建盆底过程中，不宜行太多的缝合重建，否则有可能损伤保留的神经血管网。另外筋膜结构重建的张力是否足够支撑盆底结构也需要更多的证据。在实际临床工作中，术者常根据自己的经验和习惯，针对病患采取个体化盆底重建方式。未来需要更多的随机对照前瞻性研究来证实重建的效果，最终指导临床决策。
1.全息影像技术[24]：全息影像技术是一种新近出现的人体器官显像技术，通过器官的多角度旋转、渲染、拆分，构建成具有强大交互功能的高精准度影像，将平面立体影像直观地呈现在术者眼前，帮助术者对肿瘤大小、位置、动静脉血管、淋巴结和神经的立体空间结构及相互关系有更直观的认识，术者可以更为缜密地制定和实施手术方案，术中精准识别解剖边界，完整保留功能结构，有效减少术中组织和器官损伤、降低手术并发症。在术中还可将全息影像与腔内术野图像进行实时融合，实现术中导航。结合弹性增强现实技术，未来全息影像也许可实现自动配准，精准指导手术。
2.盆底神经解剖性定位及实时电生理监测技术[25]：以往观点认为，采用保留神经血管束的术式即可最大限度保留勃起和尿控功能，但依据术中神经功能监测发现，在前列腺根治性切除术中仅在解剖上保留血管神经束并不能保证神经传导的完整性，同时由于术中热损伤、机械牵拉、Hem-o-lock夹相关损伤等因素，无法判断神经功能是否保留。由于包绕前列腺的神经血管束末端纤细，难以在术中识别并分离，实现直视下对神经的保护。但根据其解剖关系，解剖上游更粗大的上腹下丛神经、腹下神经并由上至下进行逐步分离是可行的。利用机器人手术中刺激及监测探头与监测系统，可配合手术进程，完成实时神经电生理检测，从而指导精准结构保留。
综上所述，基于前列腺解剖特点，根据前列腺癌手术的“五连胜”原则(肿瘤控制、尿控保护、勃起功能保留、切缘阴性和减少术后并发症)，我们提出精准手术关键技术理论，从全息影像辅助、术中导航技术、盆底神经监测等创新应用入手，制定关键手术技术规范，进行盆底功能重建，建立标准化外科手术体系，从而实现肿瘤的完整控制和功能的最大程度保留，可显著提高患者的术后生活质量和延长生存时间。
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