理任调督推拿手法用于腰椎间盘突出症的临床价值
时间：2023-06-18 10:00:05 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
李 强，李红波，覃一珏
（1.中国人民解放军联勤保障部队第九二三医院康复医学科，广西 南宁 530021；
2.广西壮族自治区人民医院中医科， 广西 南宁 530021）
腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是引起坐骨神经痛和腰痛最常见的一种退行性脊柱疾病，发病机制较为复杂，有机械压迫学说、炎症因子致痛学说、自体免疫学说等[1]。非手术治疗是轻度LDH患者的首选治疗方案，能有效缓解患者腰痛、下肢放射性疼痛、麻木等症状[2]。推拿手法作为一种重要的非手术治疗手段，可通过对肌肉、关节、组织等产生机械作用而发挥镇痛效应，尽管已有研究证实其对于LDH有着独特的治疗效果，但既往研究多侧重局限于腰背部的传统推拿手法，由于腰椎后侧肌群较前侧更为丰厚，自后侧调整难度较前侧更高，故难以改善腰椎力学结构[3]。近年来，理任调督推拿手法的出现打破了传统推拿单纯从后侧治疗的观念，已有研究显示其对LDH具有良好疗效，但关于其对LDH患者血清疼痛介质和炎症介质的影响仍未明确[4]。本研究进一步评价理任调督推拿手法用于LDH的临床价值，为临床提供参考，现报道如下。
1.1 一般资料选取2019年1月至2021年1月中国人民解放军联勤保障部队第九二三医院收治的68例LDH患者为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各34例。观察组患者中男性16例，女性18例；
年龄18～65岁，平均年龄（48.85±10.48）岁；
病程12～62个月，平均病程（24.90±6.10）个月。对照组患者中男性19例，女性15例；
年龄18～65岁，平均年龄（47.80±11.10）岁；
病程11～65个月，平均病程（25.20±6.40）个月。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经中国人民解放军联勤保障部队第九二三医院医学伦理委员会批准，患者及其家属知情并签署知情同意书。纳入标准：①符合《外科学（第9版）》[5]中LDH的诊断标准；
②年龄18～65岁；
③意识清醒，可配合治疗。排除标准：①腹主动脉瘤或腹主动脉钙化；
②椎管狭窄、神经根或脊髓急性水肿；
③急性传染性疾病、肿瘤、精神疾病；
④腰部皮肤溃烂或下肢肌肉组织萎缩、感觉神经和反射神经异常；
⑤既往有脊柱重大创伤史或外科手术史者；
⑥入组前1个月接受过免疫抑制剂、糖皮质激素等药物治疗者。
1.2 治疗方法基础治疗：两组患者均给予依托考昔片（Rovi Pharma Industrial Services S.A，国药准字J20180059，规格：120 mg/片），120 mg/次，1次/d，治疗2周。对照组患者在上述治疗基础上加用推拿治疗。参考《推拿治疗学》[6]实施传统推拿手法：①患者取仰卧位，行臀部、腰部按、揉、滚法治疗，5～8 min/次；
拇指或肘尖点按委中、肾俞、环跳、腰阳关、阿是穴等腧穴，以酸胀为宜。②患者取侧卧位，行腰部斜板复位手法，左右各1次，患者身体呈“麻花状”纵向旋拧，达到最大限度后，操作者反向用力，顿挫按压，闻及复位响声，即手法操作成功。③患者取俯卧位，顺着膀胱经、臀部和下肢后外侧，实施按、揉、拨等手法治疗；
行腰骶部与小腿后外侧擦法治疗，以透热为宜，5～10 min/次。以上治疗1次/d，治疗2周。观察组患者在基础治疗上实施理任调督推拿，操作前明确患者无腹主动脉瘤、心脏病等问题后于餐后30 min行手法操作：①患者取仰卧位，操作者立于其一侧并将双手重叠予腹部推揉，持续时间2～3 min，降低腹部整体张力；
②操作者以掌跟行腹直肌推揉，确保两侧持续时间均为2～3 min，点揉关元、天枢、中脘、天枢等穴，每穴保持1～2 min；
③操作者触诊腹部经脉，包括肝、胆、脾、胃经和任脉，待对应敏感点确认后予拇指点拨，每个点位1～2 min，以腰部或下肢存在传感为宜；
④根据高敏感点所处经络的不同，操作者予穴位点揉，敏感点处于任脉、肾经、胃经、肝经、胆经时，依次予双手列缺穴、太溪穴、足三里穴、太冲穴、阳陵泉穴点揉，每个点位1～2 min；
⑤操作者予腹部震颤，持续时间1～2 min，以腰、腹部皆有热感为宜；
⑥操作者双手重叠予腹部按揉，持续时间2～3 min，保证腹部处于放松状态。以上治疗1次/d，治疗2周。
1.3 观察指标①比较两组患者临床疗效。显效：未发现下肢麻木等症状，直腿抬高幅度不低于70°，对日常生活无明显干扰；
有效：临床症状好转，直腿抬高幅度不低于50°，对日常生活影响不大；
无效：未达上述标准[7]。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。②比较两组患者治疗前后日本骨科协会（JOA）评分和疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分。JOA评分内容包括临床体征、膀胱功能等方面，总分29分，分值越低提示功能障碍越严重[8]；
采用VAS评估疼痛程度，评分范围0～10分，评分越高表示疼痛越剧烈[9]。③比较两组患者治疗前后腰椎关节活动度。采用全身智能康复系统（法国Rmingenierie公司，型号：BioRescue&BioVal）行前屈、后伸动作，电脑自动采集数据。④比较两组患者治疗前后疼痛介质和炎症因子水平。于治疗前后抽取患者空腹肘静脉血5 mL，采用低速离心机[金坛市恒丰仪器制造有限公司，苏常食药监械（准）字2014第1410009号，型号：TD4A-WS]进行离心处理（转速3 500 r/min，离心时间10 min，离心半径8 cm），取血清，置于-80 ℃环境下储存。采用全自动生化分析仪[东芝大连有限公司，辽药管械（准）字2004第2400001号，型号：TBA-40FR]以酶联免疫吸附法检测前列腺素E2（PEG2）、组胺（HA）、5-羟色胺（5-HT）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-17（IL-17）、C反应蛋白（CRP）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。试剂盒由广州奥瑞达生物科技有限公司提供。
1.4 统计学分析采用SPSS 24.0统计学软件处理数据。计数资料以[例(%)]表示，组间比较行χ2检验；
计量资料以()表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较行配对样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者临床疗效比较观察组患者总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 两组患者临床疗效比较 [例(%)]
2.2 两组患者JOA及VAS评分比较治疗后，两组患者JOA评分高于治疗前，VAS评分低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；
观察组患者治疗后JOA评分高于对照组，VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2 两组患者JOA及VAS评分比较（分，）
表2 两组患者JOA及VAS评分比较（分，）
注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。JOA：日本骨科协会；
VAS：疼痛视觉模拟评分法。
2.3 两组患者腰椎关节活动度比较治疗后，两组患者腰椎关节前屈、后伸活动度高于治疗前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。
表3 两组患者腰椎关节活动度比较（°，）
表3 两组患者腰椎关节活动度比较（°，）
注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。
2.4 两组患者疼痛介质水平比较治疗后，两组患者PEG2、HA、5-HT水平低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。
表4 两组患者疼痛介质水平比较()
表4 两组患者疼痛介质水平比较()
注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。PEG2：前列腺素E2；
HA：组胺；
5-HT：5-羟色胺。
2.5 两组患者炎症因子比较治疗后，两组患者IL-6、IL-17、CRP、TNF-α水平低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。
表5 两组患者炎症因子水平比较()
表5 两组患者炎症因子水平比较()
注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。IL-6：白细胞介素-6；
IL-17：白细胞介素-17；
CRP：C反应蛋白；
TNF-α：肿瘤坏死因子-α。
作为干预LDH的重要保守疗法之一，推拿已被临床证实可减轻疼痛并改善功能，但传统推拿局限于腰背部，对于部分并发腰椎椎管狭窄症者仅推拿腰部难以改善预后[10]。腹部推拿较既往局部推拿疗效更为确切，同时治疗费用少且患者痛苦小，未见明显不良反应，可避免因直接刺激腰椎而加重症状[11]。理任调督推拿手法作为一种新型腹部推拿治疗手段，国内仅少部分地区开展，其治疗LDH的机制尚不明确，尚无报道探讨其对LDH患者血清疼痛介质和炎症介质的影响。
本研究结果显示，观察组患者总有效率较对照组更高，且腰椎关节前屈、后伸活动度和JOA评分高于对照组，提示理任调督推拿手法治疗LDH疗效确切，对改善腰椎关节活动度和腰椎功能均有积极意义。对于LDH治疗，从中医学角度来讲，理任调督推拿自腹部着手，打破了传统推拿手法从后侧治疗的观念，可调节丹田之气和任督二脉，确保十二经脉气血运行通畅[12]。立足于现代医学角度，机体出现症状与组织周围伴有高压力和无菌性炎症有关，通常腹腔压力异常升高会增加椎管内部压力，而理任调督推拿手法可减轻腹腔压力，放松腹部肌肉，促使椎管内压力降低；
另外，腰椎血供多源于腹主动脉，而腹腔压力过高会改变腹主动脉血供，通过理任调督推拿手法可调节腹主动脉痉挛，改善腰椎及其周围组织供血[11]；
此外，窦椎神经周围压力过高会增加其支配的椎管内应力，加重LDH病情，而通过理任调督推拿手法可诱导窦椎神经周围压力降低，下调其支配的软组织张力，缓解腰痛症状[12]。
本研究结果显示，观察组患者治疗后VAS评分和PEG2、HA、5-HT、IL-6、IL-17、CRP、TNF-α水平低于对照组，提示理任调督推拿手法可降低患者血清疼痛介质和炎症因子水平，缓解患者疼痛程度。推测原因，LDH引发腰脊神经根卡压损伤，刺激受损神经周围聚集的炎症细胞和胶质细胞释放IL-6、TNF-α等炎性介质，经结合神经元相应受体而参与疼痛形成过程。LDH患者疼痛症状是周围神经感受器压力过高所致，通过理任调督推拿手法可减轻局部压力，诱导神经感受器周围压力下降，改善患者临床症状；
另外，疼痛也可能是局部致痛因子大量堆积影响周围感受器所致，通过理任调督推拿手法治疗可减轻筋膜张力，调节局部循环，增加代谢能力，降低血清疼痛介质水平，减轻患者疼痛程度[13]。
综上所述，LDH患者接受理任调督推拿治疗可获取满意疗效，对减轻患者疼痛、抑制炎症反应、改善腰椎功能均具有积极意义。
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