1例原发性卵巢小细胞神经内分泌癌病例的报道并文献复习
时间：2023-06-18 15:45:04 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
张 腾，梁 媛，陈 龙，黄六香，马 骏★
（1. 柳州市人民医院，广西 柳州 545000 ；
2. 柳州市妇幼保健院，广西 柳州 545000）
卵巢小细胞癌是一种罕见的、高度未分化的侵袭性恶性肿瘤，患者的预后差[1]。本文对柳州市鹿寨县人民医院收治的1 例原发性卵巢小细胞神经内分泌癌患者的临床资料进行回顾性分析，总结其诊治经过及预后情况，并进行文献复习。
患者59 岁，因“下腹胀痛1 月余，发热2 d”于2021 年5 月13 日收入广西壮族自治区柳州市鹿寨县人民医院。入院后盆腔MRI 提示：1）盆腔内巨大肿块，考虑恶性肿瘤病变，倾向来源于右侧附件的恶性上皮源性肿瘤——卵巢癌，肿瘤侵犯子宫、直肠，直肠瘘形成，不完全排除子宫来源的恶性肿瘤病变；
2）盆腔多发淋巴结肿大，腹膜局部结节状增厚，考虑肿瘤转移。入院后完善实验室检查。肿瘤标记物：糖类抗原125 ～2538.51 U/mL ↑，余无异常。肠镜检查见：距肛门12cm 处有一大小3.0cm×4.0cm 肿物，环肠腔1/2 周，表面凹覆以脓苔，触之易出血。肠镜活检提示：直肠恶性肿瘤伴大片坏死。免疫组化结果：CK（+），CgA（ 弱+），CD56（ 局 灶+），Syn（+），ki-67 热点区（+，＞90%），CK7（+），WT-1（+），PAX-8（+），ER（部分+），PR（部分+），P16（+），P5（+），CK20（-），TTF-1（+），符合神经内分泌癌改变。考虑诊断：盆腔神经内分泌癌，直肠来源？右卵巢来源？盆腔、腹膜后淋巴结转移。2021 年5 月28 日、6 月19 日、7 月13 日、8 月3 日、9 月10 日、10 月3 日分别予EP（依托泊苷+ 顺铂）方案静脉化疗，共化疗6 周期，具体剂量：依托泊苷100mg，ivgtt，d1～d4顺铂30mg，ivgtt，过程顺利。首次化疗后发热停止，每2 周期评估疗效。化疗6 周期结束后查胸腹盆部CT 提示盆腔内巨大肿块（但较前缩小），考虑恶性肿瘤病变，肿瘤侵犯子宫、直肠、膀胱并盆腔腹腔淋巴结转移（盆腔腹腔淋巴结较前缩小、减少）。排除手术禁忌后于2021 年11 月1 日行经腹“降结肠-直肠端端吻合及全子宫+ 双侧附件+ 阑尾+ 大网膜切除术、盆腔淋巴结清扫+ 腹主动脉旁淋巴结切除+ 输尿管松解+经输尿管支架置入术”。
术后病理检查结果（附件区）：1）右侧附件神经内分泌癌，大小7cm×5cm×3cm，局部组织可见纤维化、炎性细胞浸润、灶状坏死，切片内脉管未见癌栓。2）子宫、左侧附件、阑尾未见癌组织。3）右输尿管旁结节、膀胱表面结节、脐尿韧带结节送检为癌结节。左输尿管旁结节送检为纤维结缔组织，未见癌组织。4）大网膜见癌组织。5）下腔静脉淋巴结见癌组织转移（1/1），左、右闭孔，左、右髂总，左侧盆腔淋巴结未见癌组织转移（0/4，0/6，0/1，0/6，0/8）。免疫组化结果（附件区）：Syn（+），CD56（灶状+），CgA（-），pax-2（-），pax-8（+），WT-1（部分+），CK（部分+），CK7（+），ER（部分+），PR（-），Ki-67（+、热点区80%）。
术后病理结果（直肠区）：1）直肠蕈样神经内分泌癌，小细胞型，大小1.7cm×1.5cm×3cm，浸润肠壁全层，局部组织见坏死、炎性细胞浸润，切面内脉管见癌栓，近切缘、远切缘未见癌组织，中间组、肠上肠旁淋巴结见癌组织转移（2/4、5/13），中央组淋巴结未见癌组织转移（0/10）。免疫组化结果（直肠区）：syn（+），CD56（灶状+），CgA（灶状+），CK（部分+），CK7（部分+），CK20（-），CDX2（-），CD34（血管+），S100（神经+），Ki67（+，约50%）。特殊染色结果：VG 正常表达、PAS 正常表达。术后拟辅助化疗2 ～4周期后行瘤床区放疗。
小细胞神经内分泌癌（SNEC）是源自神经内分泌系统细胞的恶性肿瘤。只有2% ～2.5% 的小细胞癌（SCC）来自肺外组织[2]，发生在女性生殖道的SCC 尤其少见，只占全部妇科肿瘤的2% 左右[3]，而卵巢SCC 仅占所有卵巢肿瘤的1%[4]。卵巢SCC 是Dickersin[5]于1982 年 首 次 报 道 的。SCC 有 两 种 亚型，即高钙血症型（SCCOHT）和肺型（SCCOPT）。SCCOPT 极为罕见，仅占全部卵巢肿瘤不到1%[6]。迄今为止，文献报道的SCCOPT 病例数量不到30 例[7]。SCCOPT 好发于老年女性，且发现时大多处于Ⅲ～Ⅳ期。有报道表明，无论诊断时SCCOPT 患者处于哪个阶段，其死亡率都很高[8]。本病例从临床特点及病理检查结果可诊断为SCNCOPT。大多数SCNCOPT患者的临床表现不明显，部分可见腹痛、腹胀、腹部包块或急腹症。这些非特异性症状使临床诊断变得困难。因此，SCNCOPT 的诊断需依赖于病理学评估。SCNCOPT 的病理检查结果显示，细胞形态主要为小而圆，胞浆少，细胞核深或粗颗粒染色质[9]。SCNCOPT 的免疫组化标记物表现为嗜铬粒蛋白、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、突触素和CD56（膜性）呈阳性；
阴性标记物包括LCA、结蛋白、抑制素、钙视黄素、S100 和SALL4[10]。有研究报道，4 例SCNCOPT 患者中有1例患者存在TP53 突变，2 例患者存在BRCA2 突变[11]。TP53 突变很可能是致癌的，但BRCA2 突变很可能是良性变异，但仅凭1 例报道无法得出SCNCOPT 与TP53 突变有关的结论。
SCNCOPT 是高度侵袭性的肿瘤，患者的预后普遍偏差。即使是处于Ⅰa 期的患者，也仅有30%～40%的长期生存率[12]，其通常在2 年内死亡[13]。在He 等[14]的病例系列中，研究随访时间为8 ～87个月，20 例SCNCOPT 患者中有3 例（15.0%）患者在研究开始时被诊断为远处转移，从2017 年1 月1日至2017 年12 月31 日，有8 例（40.0%）患者死亡，其余12 例患者接受随访；
20 例患者的平均生存时间为43.6 个月。本病例于2021 年11 月1 日完成手术，目前依旧存活。SCNCOPT 患者的CT 与MRI 影像具有一定的特征性改变。王莹莹等[15]报道，不同部位的神经内分泌癌患者的CT 平扫病灶呈不均匀软组织密度影，增强扫描呈中等程度强化。MRI 扫描以长T1、长T2信号为主，DWI 高b 值呈稍高或高信号，ADC 图像上呈低信号。上述影像学特点可为SCNCOPT 的诊断提供一定的参考依据。本例患者术前查盆腔CT 也符合囊实性病变。SCNCOPT 的发病率低，治疗方案以个案报道、小样本临床观察试验为主，尚无标准有效的治疗方案。手术联合化疗及放疗是目前临床上治疗本病的主要方式。针对无法手术治疗的、病灶较大的Ⅲ期或Ⅳ期患者，可先行化疗，待病灶缩小后再行手术治疗。Niimi 等[16]报道了1例24 岁卵巢SCCFIGO Ⅱc 期患者，术后给予顺铂+依托泊苷化疗，但病情复发，后联合使用多西紫杉醇化疗，术后存活4 年。王春辉等[17]报道了1例Ⅲc 期肺型卵巢SCC 患者，术后予紫杉醇脂质体+奈达铂方案化疗6个疗程，化疗结束后3 个月出现纵隔、腹腔及腹腔后淋巴结转移。
综上所述，原发性卵巢SNEC 是一种恶性程度高、侵袭性强、易复发及患者预后差的恶性肿瘤。影像学表现可为本病的诊断提供一定的帮助，但明确诊断需依靠病理检查。原发性卵巢SNEC 的治疗原则仍以手术为主，化疗放疗为辅，且至今尚无哪种化疗方案最为有效的建议。临床医生需警惕原发性卵巢SNEC，寻找最佳的治疗方案，为本病的治疗积累经验及参考资料。
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