三种创伤评估工具在创伤患者死亡率预测中的应用研究
时间：2023-06-16 20:30:04 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
唐芙蓉 贺晓元 郭希 黄金连
(中南大学湘雅医学院附属株洲医院急诊科，湖南 株洲 412007)
随着经济的快速发展，交通事故、突发公共卫生事件、群体性事件和自然灾害的发生率相对增加，创伤发生率及病死率呈逐年上升趋势[1]，创伤评分是创伤质量改善(QI)工作的基石，也是组织和评估创伤服务的关键[2]。一个适当的评分系统来预测创伤患者的死亡率是必要的。创伤在45岁以下人群死因中居首位[3-4]。预计2020年全球因创伤死亡人数将达到800万，因感染导致脓毒症是创伤后常见的严重并发症之一[5]。有研究证实改良早期预警评分(modifed early warning scoring, MEWS)对突发群发伤患者进行评分，具有良好的效用[6]。MEWS由Subbeep 等[7]于2001年提出，是一种用于急诊急救系统和ICU患者病情快速评估，预测危险分层的方法。临床护士需要更快捷的工具用来评估预后，除了MEW、校正MEWS外，快速序贯器官衰竭评分(quick sequential organ failure assessment，qSOFA)作为脓毒症预测指标，数据为护士必测数据，将这些数据运用信息化自动计算，在不增加耗时的情况下获得预测指标来快速评估创伤患者的预后。本研究应用MEWS、校正MEWS、qSOFA对创伤患者28 d内死亡率进行预测，现报告如下。
1.1研究对象 便利抽取2020年1-12月我院急诊创伤中心创伤患者107例。纳入标准：(1)损伤严重程度评分(injury severity score，ISS)≥16分者。(2)年龄>18岁者。(3)愿参加本次研究。排除标准：(1)绕行急诊室的创伤患者。(2)非医疗原因中断抢救的患者。
1.2方法 分诊护士测量体温、脉搏、心率、呼吸、血压、意识、指脉氧，急诊信息化系统自动计算MEWS、校正MEWS、qSOFA分值。以28 d后作观测终点。结局分为存活组和死亡组。MEWS评分，见表1，校正MEWS评分，见表2，qSOFA评分，见表3。
表1 MEWS评分表
表2 校正MEWS评分表
表3 qSOFA评分表
2.1年龄、MEWS与校正MEWS分值与严重创伤患者死亡相关 严重创伤患者共107例，其中男性85例，女性22例；
平均年龄(52.50±16.91)岁。年龄、MEWS、校正MEWS的t检验P<0.05，通过了5%的显著性水平检验，可以认为他们与是否死亡有关；
另外，临床认为，ICU住院天数和qSOFA也是影响死亡率的因素，因此将其纳入logistic模型中进行分析,见表4。
表4 独立样本检验
2.2年龄和校正MEWS与严重创伤患者死亡呈正相关，ICU住院天数与死亡呈负相关 逻辑回归模型最终选入的变量有年龄、ICU住院总天数和校正MEWS，均通过了5%水平下的显著性检验。另外，年龄和校正MEWS的系数为0.044和0.358，说明其对是否死亡呈正向影响；
ICU住院总天数的系数为-0.156，说明其对是否死亡呈负向影响，见表5。
表5 logistic回归之方程式中的变量
2.3MEWS、校正MEWS预测严重创伤28 d死亡率有诊断价值 qSOFA对预测严重创伤患者28 d内死亡率无统计学意义。绘制MEWS、校正MEWS、qSOFA评分ROC曲线，ROC曲线下面积分别为0.691,0.722.0.632。MEWS、校正MEWS评分P<0.05，有统计学意义;qSOFA评分P>0.05，对严重创伤患者预测28 d内死亡率无统计学意义，见图1。
图1 ROC曲线图
3.1急诊创伤预检需要一个简便易得的评分系统进行快速评估 对于护士来说，一个理想的预警评分系统应简便易得，最好不需要实验室结果，并显示良好的预测价值。范华等[8]对北京市9所三级甲等医院80名急诊预检分诊护士的现状调查研究显示：93.75%认为在急诊预检分诊时有必要参考预警评估工具。MEWS是将体温、心率、呼吸、收缩压、意识赋予分值来预测病情，2001年MEWS得到了英国国家医疗服务系统(national health service，NHS)的认可，将 MEWS 正式规定为医疗机构评估病情的一种方法，随后，英国重症监护协会和伦敦皇家医学院将其推荐并用于综合病房病人病情风险的评估[9]。校正MEWS是在MEWS的基础上联合了血氧饱和度，唐维骏等[10]将校正 MEWS 应用于300例院前急救患者的研究发现，校正 MEWS 评分>5分，患者入住 ICU 的概率增加，校正 MEWS 评分>8分，患者死亡的危险性增加。为快速准确地评估患者病情，自动化预警系统软件已在国外临床工作中得到应用[11]，当护士输入早期预警所需的指标参数时，系统能够自动归入相应的色彩区块或计算数值，达到触发值时自动弹幕报警提示，缩短了急性事件的应答时间。而目前国内“病情早期预警评分触发系统”软件的研发和应用取得初步成效[12]。林静华等[13]借助信息化将MEWS评分中加入血性引流液量作为观察指标形成MEWS专科模块系统应用于腹部术后患者的观察取得良好效果。
3.2校正MEWS预测严重创伤28 d内SpO2死亡率优于MEWS 校正MEWS评分是在MEWS评分的基础上联合了SPO2，SPO2是用脉搏血氧饱和度仪经皮测得的动脉血氧饱和度值。操作简便快捷无创伤，可早期监测低氧血症，而低氧血症是心搏骤停的预警因素之一。方婷婷等[14]应用MEWS评分预测急诊内科患者预后并绘制 ROC曲线下面积0.832；
在黄金连等[15]的研究中，使用MEWS与校正MEWS预测72 h内死亡率的ROC曲线下面积分别为0.895和0.962，校正MEWS评分诊断价值及敏感度均高于MEWS评分，即MEWS评分增加血氧饱和度监测项目后数据更客观，更能反映死亡的危险性随评分增高而增大，评分值越高，死亡的风险越大，校正MEWS评分更能反映死亡趋势。在Yousefzadeh等[16]的研究中，使用ISS、RTS和TRISS预测死亡的ROC曲线下面积分别为0.76、0.87和0.94。在本研究中，MEWS、校正MEWS预测严重创伤患者28 d内死亡的ROC曲线下面积分别为0.691,0.722。表示诊断试验的诊断准确率中等,校正MEWS预测严重创伤28 d内死亡率优于MEWS。
在Rameshbabu等[16]的研究中，使用ISS、NISS、RTS和TRISS预测死亡的ROC曲线下面积分别为0.963、0.970、0.947和0.972；
所有这些评分在死亡率预测方面都具有统计学意义。但该研究未提及预测死亡的具体时间，从我们的研究看，评分对于预测72 h内死亡率与28 d内死亡率存在明显差异。
Mehtap Bulut等(引文)研究中预测院内死亡率时，他们确定MEWS的ROC曲线下面积分别为0.69，与我们的研究预测创伤病人的28 d 内死亡率数据接近；
在土耳其的一项多中心队列研究[17]显示：在预测住院死亡率时，MEWS和快速急诊医学评分(REMS)的AUC值分别为0.69和0.77，与本研究数据接近。在林颖等[18]对重症成人多发伤患者的研究中，CRAMS、PHI、MEWS、RTS、ISS五种创伤评分ROC曲线下面积分别为 0.698、0.696、0.693、 0.692、0. 651。
3.3MEWS评分、校正MEWS评分、qSOFA评分与ISS评分比较 目前创伤中心采取的评分系统使用较多的是ISS，是依据简明损伤定级标准(abbreviated injury scale，AIS)，计算6个损伤部位中损伤最严重3个部位中的AIS分值的平方和[19]。ISS评分对严重创伤患者病情及预后的预测需要等各项检查结果出来再人工填写评定，如检查不全面将导致ISS分值与实际不符，影响了ISS评分的准确性。而且相对而言较为复杂，尤其不适用于护士用此评分表来对创伤病情的快速判断。而MEWS、校正MEWS及qSOFA所需要的意识、生命体征、SPO2是急诊预检分诊护士必须为急危重症患者测量的数据，快捷易得，无需人工再填表判断，评分无需额外的耗时。
我们的结果表明，年龄与校正MEWS评分与死亡呈正向影响，ICU住院天数与死亡呈负相关。
这个研究结果提示我们关注校正MEWS的分值同时关注患者年龄因素。本研究显示qSOFA评分对于预测严重创伤患者28 d内死亡率无统计学意义，本研究中所采集的评分数据均为急诊预检分诊数据，即创伤早期获得的数据。校正MWES与MEWS对创伤致残率的影响有待下一步研究。
综上所述，应用校正MEWS预测创伤患者28d内死亡率优于MEWS，可以更好地帮助急诊医师预测预后。早期qSOFA评分对创伤患者死亡率的预测无统计学意义。校正MEWS联合年龄因素，应用信息化系统计算分值，能够快捷提供临床预警信息。我们研究的不足是样本量相对较小，这是一项单中心研究结论。排除了因为非医疗原因而中断治疗的患者，可能导致结果偏倚。
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