魏绍斌教授治疗输卵管性不孕的经验
时间：2023-06-14 10:20:14 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
甘雨玉，刘青琳
（成都中医药大学研究生院，四川 成都 610075）
指导 魏绍斌
不孕症是一种常见的妇科疾病，全球约有5千万至8千万的女性深受不孕症的影响［1］。不孕症可分为原发性不孕和继发性不孕，其病因多种多样，输卵管阻塞或粘连、排卵障碍、内分泌失调、子宫内膜异位、生殖系统先天异常以及年龄、精神心理、免疫、遗传、生活和执业、环境等因素均可导致本病发生［2］。其中输卵管阻塞或粘连是导致不孕症的主要原因，据统计，输卵管性不孕占不孕症病因的10%～30%［3］。姜爱芳等［4］对1 525例不孕症患者进行了调查和统计，其中单纯输卵管因素引起的不孕占53.85%，继发性不孕中输卵管因素占72.02%。输卵管起着输送卵子和精子的作用，同时也是精子与卵子相结合的场所，输卵管的通畅及输卵管肌肉的收缩、纤毛的摆动是受孕的关键。输卵管性不孕是由盆腔感染性疾病、宫内节育器的使用、子宫内膜异位症、腹部手术等导致的并发症以及先天性输卵管发育异常所致，其中盆腔炎性疾病所导致的盆腔粘连是导致输卵管性不孕的最主要原因［5-6］。目前对于输卵管性不孕的治疗方法主要有手术治疗、COOK导丝介入治疗等，但手术及介入治疗并不能保证输卵管完全复通，术后仍可能会发生再阻塞。辅助生殖技术虽极大解决了输卵管性不孕的问题，但存在着费用过高，卵巢过度刺激综合征、多胎妊娠的并发症和促排卵、取卵过程中损害卵巢功能等问题。输卵管性不孕在中医学中属于“不孕症”“断绪”等范畴，《沈氏女科辑要笺正》中首先论及子管“子宫之底，左右各出子管一支，与小孔通，长二寸半”“男精入子宫，透子管，子管罩子核，子核感动，精珠崩裂，阴阳交会”，其所述子管之解剖位置正是输卵管所在之处，同时也生动地表现出输卵管作为阴阳交会的场所的重要性，因此输卵管阻塞，则两精不能相和而致不孕。
魏绍斌教授，系主任医师、博士研究生导师、四川省名中医，师承全国老中医药专家、四川省首届名中医杨家林教授。魏绍斌教授在妇科领域躬耕40余载，博采众长，内外合治，对于论治输卵管性不孕颇有自身独特的心得和体会。现将其治疗经验介绍如下，以供参考。
魏绍斌教授认为本病病机以肝郁气滞为本，血瘀、湿浊阻滞为标。叶天士在《临证指南医案》中首提“女子以肝为先天”的思想。足厥阴肝经过前阴、少腹，《灵枢·经脉篇》言“肝厥阴之脉，起于大趾丛毛之际……循股阴入毛中，过阴器，抵小腹……上注肺”。肝经与冲脉会于三阴交，与任脉会于曲骨，与督脉会于百会，冲、任、督一源三歧，肝经通过与冲脉、任脉、督脉交会而与胞宫相通。魏绍斌教授认为妇人本情志多变，易郁易怒，又因日久不孕，压力倍增，常致情志不遂。肝主疏泄，调畅情志，情志不遂日久则肝气不舒，气机不畅，冲脉、任脉、督脉气机郁滞不通，气血不行，冲任不充，胞宫失濡，胎孕难成。南宋医家陈良甫谓：“二三十年全不产育者，胞中必有积血，主以荡胞汤。”《血证论》言：“夫载气者，血也，而运血者，气也。”《医宗金鉴·调经门》谓：“妇人从人不专主，病多忧忿郁伤情，血之行止与顺逆，皆由一气率而行。”《灵枢·邪气藏府病形篇》曰：“身半已上者，邪中之也；
身半已下者，湿中之也。”魏绍斌教授认为“气为血帅，血为气母”，肝藏血，主疏泄，肝郁而气机不达、血运不畅，络脉瘀阻。另一方面魏教授认为人与自然是一个整体，结合四川盆地多雨、潮湿的环境特点，患者久居湿地，水性就下，湿类于水，其质重浊，故湿邪有下趋之势，易于伤及人体下部。湿浊与瘀血结于胞络，久致胞脉不通，使得精子与卵子不能结合，胎孕难成。
2.1 内外合治魏绍斌教授谨守病机，以疏肝解郁、化瘀祛湿通络为主要治疗大法，自拟四逆三藤汤治疗本病，药用醋柴胡、赤芍、炒枳壳、生甘草、大血藤、鸡血藤、忍冬藤、路路通、丝瓜络、川牛膝、酒川芎、丹参、炒王不留行。四逆散为张仲景首创，功能透邪解郁、疏肝理脾，用于治疗阳郁厥逆、肝脾不和之证。方中醋柴胡配赤芍可以补养肝血，条达肝气；
炒枳壳配赤芍又可理气和血；
柴胡配炒枳壳，升降相因，可使气机调畅。大血藤、鸡血藤活血化瘀通络，忍冬藤清热除湿通络，佐以路路通、丝瓜络通经活络以增三藤通络之效。酒川芎、丹参活血祛瘀，炒王不留行、川牛膝活血通经，四药相伍瘀血去而助新血生。甘草调和诸药。全方气血兼顾，标本同调，共奏疏肝理气解郁、活血祛湿通络之效。魏绍斌教授善用藤类中药，认为藤类中药善治络病，且其生长特性重着下沉尤善治下焦疾病，又具祛风之功效，且“风能胜湿”［7］。《本草便读》有言:“凡藤蔓之属，皆可通经入络，此物善治风疾，故一切历节麻痹皆治之，浸酒尤妙。”研究表明藤类中药药理上多具有镇痛消炎、免疫调节、扩张血管、抗凝抗血栓等作用［8］。输卵管性不孕主要由盆腔炎性疾病中的炎性物质渗出、粘连引起输卵管阻塞、不通所致，藤类中药可镇痛消炎，有效降低炎性反应。此外，魏教授擅于将中医内治法和外治法相结合治疗疾病，对于该病，常使用中药（鸡血藤、川芎、丹参、路路通、丝瓜络、当归、大血藤）灌肠疗法改善盆腔环境。已有研究表明中药结合灌肠疗法在提高妊娠率以及改善患者临床症状、体征方面明显优于单一口服中药或灌肠治疗，提示该法可作为治疗输卵管炎性不孕症的行之有效的方法，可推广临床应用［9］。配合耳针（选穴：肝、肾、卵巢、内分泌、子宫）、穴位贴敷（选穴：双肾俞、双足三里、中脘、关元）补肾健脾，调理脏腑功能，扶助正气。内外合治，扶正与驱邪兼顾，瘀血、湿浊可除，气畅络脉得通，两精相和，故能有子。
2.2 重视月经情况，于疏通之中寓调经之法《褚氏遗书》有言“不调则旧血不出，新血误行。或渍而入骨，或变而为肿，或虽合而难子”，输卵管性不孕患者常合并月经病，魏教授重视患者月经情况，若合并月经疾患者，常于疏通之中寓调经之法。若伴月经先期、月经量多，经色紫红，夹血块者，多由血热所致，加用全国名老中医杨家林所创验方坤茜汤（益母草、大叶茜草）以凉血活血化瘀；
若伴月经量少者，多由营血亏虚，血滞不行所致，常合四物汤（熟地黄、白芍、当归、川芎）以活血化瘀，补血调经；
若伴月经后期、心慌、倦怠乏力者，多由气血两虚所致，常加圣愈汤（生地黄、熟地黄、白芍、川芎、人参、当归、黄芪）补气养血调经；
若伴经行腹痛、月经过多者，酌加失笑散（五灵脂、蒲黄）以活血祛瘀、散结镇痛。
患者，女，31岁，以“未避孕未孕1年余，月经量少1次”为主诉就诊。初诊日期：2021年11月6日。患者14岁月经初潮，经期4～5 d，周期30天，量中，色红，夹血块，无腰酸乳胀，无腹痛。末次月经2021年10月29日，量少，较平时少约1/2，色暗红，夹血块，伴腰酸，经期易怒。输卵管造影示：右侧输卵管壶腹部阻塞。经阴道彩超示：子宫5.6 cm×3.9 cm×3.6 cm，内膜0.25 cm（单层），子宫肌瘤0.9 cm×0.7 cm。现症见：精神情绪可，晨起口苦，受凉后流清涕，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦。中医诊断为：不孕症，月经过少？癥瘕，感冒；
辨证为肝郁血瘀，外感风寒证。西医诊断：原发性不孕；
子宫肌瘤；
上呼吸道感染。治疗原则：疏肝活血、化瘀通络。治法：内服四逆三藤方加减+内服青翘抗毒颗粒+中药保留灌肠。①内服处方：炒枳壳10 g，生甘草6 g，鸡血藤20 g，当归15 g，路路通15 g，丝瓜络15 g，酒川芎15 g，丹参15 g，葛根15 g，白芷15 g，辛夷10 g，大血藤15 g，炒王不留行10 g。8剂，水煎服，每次口服150 ml，每天3次，3天2剂，经期不停药。②青翘抗毒颗粒（成都中医药大学附属医院院内制剂），口服，每天3次，1次1袋。③中药保留灌肠：处方：鸡血藤30 g、川芎30 g、丹参30 g、路路通30 g、丝瓜络30 g、当归20 g、大血藤30 g。用法：直肠给药，每次50 ml，每次保留5 h以上，从经净后开始用药，每天1次，以14天（非经期连续用药）为1个疗程，1个月经周期治疗1个疗程，经期停用。嘱患者治疗期间严格避孕。
2021-11-23二诊，患者诉流清涕好转。予上方去白芷、辛夷，加醋柴胡10 g、白芍20 g，8剂，煎服方法同前，经期不停药。继予中药灌肠治疗。
2021-12-11三诊，患者末次月经2021年11月29日，4天净，量中，色红，伴腰酸。月经周期第13天，监测卵泡示：右卵巢最大卵泡1.4 cm×1.2 cm，内膜0.3 cm（单层）。予上方加皂角刺15 g、炒蒺藜15 g，配合妇安宁栓（成都中医药大学附属医院院内制剂），直肠给药，每天1次，1次1粒，经期停用。
2022-02-08四诊，患者末次月经2022年2月5日，量中，色红，夹块，腰酸。现月经周期第4天。患者诉本月有生育要求。治疗上予前方去大血藤、炒王不留行、皂角刺、炒蒺藜，加盐覆盆子15 g、盐巴戟天15 g、盐大菟丝子15 g、生黄芪20 g，续予中药保留灌肠，联合耳针（选穴：肝、肾、卵巢、内分泌、子宫）、穴位贴敷（选穴：双肾俞、双足三里、中脘、关元）治疗。嘱患者监测卵泡或监测基础体温，开始试孕。
2022-03-25五诊，患者月经48天未来潮，自查尿HCG（人绒毛膜促性腺激素）阳性，偶感小腹隐痛，腰酸，无阴道流血，尿频，大便调，舌暗红，苔薄白，脉弦滑。辅助检查：3月18日查P（孕酮）17.95 ng/ml，HCG-β（β亚基人绒毛膜促性腺激素）537 mIU/ml；
3月20日查P 26.12 ng/ml，HCG-β1541.78 mIU/ml。3月24日经阴道彩超示：子宫6.6 cm×5.3 cm×6.3 cm，内膜1.5 cm（双层），子宫肌瘤1.4 cm×1.1 cm×1.4 cm。中医诊断：胎动不安？（早早孕）；
异位妊娠待排。西医诊断：先兆流产？（早早孕）异位妊娠待排。治以补肾健脾、安固胎元为法；
予寿胎四君子汤加减（药物组成：盐大菟丝子15 g、太子参20 g、炒白术15 g、盐覆盆子15 g、山药15 g、枸杞子15 g、生黄芪15 g、黄精15 g、肉苁蓉15 g、石斛15 g、生白芍20 g、山茱萸15 g、炙甘草5 g。6剂）配合安胎食疗方（药物组成：太子参15 g、山药15 g、生黄芪15 g、枸杞子10 g、干石斛15 g。4剂）治疗。2022-04-22电话随访，患者上述症状好转，彩超宫内见孕囊。
按：患者为育龄期女性，平素经期易怒，怒久伤肝，肝伤则气机升发、疏泄太过，气机逆乱，血行不畅，故月经量少、夹血块。血行不畅，停而成瘀，瘀血阻络，故精子、卵子不能结合，久不能孕。辨证为肝郁血瘀证，治疗上以疏肝活血、化瘀通络为大法，选方四逆三藤汤加减，因患者月经量少，且正值经后，经后血海空虚，为防劫夺肝阴，去柴胡、赤芍，加当归与川芎相伍，补血活血，为四物汤中的经典药对。患者诉近期受寒后流清涕，加白芷、辛夷散风邪，除湿邪，通鼻窍，葛根辛散能行，助药力透达全身，《本草崇原》言“况葛根主宣通经脉之正气以散邪”。二诊患者流清涕好转，去辛夷、白芷，患者正值经前期，考虑患者经期易怒，加醋柴胡、白芍疏肝行气。三诊加炒蒺藜增柴胡疏肝解郁之力，皂角刺消癥散结，缓消包块。四诊患者处于月经第4天，本月有生育需求，故去大血藤、炒王不留行、皂角刺、炒蒺藜等活血行气，消癥散结之品，加盐覆盆子、盐巴戟天、盐大菟丝子、生黄芪补肾健脾，助卵泡发育，联合耳针、穴位贴敷补益脾肾，扶助正气。五诊患者尿HCG阳性，诉偶感小腹隐痛，腰酸，考虑脾肾不足所致，予寿胎四君子汤加减健脾益肾，养血安胎。患者治疗3个疗程后，肝气得舒，瘀血得去，湿邪得除，四诊时，患者有生育要求，故以培补正气为主，如此则邪去正安，任通冲盛，适时交合，胎孕乃成。
造成女性不孕症的原因多样，其中输卵管因素是造成女性不孕症的重要原因。魏绍斌教授总结40年来的临床经验，认为输卵管性不孕病机以肝郁气滞为本，血瘀湿浊阻滞为标。治疗上应以疏肝活血、化瘀通络为主，选方四逆三藤汤，联合中药保留灌肠以改善盆腔环境，耳针、穴位贴敷固护正气，如此则邪气可去，正气得充，胞脉通畅，两精相和，故能有子。
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