基于情志致病理论从气机升降论述双相情感障碍的病机及治疗
时间：2023-06-16 20:45:03 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
冯子芹 杨 澳 吴宇飞 刘益诚 许凤全
(1 中国中医科学院广安门医院，北京,100053；
2 北京中医药大学研究生院，北京,100029)
双相情感障碍(Bipolar Disorder，BD)是一种以躁狂和抑郁交替或混合发作为主要特征的精神科常见严重精神疾病，具有易致残、易复发、经济负担重等特点[1-2]。据统计，我国BD的终生患病率为0.6%，双相Ⅰ型的终身患病率为0.4%，双相Ⅱ型的终生患病率低于0.1%[3]。
当前，中医药工作者辨治BD的临床研究较少，其治疗多借鉴于郁病、癫狂等病，难以完全契合BD的病因病机，疗效欠佳，若用药不当还易诱发转相[4]。基于此，现代医家另辟蹊径，欲从阴阳、火热等角度解释BD抑郁与躁狂反复、循环、交替、间歇的发作形式，但二者存在一定的差异性，难以相互解释[4-9]。BD属情志类病，其病机关键当为气机逆乱。因此，本文籍于情志理论，阐释气机升降在BD发生、发展中的病机演变规律，旨在为今后从气机升降理论运用中医药防治BD提供理论依据。
1.1 气机升降失调为情志致病的核心病机 气机，即气的运动。《黄帝内经·素问·六微旨大论》述：“故非出入，则无以生长壮老已；
非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”气的升降出入运动是人生命活动的基本形式，情志也是人生命活动的一种，情志变化自然也会影响气机。《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》曰：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”五脏藏精，精化为气，化生情志，即情志的产生有赖于五脏气血。《黄帝内经·素问·举痛论》有云：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”不同的情志又可产生不同的气机变化。而气机升降则是适度的情志变化，这是正常的生理反应，其不仅有利于脏腑的功能活动，也有助于预防疾病和保持身体健康，正如《黄帝内经·灵枢·本脏》所云：“志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也……志意和则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪矣。”但若情志变化过强、持续过久或脏气虚衰无力化生情志、情志不及，超过了人体可调节的限度，就可能引起气机紊乱，进而导致疾病的产生。宋代陈无择(陈言)的《三因极一病证方论·七气叙论》就针对七情致病展开了具体描述。陈无择认为人体的生理功能均有赖于气机升降变化，情志安定则人安和，若情志太过则会导致气机逆乱，五脏及胆的功能受损。朱震亨(朱丹溪)倡导以升降法治疗情志病，《丹溪心法·六郁》有言：“结聚而不得发越也，当升者不得升，当降者不得降……六郁之病见矣。”基于此创立越鞠丸治疗六郁。此外，情志由脏腑气血所化，当脏腑气血虚衰，无力化生情志，气机变化不及，亦会出现气机逆乱、郁结于内。情志多引起气机失调而致病，因此调整气机升降正是治疗情志类病的重要治则，如《医原·燥气论》曰：“天地阴阳之道，即升降开阖之道。”现代医家认为当情绪刺激长期作用于人体时，易导致气机升降失司，进而影响阴阳、气血、津液紊乱而变生痰凝、血瘀等病理产物作用于人体而发病[10-11]。因此，气机升降失司可为情志致病的早期发生机制，也是情志致病的核心病机[12-13]。故临床在治疗情志类病时，多以理气为要，收效甚佳[14-15]。
1.2 情志——气机相关理论的现代研究依据 随着现代研究的深入，情志过激所致气机升降失常已经得到了初步佐证。《黄帝内经·素问·刺禁论》言：“肝生于左，肺藏于右。”肺主宣发、肃降，气机以肃降为顺，其气从右侧下行；
肝主疏泄，气机以疏畅条达、升发为畅，其气从左侧上行，肝肺二脏左升右降，调节着体内气机的升降。抑郁症属“郁证”范畴，其病机为情志失调所致肝气郁滞，故其气机多为左升郁滞。正常情况下，负性情绪图片可诱发左半球脑电γ频段活动和事件相关电位情绪波慢波波幅增高，正性情绪图片则可诱发右半球脑电活动和事件相关电位增高。但较常人而言，正负性情绪图片所诱发的抑郁症患者左、右半球脑电活动和事件相关电位活动呈减弱甚至相反的非对称性[16]。因此，我们可以推测，患者在识别负性和正性情绪图片时事件相关电位激活程度偏侧化降低或倒转，可以反映情志病与气机升降失调的关系。
BD与单相抑郁障碍不同，患者必须兼有轻度躁狂或躁狂发作的表现才可定义为双相，因此其病机较单向抑郁而言更为复杂。现代医家多认为BD的基本病机与火热有关，可能为内生火热或痰火内扰所致[6-9,17]。也有医家从阴阳角度论述BD，认为阴虚失守、阳气功能失常则出现情绪异常，若阳亢则表现为躁狂，阳弱则表现为抑郁；
加之受自然界阴阳偏盛偏衰的影响导致自身阴阳失衡而发病[4-5]。下文将基于上述理论，从躁狂相、抑郁相、双相转化及愈后复发4个部分分析气机升降在其中所发挥的作用。
2.1 躁狂相——升而不降 《证治汇补·癫狂》中云：“二证之因，或大怒而动肝火，或大惊而动心火，或痰为火升，升而不降，壅塞心窍，神明不得出入，主宰失其号令，心反为痰火所役……”情志过激，气机升而不降，气郁化火，火热挟痰上扰，闭塞心窍发为狂证，临床可见兴奋性明显增高，易激惹，语言速度和数量异常，甚至出现幻觉等情绪高涨的躁狂表现。故躁狂相的病机为气机升而不降，邪气闭窍。有研究显示，怒为躁狂相患者七情致病的主要病因[18]，而“怒则气上”，肝气疏泄太过，则出现气机上逆，怒久不消，气机升降失调，也可佐证躁狂相患者气机多升而不降的病机特点。
2.2 抑郁相——不升不降 忧为抑郁相患者七情致病的主要病因[17]，《黄帝内经·灵枢·本神》曰：“愁忧者，气闭塞而不行。”气机升降失司，郁结于中，阻滞气血津液的生成、输布，日久生痰化热，《证治汇补》有言：“内为惊恐忧思之扰……痰乃生焉。”抑郁相患者虽也有痰热之邪，但由于气机受阻，无法随气上行，郁而不发，故未见狂躁之象，但临床可见患者伴有烦躁不安等症。此外，“忧思伤脾”，抑郁相患者忧思过度，导致脾不升清，胃不降浊，中焦气机紊乱，生化乏源，气虚则亦无力升举，痰热之邪仍阻于中焦，临床可见患者出现乏力、食欲减退、脘腹胀满等症。故抑郁相的病机为气机郁结，邪气内闭。一项横断面研究显示，双相抑郁相患者的证型多为痰火内扰、肝郁脾虚、气滞血瘀，这一结果可进一步证实抑郁相患者气机升降失司，邪气郁于中焦的病机特点[7]。
2.3 双相转化——如盈亏 现代研究发现BD患者Ⅰ型脑电α功率谱非对称指数(Asymmetry Index，AI)(右侧减左侧的差值)在躁狂相和抑郁相有显著差异，躁狂发作AI显著偏向右半球，而抑郁发作有向左半球偏侧的趋势[19]。由此可以说明，躁狂相气机只升不降，而抑郁相气机不升少降甚至郁结于中。那两相如何转化呢？抑郁相时，痰热蓄积于中，耗气伤津，日久气虚无法约束痰热，热势已甚，火性炎上，郁积而发，闭塞心窍发而为躁狂。躁狂相时，给邪气以出路，痰热可泄，热随势减，气机下降，复而郁结于中，则又转化为抑郁相。犹如水库蓄水，水满则泄，泄后则止，气机就如水库的闸门，起着调节水量的作用。
2.4 愈后复发——损脾胃 BD较其他精神障碍而言愈后更易复发，且睡眠障碍、痊愈后担心复发所致不良情绪或再次出现负性事件等因素均可能导致患者复发，加快其复发进程[20]。可见，BD患者痊愈后躁狂、抑郁等症状虽得以缓解消失，但仍处于多思多虑的状态。《医学刍言》云：“内伤七情……思虑皆伤脾，食少倦怠，无力便溏。”BD患者长期思虑易损耗脾气，脾不升清、胃不降浊，则水谷运化不及，营气不生，难以养意，意无所存、思无所主，即可出现思维迟钝、神志恍惚等症[21]；
且脾胃居中洲，斡旋一身之气机，若脾胃升降气机失司，则会影响全身气机，再加之负性事件及负性情绪的影响，则易再次出现情志过激，导致复发。因此，脾胃受损是BD患者愈后复发的主要病机特点。
BD的治疗应遵循“调畅气机、以中焦为要”的总则。不同时相的治法应根据患者体质及临床症状进行调整，躁狂相以降气扶正为主，抑郁相以开郁祛邪为主，平稳期则应注重健脾调气，使气机升降达到动态平衡。
3.1 善用药性求平衡 2018年加拿大BD管理指南提示，不建议双相Ⅰ型障碍患者单用抗抑郁药物治疗，以免诱发躁狂或混合状态。从中医角度来看，抗抑郁药物多属“热性药物”[22]，长期使用可能会助长体内痰热之邪，以致痰热上冲而转躁狂，因而在抑郁发作时，应慎用抗抑郁药物进行治疗。名老中医王彦恒先生也曾言治疗抑郁相患者时绝不能单用疏肝解郁的柴胡，因柴胡善升举阳气，体内痰热邪气易随其气上蒙心窍，诱发躁狂[23]。由此可见，在治疗BD时，用药不当易导致转相。因而，在治疗时需要讲究气机升降平衡，善用药性升降浮沉的原理，因势利导方能切中要害。升降散为清代医家杨栗山为治疗瘟疫而创，主治三焦火郁、气机失畅之温病，可谓善用药性调气机之典方。除温热病外，临床也常用升降散治疗躁狂、抑郁等情志病，取得了较好的疗效[24-26]。BD之基本病机在于气机失调，且有郁热之象，故临床可用升降散为药之使，根据时期特点加减，配伍其他方剂，共调气机，以扶正祛邪。在间歇期则应以健脾调气为重，谨守升降平衡，情志和畅，以免复发。
3.2 巧用针灸调脾胃 《黄帝内经·灵枢·刺节真邪》载：“用针之类，在于调气。”《黄帝内经·素问·宝命全形论》有云：“凡刺之真，必先治神。”故调气治神为针灸治疗的主旨。而情志类病的根本病机为气机紊乱所致形神失调，正合针刺之功效。脾胃为气机升降之枢纽，故运用针灸治疗本病时需要重视脾胃，以中焦为要，令其沟通上下，纳运协调，使气机升降调畅。神阙为气舍，位于腹中，是胎儿气血运行之要道，如神气出入之宫门，有健脾胃之功。薄智云教授的腹针理论认为，神阙具有网络全身的先天功能，出生后仍具有向全身输布气血与宏观调控的功能，临床可用中脘、下脘、气海、关元引气归元，健脾理气，使气机调畅，升降有序[27]。《黄帝内经·素问·宣明五气》云“脾藏意”，脾胃不仅为气机之枢纽，亦主司思维记忆活动。若脾胃受损，人的思维记忆活动也会受到影响，临床可见BD患者存在认知功能障碍。较健康人而言，其执行能力、注意力及记忆力均有不同程度的下降，且与症状严重度成正比[28-29]。而腹针可显著改善认知功能障碍症状，促进认知功能恢复，且对定向力和思维运作能力的疗效优于常规针刺[30]。
综上所述，在临床治疗BD时，我们可以在其他疗法的基础上，加用腹针健脾胃、畅气机，在改善症状的同时，也帮助患者恢复认知功能，提高患者及其家庭的生命质量。
3.3 佐以情志畅心身 情志不畅可致气机紊乱，从而产生各种躯体症状，与此同时也会伴有各种负性情绪的出现。BD患者因缺乏对疾病的认知，受躯体症状困扰及周围环境因素等影响，长期处于焦虑、抑郁等负性情绪中，且存在较强的病耻感，应对的方式也较为消极，易丧失对治疗及预后的信心，致使依从性降低，疗效欠佳[31-32]；
而通过改善患者的认知及缓解其负性情绪，可以调整气机，提高患者的依从性。因此，除了改善患者躯体症状，也迫切需要对患者的心理问题进行干预。目前，临床多采用认知行为疗法﹑心理教育及以家庭为中心的治疗等心理社会干预对患者的心理问题进行治疗[33]，但较少使用中医情志疗法进行干预。中医情志疗法由来已久，《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》云：“悲胜怒……恐胜喜……怒胜思……喜胜忧……思胜恐……”《黄帝内经》将五志与五脏相应，提出了情志相胜理论；
并引入五音，令五音与五脏、五志相配，如《黄帝内经》指出，肝属木，在音为角，在志为怒；
心属火，在音为徵，在志为喜；
脾属土，在音为宫，在志为思；
肺属金，在音为商，在志为忧；
肾属水，在音为羽，在志为恐。由此后世医家衍生并发展了情志相胜法、五音疗法以治疗情志类病。五音与五脏相应，可通过内动五脏之气，调整虚实，使紊乱之气机得调得疏，从而影响人的心理和生理状态[34]。因而在治疗时，可以结合情志相胜法，通过辨别BD患者的情志选乐，如患者由怒起病，则可以选择商调乐曲，以悲克怒；
若以悲起病，就可以选择徵调乐曲，以喜胜悲，以此来缓解患者的抑郁及躁狂程度，并减轻其自我感受负担及病耻感[35]。因此，在治疗BD时，不仅需要用药物治疗躯体症状，还需配合情志相胜法、五音疗法等情志疗法改善情绪，调畅气机，心身同治，必定疗效好。
情志病是七情异常所致脏腑阴阳气血失调的一类疾病，其病因病机主要为气机逆乱、脏腑失和[36]。气机升降相因是维系机体气、血、津液、精等精微物质生成、输布，进而实现人体“阴平阳秘”的关键条件；
脾胃斡旋上下，为气机升降之枢。BD当属情志病，气机升降运动失司在其发生、发展中起推动作用，邪气盛衰为转相关键。情志过激致气机紊乱则诱发躁狂、抑郁；
邪胜正衰多转为躁狂，正虚邪恋常转为抑郁；
脾胃受损，气机升降失衡，则易复发。在临床论治中，需要重视药性防止药物升降太过而转相，可加用腹针等针灸疗法健脾理气，辅以五音等情志疗法心身同治。
本文虽为从气机升降理论运用中医药防治BD提供了理论依据，但从循证医学角度而言，气机升降与BD病机关联尚不明晰。经过多年的研究，临床工作者已证实气机升降与情志相关，相信随着科学技术的发展，未来定能将气机升降的神经生理基础与BD发病机制的关联性变得更为明确。
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