超声内镜检查术在胃大部切除术后胆总管结石患者中的应用分析*
时间：2023-06-09 09:25:39 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
董俊，马明，陈玲，张华玉，张鸣青
[联勤保障部队第九〇九医院（厦门大学附属东南医院）消化内科，福建 漳州363000]
远端胃大部切除术是胃肠外科常见术式，主要适应证包括：胃溃疡、胃穿孔和胃恶性肿瘤[1]。远端胃大部切除术常规需行胃肠吻合，尽管有多种消化道重建方式，但胃肠重建后胆道结石发生率高达15%～25%[2-3]。内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是治疗胆道结石的主要方式，但对于消化道重建患者失败率较高[4-5]。超声内镜检查术（endoscopic ultrasonography，EUS）在食道癌、胃癌、壶腹部恶性肿瘤和胰胆管结石中应用广泛，具有安全、无创和简便等特点[6-7]。但是，EUS在胆结石伴消化道重建患者中的应用报道较罕见。本文探讨EUS在胃大部切除术后胆总管结石患者中的应用效果。
1.1 一般资料
回顾性分析联勤保障部队第九〇九医院2020 年-2021 年收治的83 例胃大部切除术后因胆总管结石行ERCP的患者的临床资料。观察组（n=40）采用EUS+ERCP，对照组（n=43）采用ERCP。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。
表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups
纳入标准：①行ERCP或胆道探查，确诊为胆总管结石者；
②临床病理资料完整；
③有远端胃大部切除病史；
④年龄≥18 岁且≤75 岁。排除标准：①有腹部其他手术史；
②有胆道结石病史；
③有ERCP手术史；
④合并严重心、肾和肺基础疾病。本研究经医院伦理委员会审查同意，所有患者签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 一般处理 患者入院后，完善血常规、尿常规、生化指标、肿瘤指标、胸部CT、消化系统彩超和磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）检查。观察组行ERCP取石治疗当天先行EUS，对照组直接采用ERCP治疗。若患者ERCP治疗失败，则采用腹腔镜或开腹胆道探查术。EUS 和ERCP 均由同一组医生操作，EUS诊断胆总管结石由两位高年资医生共同确认，最终诊断以ERCP或手术取出结石为标准。
1.2.2 EUS 患者镇静麻醉后，采用富士电子超声胃镜（型号：EG-530UT2）行EUS，参数：探头频率7.5～10.0 MHz，深度5 cm。将探头经吻合口置于十二指肠乳头处环形扫描，见胆总管末端走形，沿胆管走形向上追踪，若寻找十二指肠乳头困难，可先予胃壁肝门侧寻找胆总管，沿管腔胆总管走形向下寻找十二指肠乳头，腔内高回声后伴声影，诊断为胆总管结石，退出超声探头，行ERCP。
1.2.3 ERCP 采用奥林巴斯电子十二指肠镜（型号：TJF-260）行ERCP治疗。内镜常规经口腔食道、胃吻合口寻找十二指肠乳头开口，经乳头插管注入造影剂显影，判断结石位置、大小和数目，并根据结石大小、部位和胆总管扩张深度，选择内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）或内镜下乳头球状气囊扩张术（endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD）取石。
1.3 观察指标
1.3.1 手术情况 手术时间、病理性质、手术方式和吻合方式。
1.3.2 诊断准确率 术前MRCP和EUS诊断准确率。
1.3.3 ERCP 相关情况 手术时间、插管次数、透视时间、辐射剂量、成功率和相关不良事件[7]。
1.4 统计学方法
选用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；
计数资料以例（%）表示，采用χ2检验或Fisher 确切概率法；
多因素分析采用Logistic回归模型。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 EUS在胃大部切除术后胆总管结石中的诊断价值
观察组中，36 例经EUS 诊断为胆总管结石，诊断准确率为90.00%（36/40）。所有入组患者行MRCP 检查，66 例经MRCP 诊断为胆总管结石，诊断准确率为79.52%（66/83）。EUS 诊断准确率高于MRCP，但两者比较，差异无统计学意义（χ2=2.10，P=0.203）。
2.2 两组患者ERCP手术相关情况比较
观察组手术时间和透视时间明显短于对照组，插管次数和辐射剂量明显少于对照组，取石成功率明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组患者ERCP相关情况比较Table 2 Comparison of ERCP related conditions between the two groups
2.3 影响ERCP成功率的单因素分析
入组的83 例患者中，57 例ERCP 取石成功，成功率为68.67%（57/83）。单因素分析发现：EUS和腹腔镜手术患者取石成功率较高，多发结石患者取石失败率较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 影响ERCP取石成功率的单因素分析 例（%）Table 3 Single factor analysis of influence of success rate of ERCP stone extraction n（%）
2.4 影响ERCP成功率的多因素Logistic分析
根据单因素分析结果，将差异有统计学意义的因素纳入多因素Logistic 分析。结果发现：EUS 和腹腔镜手术是影响ERCP 取石成功率的独立危险因素（P＜0.05）。见表4。
表4 影响ERCP取石成功率的多因素Logistic分析Table 4 Multi factor Logistic analysis of influence of success rate of ERCP stone extraction
3.1 EUS和MRCP对胆总管结石的诊断价值
随着内镜技术的提高和超声设备的发展，超声与内镜相结合的EUS应用越来越广泛。肝外胆管系统毗邻十二指肠球部和胃大弯侧，在空间上无腹腔脂肪和肠腔气体干扰，有利于EUS 对胆管病变的检查和诊断[8]。对于胆总管结石患者，采用EUS可以提高结石诊断率，降低入侵式检查的使用率[9]。MRCP 是利用胆汁和胰液等液体的T2加权像呈高信号，形成胰胆管成像，对胆总管结石的诊断率较高[10]。MRCP 和EUS 在胆总管结石中均有较高的诊断准确率。有学者[11-12]通过系统性评价和前瞻性分析发现，MRCP和EUS对胆总管结石诊断的灵敏度和特异度无差异。但也有Meta 分析[13]发现，EUS 对胆总管结石的灵敏度高于MRCP。特别是对于细小结石，MRCP 易受胆汁流速和周围组织密度影响，导致漏诊，这方面EUS 优于MRCP[14]。本研究中纳入的对象为胃大部切除胃肠吻合术后患者。胃大部切除术中离断迷走神经肝支，胆囊收缩力减弱，胆汁排出减少，同时胃动素、血管活性肠肽和生长抑素等激素分泌改变，进一步导致了胆总管中的胆汁淤积，从而增加结石发生率[15-16]。且胃肠吻合术也增加了ERCP和EUS难度，可能影响其对胆总管结石的诊断。本研究中，EUS操作的主要难点有：十二指肠乳头寻找困难和吻合口易形成锐角导致进镜困难。笔者的经验是：在寻找不到十二指肠乳头时，也可在吻合口上方，利用超声探头环形扫描寻找胆总管，沿胆总管走形向下追踪，寻找十二指肠乳头开口处，有利于提高胆总管结石诊断率。本研究中，EUS的胆管结石诊断率高于MRCP，但差异无统计学意义。可能是因为样本量不足，若从MRCP成像原理分析，考虑原因为：消化道重建对于成像没有造成干扰，EUS在消化道重建后的胆总管结石患者中，不一定具有明显优势。
3.2 EUS续贯ERCP的临床价值
本研究中，观察组EUS 续贯ERCP，较直接行ERCP 具有一定的价值和意义。先行EUS的优势：首先，可以直观地了解胆总管结石大小、位置和形态，对于ERCP的难度和角度有初步了解；
其次，能明确十二指肠乳头位置和开口，以及开口处是否有小结石嵌顿；
最后，对于明确无法进镜的患者，可以减少不必要的侵入检查。本研究发现，观察组手术时间和透视时间明显短于对照组，辐射剂量也较对照组少。而在无胃肠吻合的胆总管患者中，国内外学者[17-18]结论一致，都认为EUS能够缩短ERCP手术时间和减少辐射剂量。笔者认为，对于胃肠吻合的患者，行ERCP取石最大的难题是术中十二指肠乳头寻找困难，反复寻找操作，可能会发生严重并发症，先行EUS，可以明确插管位置和方向，并及时辨别不适合ERCP的患者。本研究进一步通过多因素Logistic 分析发现，EUS和腹腔镜手术是影响ERCP 取石成功率的独立危险因素。腹腔镜手术相较于开腹手术，对周围组织器官分离和牵拉较少，胃肠粘连程度较轻，粘连组织对吻合口牵拉角度较小，内镜通过相对容易。
3.3 EUS应用于消化道解剖异常患者中的注意事项
目前，EUS在部分基层医院中尚未普及，多数消化科内镜医生也尚在学习阶段，对于有消化道解剖异常的患者，应重视以下细节：①操作医师需有丰富的ERCP 经验，对胃肠解剖结构和常见吻合方式有充分认识；
②EUS 和十二指肠镜直径较粗，需动作轻柔，不可盲目进镜，也不可进镜过快，避免造成损伤；
③于胃体侧壁环形扫描寻找胆总管，可边诊断边寻找十二指肠乳头，节约手术时间；
④应检查扫描视野内胆总管全段，避免漏诊；
⑤超声成像质量不佳时，要寻找原因，常见的原因有：探头没有紧贴肠壁，胃肠内空气较多或没有注水。
综上所述，对于胃大部切除术后胆总管结石患者，ERCP 取石前行EUS可缩短手术时间，减少辐射剂量。但对于胆总管结石诊断准确率，EUS与MRCP相比无明显优势，主要原因可能是：本研究为回顾性研究，患者是否进行EUS受医疗费用、家属选择和设备维护等多方面影响，在一定程度上存在选择偏倚，仍需进一步行大样本和多中心随机对照试验来验证。
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