不同中医证型中青年高度近视患者视盘萎缩弧的形态、大小及黄斑区视网膜厚度的比较
时间：2023-06-16 11:05:04 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
林楚妮，陈伟豪，卢晓丽，俞晓艺，刘求红
（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州510405；
2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）
高度近视（high myopia，HM）是指屈光度高于-6.00 D的屈光不正[1]。HM随着度数的增加和眼轴长度（axial length，AL）的拉长，眼底会出现视盘周围萎缩弧（peripapillary atrophy，PPA）、豹纹状眼底、漆裂纹、脉络膜视网膜萎缩斑等一系列退行性改变[2-3]，其中PPA是HM最典型且直观的眼底特征之一。研究[4-5]表明，PPA形态大小与眼底后极部视网膜厚度（retinal thickness，RT）、眼部视功能及眼底并发症的发生密切相关，可作为眼底萎缩程度的评估指标，以监测HM的进展。中医药在HM的防治中展现了巨大的潜力，具有改善全身症状，稳定视力，延缓近视性黄斑病变发展的优势[6]。因此，本研究通过分析不同中医证型的中青年HM患者PPA的形态、大小及RT的差异，以探讨中医证型与HM眼底萎缩程度的联系，为HM的中医辨证及中医药的早期干预提供参考依据。现将研究结果报道如下。
1.1 研究对象选取2021年7月至2021年11月于广州中医药大学第一附属医院门诊及住院确诊为高度近视并且符合纳入标准的患者，共133例（133只眼）。其中，男61例，女72例，年龄为18～40岁。本研究遵循赫尔辛基宣言，所有患者均自愿参加本研究并签署了知情同意书。
1.2 纳入标准①双眼中任意1只眼客观验光等效球镜度数（spherical equivalent，SE）≥-6.00 D；
②年龄在18～40岁之间，性别不限；
③眼压在11～21 mmHg之间，无高眼压病史；
④可获得较清晰的眼底彩照图和眼底相干光层析血管成像（OCTA）图像（信号强度≥7，最大强度为10）的患者。
1.3 排除标准①存在严重的屈光间质浑浊而影响检查成像的患者；
②合并其他眼部疾病（包括青光眼、斜弱视、圆锥角膜、葡萄膜炎、脉络膜新生血管、视网膜脱离、视网膜劈裂、黄斑水肿等）或已行眼部相关手术的患者；
③患有糖尿病、高血压等可能影响眼底情况的全身疾病患者；
④精神疾病患者。
1.4 观察指标及研究方法
1.4.1 辨证分型由2名临床经验丰富的主治中医师收集患者的症状、体征、舌象和脉象等资料，并完成中医辨证分型。参照全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材、彭清华主编的新世纪第四版《中医眼科学》[7]及邓铁涛主编的《中医证候规范》[8]的相关内容，将HM分为3个证型：（1）心阳不足证：主症为能近怯远，全身无明显不适；
兼症见面白畏寒，心悸，神倦，视物易疲劳，舌质淡，脉弱。（2）气血不足证：主症为能近怯远，或见豹纹状眼底改变；
兼症见面色不华，神疲乏力，视物易疲劳，舌淡，苔薄白，脉细弱。（3）肝肾两虚证：主症为能近怯远，可有玻璃体浑浊，眼前黑影飘动，伴有豹纹状的眼底改变；
兼症见头晕耳鸣，腰膝酸软，寐差多梦，视物易疲劳，舌质淡，脉细弱或弦细。
1.4.2 验光及眼轴长度（AL）的测量采用自动电脑验光仪（KR-800，日本拓普康）测量3次屈光度，取平均值，经医学验光确定屈光度数，并计算SE（SE=球镜度+1/2柱镜度），屈光度结果以SE表示，并记录患者以最小分辨角对数（LogMAR）为单位的最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）。采用IOL-Master仪（HS LS900，瑞士海格）测量患眼3次，取平均值后得出AL数值。
1.4.3 PPA面积与形态分级同一熟练操作者使用眼底照相机（TRC-50DX，日本拓普康），分别以黄斑为中心点，对眼底后极部45°范围进行彩色照相检查，应用内置的IMAGEnet数字图像处理系统手动圈出PPA的面积，取3次测量的平均值。根据Tokoro T[9]提出的PPA的3级形态进行分级：Ⅰ级PPA（颞侧型：PPA范围仅限于视盘颞侧）；
Ⅱ级PPA（扩展型：PPA范围达视盘颞侧及上下方）；
Ⅲ级PPA（环型：PPA达视盘的鼻侧），如图1所示。
图1 不同形态分级的眼底视盘萎缩弧（PPA）彩照图Figure 1 Color photograph of PPA of the fundus in young and middle-aged patients with high myopia（HM）with different morphological grading
1.4.4 黄斑区RT同一熟练操作者使用光学相干断层扫描仪（CirrusHD-OCT5000，德国蔡司），选择Macular Cube 512×128模式，以黄斑中心凹为圆点进行扫描。系统自动计算出各分区的RT。以黄斑中心凹为中心的直径＜1 mm的范围定义为中心区，直径1～3 mm为内环区，直径3～6 mm为外环，共3个区；
分别得出中心RT、内环RT、外环RT和平均RT。
1.5 统计方法采用SPSS 26.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料服从正态分布的以均数±标准差（±s）表示，采用单因素方差分析进行检验；
不服从正态分布的用中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示，多组间比较采用Kruskal-Wallis检验；
计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。均采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 中青年HM患者的中医证型分布情况及基线资料比较133例（133眼）中青年HM患者中，男61例，女72例；
年龄为18～40岁，平均（28.9±4.7）岁。经中医辨证分型，心阳不足证30例（30眼，22.6%），气血不足证54例（54眼，40.6%），肝肾两虚证49例（49眼，36.8%）。各证型间的性别比较（卡方检验），差异无统计学意义（χ2=1.103，P＞0.05）；
各证型间的年龄比较（单因素方差分析），差异也无统计学意义（F=0.643，P＞0.05），提示3组证型的性别、年龄等基线资料分布均衡，具有可比性。结果见表1。
表1 中青年高度近视（HM）患者各证型间基线资料比较Table 1 Comparison of baseline information among various syndrome types in young and middle-aged patients with high myopia（HM）
2.2 各证型间SE、BCVA、AL、PPA面积之间的差异性比较各证型中青年HM患者的SE、AL、PPA面积比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。其中，SE中位数从大到小依次为：心阳不足证＞气血不足证＞肝肾两虚证；
组间两两比较提示，肝肾两虚证和气血不足证的SE显著小于心阳不足证（P＜0.05）。AL中位数从大到小依次为：肝肾两虚证＞心阳不足证＞气血不足证；
组间两两比较提示，肝肾两虚证的AL显著大于心阳不足证和气血不足证（P＜0.05），心阳不足证与气血不足证的AL比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。PPA面积中位数由大到小依次为：肝肾两虚证＞气血不足证＞心阳不足证；
组间两两比较提示，肝肾两虚证的PPA面积显著大于心阳不足证和气血不足证（P＜0.05），气血不足证又显著大于心阳不足证（P＜0.05）。而各证型间的BCVA比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结果见表2。
表2 中青年高度近视（HM）患者各证型间等效球镜度数（SE）、最佳矫正视力（BCVA）、眼轴长度（AL）、视盘周围萎缩弧（PPA）面积比较Table 2 Comparison of SE，BCVA，AL，and PPA area among various syndrome types in young and middle-aged patients with high myopia（HM） [M（P25，P75）]
2.3 各证型间RT的差异性比较各证型中青年HM患者的中心RT比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
而各证型间的内环RT、外环RT、平均RT比较，差异均有统计学意义（P＜0.01），其数值从大到小均依次为：心阳不足证＞气血不足证＞肝肾两虚证。组间两两比较显示，肝肾两虚证和气血不足证的内环RT均较心阳不足证薄（P＜0.05），肝肾两虚证的外环RT和平均RT均较心阳不足证和气血不足证薄（P＜0.05），而气血不足证与心阳不足证之间的外环RT和平均RT比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结果见表3。
表3 中青年高度近视（HM）患者各证型间黄斑区视网膜厚度（RT）比较Table 3 Comparison of macular retinal thickness（RT）among various syndrome types in young and middle-aged patients with high myopia（HM） [M（P25，P75）]
2.4 各证型间PPA形态分级比较各证型中青年HM患者的PPA形态分级比较，差异有统计学意义（χ2=22.982，P＜0.01）。其中，肝肾两虚证患者的PPA分级多为Ⅱ级或Ⅲ级，气血不足证患者多为Ⅰ级或Ⅱ级，心阳不足证患者以Ⅰ级为主。结果见表4。
表4 中青年高度近视（HM）患者各证型间视盘周围萎缩弧（PPA）形态分级比较Table 4 Comparison of morphological grading of peripapillary atrophy（PPA）among various syndrome types in young and middle-aged patients with high myopia（HM） [例（%）]
流行病学调查[10]显示，我国青少年高度近视（HM）患病率在6.69%～38.4%之间，且呈现发病率逐年升高和日益低龄化的趋势。尤其是近两年因新冠疫情的影响，中小学生上网课的时间增加，青少年HM的患病率和近视度数均有较大程度的升高[11]。HM早期的自然进程是缓慢的，通常最佳矫正视力不受影响，当发展为病理性近视并出现黄斑病变时，往往视功能会受到不可逆的损害。HM的眼底萎缩性退行性病理改变包括出现视盘周围萎缩弧（PPA）、漆裂纹、视网膜脉络膜萎缩灶等，这些病理改变随眼轴的增长而加剧[12]。其中PPA是视盘旁视网膜和脉络膜的萎缩斑，其形成和扩张与HM的进展密切相关，是较易观测且较早出现的眼底改变，是评估HM的发展和预测近视性黄斑病变风险的一个可靠指标。研究[5]表明，高度近视眼随着度数的增长，眼轴不断延长以及巩膜不断扩张，使围绕视盘周围的视网膜和脉络膜受到牵拉而向颞侧移位并与视乳头脱离，从而暴露了其后的巩膜。与此同时，黄斑区视网膜厚度（RT）也呈现不断萎缩变薄的趋势，加大了视网膜劈裂、黄斑裂孔、视网膜脱落的风险。PPA的扩张和RT的变薄还导致了眼底血管损伤及血管密度的降低[13]，视网膜缺乏血液灌注供应导致神经节细胞的死亡，面临的生理代谢挑战逐步发展，最终可能导致失代偿，引起视功能的损害。
高度近视的中医病名为“近觑”，其病因病机主要分为3个方面：一是久视伤血，气虚血弱不能养目而近视；
二是久视久思劳伤心气，气损及阳，心阳不足不能温煦目窍而近视；
三为先天禀赋不足，或后天肝肾亏虚，神光衰弱不能远照而近视[7]。由此可见，古代医家普遍认为高度近视多因脏腑气血功能不足引起，而高度近视出现的萎缩弧和视网膜萎缩等退行性改变可认为是瞳神之“虚”导致。因此，本研究从整体观念出发，将中医证型与PPA、RT等眼部参数相联系，探讨中医证型与HM眼底萎缩情况的内在关联，以期对HM的辨证分型及其中医药防治提供客观的参考依据。
本研究总结了133例（133眼）年龄在18～40岁的HM患者的临床资料后发现，在高度近视的3个主要证型中，以气血不足证多见（54眼，40.6%），其次是肝肾两虚证，心阳不足证患者所占比例最少，各证型的患者年龄和性别差异不明显。《审视瑶函·开导之后宜补论》[14]中强调：“夫目之有血，为养目之源，充和则有发生长养之功，而目不病，少有亏滞，目病生焉”以及“竭视劳瞻，而不知养息”和“久视伤睛而成近觑”等。说明眼的正常生理功能的发挥离不开脏腑气血的濡养，目得血而能视，若素体脾胃虚弱，气血不足，或久视伤血，血气日渐损耗，不能上荣于目窍，则神光衰弱而能近怯远。本研究的观察对象为中青年患者，多为学生、工薪族等劳虑多思、过度用眼之人，久视劳倦耗伤气血，加之思虑脾虚，气血生化无源，目窍失养，加速了近视的发生发展[15]。冯潇[16]的研究表明，心阳不足证多为年龄较小的患者，常矫正远视力较好，眼底改变程度较轻。心阳鼓动无力而血脉不充，常又可伴有气血不足的表现。既往文献指出，青年人群近视的首要病机为气血失调[17-18]，始动因素多为久视耗伤肝血，而随着中低度近视不断向HM发展以及各类眼底病变的相继出现，患者由气血亏虚证逐渐趋向气阴两虚发展，多数可转变为肝肾亏虚证[19]，提示我们在中青年HM患者病程早期应注重局部及全身气血的调理。
《黄帝内经》云：“年四十而阴气自半”。肝肾两虚一证，一般多见于年纪较大的HM患者，可由气血亏虚等证型逐渐发展而来[20]，故在相同年龄段的HM患者中，肝肾两虚证患者眼底萎缩程度往往较严重。本研究结果显示，不同中医证型组间的等效球镜度数（SE）、眼轴长度（AL）、PPA面积和黄斑区RT存在一定差异。相较于心阳不足证和气血不足证，肝肾两虚证患者的SE度数更高，AL更长，PPA面积更大，且黄斑区内环、外环及平均RT最薄，结合中医的整体观念，局部病理变化往往与全身脏腑功能密切相关，提示肝肾两虚对全身及眼部的气血、阴阳及精气的盛衰影响最大。李佳贤等[21]认为，肝肾两虚证患者眼轴增长的原因为肝血虚少，进而巩膜失养变薄，不能约束眼内气机运动，迫使目珠向后扩张，眼轴延长而视衣后移。肝在体合筋，巩膜为结缔组织，属中医“筋”的范畴。关国华教授认为，后巩膜加固术是运用中医“以筋补筋”的理论，采用异体巩膜条或自身筋膜加固于后巩膜葡萄肿的好发部位，可一定程度上控制眼轴的增长，并可改善视网膜血供，延缓视网膜脉络膜的萎缩，符合中医补益肝肾的治则治法[22]。
本研究根据PPA形态的不同，将其分为Ⅰ级（颞侧型）、Ⅱ级（扩展型）、Ⅲ级（环型）3个类型。该分型方法易于观察且方便实用，同时与近视的进展相对应，多被用于近视的临床研究。傅智伏等[23]用这种分级法来研究近视眼底萎缩弧和对比敏感度的联系，发现HM患者对比敏感度会随着PPA形态的扩张和面积的增大而下降得更明显。胡彦芳等[24]通过观察病理性近视PPA与眼轴的关系，发现在眼轴增长的同时，伴有PPA面积的不断增加，并在形态上呈现从Ⅰ级向Ⅲ级进展的趋势。
本研究探讨了PPA分级与中医证型的关系，结果显示：肝肾两虚证患者的PPA分级多为Ⅱ级或Ⅲ级，气血不足证患者多为Ⅰ级或Ⅱ级，心阳不足证患者以Ⅰ级为主，组间比较，差异有统计学意义（P＜0.01），结合PPA面积从小到大为心阳不足证＜气血不足证＜肝肾两虚证（P＜0.05），提示肝肾两虚证HM患者的眼底萎缩程度最重，其次为气血不足证，心阳不足证较轻。目为肝窍，瞳神属肾，肝主藏血，肾主藏精，高度近视之肝肾不足者多因先天禀赋不足或病程较久，加之劳倦久视，肝血、肾精亏耗，视衣（视网膜、脉络膜）失养，辄视物昏蒙，反映在眼底上则表现为萎缩弧面积的扩大、形态的扩张、视网膜的变薄。现代研究[20，25]表明，肾虚患者体内脂质过氧化物含量升高，超氧化物歧化酶含量显著降低，自由基的清除能力下降，诱导了细胞的氧化应激损伤，促使脉络膜毛细血管和色素上皮细胞萎缩。光感受器细胞丢失或组织缺血缺氧，色素上皮功能异常，增加脉络膜新生血管等眼底病变的风险。本研究结果与高度近视的中医病机演变规律及西医病理机制相符，提示高度近视出现较严重的眼底萎缩时，根据中医辨证可适当使用滋养肝肾的药物，对稳定视力和眼底病理改变的早期干预起一定作用。
综上所述，中青年高度近视患者中医证型的分布以气血不足证为主，不同证型间眼轴长度、屈光度、PPA面积与形态分级、黄斑区内环、外环及平均视网膜厚度存在一定差异，总体上肝肾两虚证患者眼底萎缩程度最重，其次为气血不足证，心阳不足证患者眼底萎缩较轻，该研究结果可为HM的中医辨证施治提供一定的参考。
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