成年女性阴道异物滞留10年一例
时间：2023-06-16 19:50:04 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
许阡，成九梅
阴道异物在妇科中较为少见，最常见于4岁以下的幼童自行将异物塞入阴道，在育龄妇女和绝经后女性十分少见，尤其是阴道异物在成年女性体内长时间滞留更为罕见[1]。阴道异物长时间滞留可能导致反复生殖系统感染、阴道出血、阴道狭窄、阴道完全闭锁、败血症，甚至不孕、膀胱阴道瘘、直肠阴道瘘及诱发癌变等严重并发症，因此需引起妇科医生的重视[2-4]。现报告1例成年女性阴道异物滞留10年的病例，结合文献复习，以期提高对成年女性长时间阴道异物滞留的认识及诊疗水平。
患者 女，28岁，因间断同房阴道出血2年，发现阴道异物1年，于2022年3月25日收入首都医科大学附属北京妇产医院（我院）住院治疗。患者平素月经规律，末次月经2022年3月15日，未婚，有性生活史，无孕产史。既往史：2年前开始同房，出现间断少量阴道出血，淡粉色，持续1 d可自行缓解，未就诊。1年前因腹痛、发热持续9 d就诊于外院急诊，妇科查体示阴道内可见多个息肉样赘生物，未见正常宫颈形态，肛查子宫及双侧附件区压痛阳性。行腹部及阴道联合超声检查示：宫颈处多发短条状强回声，钙化灶可能，盆腔积液。盆腔磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示：宫颈水平右侧阴道穹窿位置可见片状异常混杂信号病变，3.5 cm×2.2 cm，考虑阴道异物可能。诊断为阴道异物合并女性急性盆腔炎，经静脉抗炎治疗4 d后体温降至正常，建议住院进一步诊治阴道异物。因个人原因，1个月前就诊于我院门诊，行盆腔MRI示：阴道右半穹窿内类长方体状混杂信号，范围约2.4 cm×3.5 cm×2.5 cm，边缘清晰规则，结合病史不除外阴道异物，扩张阴道穹窿、紧邻宫颈下缘；
宫颈下段至阴道中上段结构紊乱，阴道腔中上段粘连可能，相应阴道壁不规则增厚、不均质（见图1）。考虑阴道异物可能，拟手术治疗，于2022年3月25日以阴道异物收入我院。
图1 盆腔MRI图像
入院查体：患者生命体征平稳，心肺未及异常，腹部平软无压痛。追溯病史时自诉10年前被性侵后昏迷，苏醒后未就医，自述无会阴裂伤、阴道出血排气、肛门裂伤出血等不适，无其他系统合并症。妇科检查：阴道中段闭锁，可见大量息肉状赘生物，质硬，无触血，未见明显宫颈结构。肛门指诊：子宫中位，正常大小，质地中等，活动可，无压痛，双附件区未及明显异常；
距肛门5 cm处，约阴道中段闭锁右上方，可及一质硬条索状结构，长约3 cm，宽约2 cm，不活动，下极位于阴道5点处，上极位于阴道10点处，与右侧盆壁间可容1指，直肠黏膜光滑，异物与直肠间存在间隙。行泌尿系超声检查，双肾及输尿管膀胱未见异常。完善相关化验及术前准备后，于2022年3月29日行腹腔镜探查+宫腔镜检查术。腹腔镜检查见：子宫卵巢正常大小，双侧输卵管僵硬、迂曲，盆腔脏器表面被覆大量炎性粘连带（见图2），未见阴道异物突入盆腔。在腹腔镜监护下，置入宫腔镜检查镜，阴道中段可见大量炎性质硬息肉样赘生物（见图3A），其间可见直径1 cm孔洞，进入后，可见宫颈位于左侧穹窿部，略小于正常，表面光滑，探入宫颈管内，宫颈管未见异常，宫腔形态正常，双侧输卵管开口可见，宫腔内未见占位性病变。将宫腔镜退出宫颈外口至阴道穹窿部，可见右侧穹窿部一桶状质硬黑色异物（见图3B），此异物与阴道穹窿及阴道壁广泛致密粘连，不活动，镜体触碰异物后，腹腔镜下未见异物突入盆腔，阴道四壁未见明显瘘管，考虑此异物仅位于阴道穹窿部，故行宫腹腔镜联合阴道异物取出术+宫腔镜下阴道炎性赘生物切除术+阴道修补术，扩棒扩张阴道，置入宫腔镜电切镜，切除阴道中段大量炎性赘生物，分离异物与周围组织粘连（见图3C），钳夹异物后完整取出，2/0可吸收线缝合阴道创面。台下探查见此异物为硬塑料桌角套，长3 cm，直径2 cm，套内可见大量肉芽组织物（见图4）。患者术后生命体征平稳，平安返回病房，3 d后出院，无不适主诉，血常规及体温正常。
图2 腹腔镜探查所见
图3 宫腔镜探查所见
图4 台下探查异物
2.1 阴道异物的临床特征阴道异物常见于4岁以下的幼童，多为自行将异物塞入阴道内[1]。成人的阴道异物较少见，常见于性满足、性侵犯性暴力时被置入、医源性目的、毒品走私等[2,5]。其临床表现取决于插入的阴道异物的大小和性质[6]。在性行为不频繁的女性中，阴道异物可能无明显症状[7]。通常可能表现为反复外阴及阴道炎，并伴有阴道出血、流脓，也可表现为外阴红斑、下腹痛、排尿困难等不适[6,8-9]。阴道异物引起的炎症反应可能导致阴道黏膜呈乳头状生长，进一步发展可导致阴道粘连、阴道狭窄或完全闭锁，可使其在无症状或仅有轻微不适症状下滞留数年[2,10-12]。长时间滞留引起的阴道慢性炎症亦可使其生殖道抵御病菌侵袭的能力下降，易引起子宫内膜炎、输卵管炎、腹膜炎、不孕甚至败血症[2,13]。本例患者为28岁女性，阴道异物滞留10年，较为罕见，追溯病史时其自诉10年前被性侵，猜测异物（桌脚套）为其遭受性侵时被放入，该患者对此并不知情，且被性侵后8年无性生活，无明显症状，导致阴道异物长时间滞留。患者2年前开始同房，出现间断性阴道出血，考虑性生活摩擦阴道中段炎性赘生物导致出血，但患者未重视。间断持续性生活，引起急性逆行性生殖系统感染，术中探查盆腔脏器表面被覆大量炎性粘连带。这提示虽然成年女性阴道异物较为少见，但对于同房后阴道出血，尤其有被性侵或性暴力史时，应及时考虑存在阴道异物的可能性，需仔细探查阴道，避免漏诊。
成人的阴道异物虽然较少见，但必须引起妇科医生的足够重视。长期阴道异物滞留严重时可发生膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘[14]。Carey等[7]报道了1例17岁女性，妇科检查发现右侧穹窿可见一5 cm×3 cm的塑料瓶盖，取出后探查右侧阴道穹窿后方可见直肠阴道瘘，追问病史发现该患者2年前被性侵时此异物被置入阴道。Osman等[15]报道1例长期阴道异物滞留导致子宫癌肉瘤的病例，该患者阴道穹窿内发现4 cm×2.5 cm钙化的异物，考虑为9年前导尿时所用敷料，可能是长时间滞留异物诱发的慢性炎症，导致结缔组织中巨噬细胞慢性释放毒性介质诱发癌变。因此，对阴道异物长时间滞留的患者，手术时需仔细探查有无瘘管形成，及时行修补术，并警惕癌变的发生。
2.2 阴道异物的诊断阴道异物的诊断基于仔细的病史询问和彻底的妇科检查[2]。病史的追溯对于阴道异物的佐证十分重要，应重点关注事件的细节，如时间、可疑物体、患者的症状等[4]。但患者多因恐惧和尴尬，否认异物置入史，尤其是涉及性侵及性暴力的情况下，更可能造成问诊的漏诊及病情的延误。同时，彻底的妇科检查对阴道异物的诊断十分重要，打开窥器和阴道指诊时，通常可以看到或触及异物。如阴道异物长时间滞留可能已引起阴道狭窄或完全闭锁，此时阴道检查困难，需加查肛门指诊。本例患者术前已充分询问病史及行妇科检查，对异物形状、大小，与周围组织毗邻有了一定的认识，有助于手术方案的制定。
影像学检查可用于进一步识别异物的具体形状及位置。盆腔X线平片可显示不透射线的阴道异物，但对于可透射线的异物诊断欠佳[3]。超声是一种初步诊断阴道异物的快速、无创检查，可一定程度显示患者阴道部位异常病变图像，但由于阴道靠近直肠，有粪便内容物，其漏诊率及误诊率较高[16]。盆腔MRI是评估异物最佳的影像学检查[2]。除可以显示异物的位置及形状外，软组织分辨率高，当瘘管形成时，可清晰显示缺损部位和大小，但不能用于金属异物的评估[10]。本例患者盆腔MRI不仅清晰显示出阴道内异物的大小、位置及形状，且提示阴道粘连及阴道壁情况，为阴道异物的诊断及治疗提供了有效帮助。
2.3 阴道异物的治疗根据异物的大小、性质和位置，尽早完整取出阴道异物，减少继发性损伤是最明确的治疗方法[11,17]。宫腔镜取出阴道异物是一种有效可行的方法，可清晰显示阴道穹窿，不易漏诊，并可在直视下取出异物。宫腔镜包括剪刀、分离钳、单极、双极等器械，可直视下分离异物与周围组织形成的粘连，减少对周围脏器损伤，因此对于阴道异物长时间滞留导致阴道粘连、闭锁的患者，宫腔镜手术是更有效的手术方式。本例患者阴道异物滞留10年，阴道中段已粘连闭锁，故手术方式选择宫腔镜手术操作。同时，考虑该患者异物长时间滞留，不除外穿孔，术中联合腹腔镜探查，探查异物是否穿孔入盆腹腔，可及时进行修补。结合本例成功诊治的经验，对于阴道异物长时间滞留的复杂病例，建议进行宫腹腔镜联合探查，可安全有效地探查异物位置，分离粘连、完整取出异物，并可根据患者的盆腔情况在腹腔镜下行相应的处理。
综上，阴道异物的长期滞留虽然在成年女性中较少见，但可能导致反复生殖系统感染、阴道出血、阴道狭窄、阴道完全闭锁，甚至不孕、膀胱阴道瘘、输尿管阴道瘘、诱发癌变等严重并发症，需引起妇科医生的重视。对于阴道异物长期滞留的病例，需尽早取出阴道异物，建议行宫腹腔镜联合手术，在腹腔镜监护下，宫腔镜安全切除粘连组织、恢复阴道正常解剖结构，完整取出异物，同时腹腔镜酌情处理盆腔的情况。
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