零对比剂血管内超声评估冠状动脉病变并指导介入治疗一例
时间：2023-06-08 21:55:07 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
崔静达 任川 王方芳 韩江莉
患者女性，59岁，主因“间断胸闷2个月”于2021年8月24日住院。患者入院前2个月无诱因出现心前区紧缩感，伴乏力，持续10 s自行缓解。后上述症状间断发作，性质同前，持续时间逐渐延长。1个月余前患者至我院门诊就诊，查冠状动脉CT血管成像(CT angiography，CTA)显示左前降支(left anterior descending，LAD)近中段钙化、非钙化斑块，管腔重度狭窄；
左回旋支钙化斑块，管腔轻中度狭窄；
右冠状动脉(right coronary artery，RCA)多发钙化、非钙化斑块，局部中重度狭窄，临床诊断为冠心病、不稳定性心绞痛。患者接受阿司匹林肠溶片100 mg qd、琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg qd、阿托伐他汀钙片20 mg qn等药物治疗1个月余症状无明显缓解，为求进一步介入治疗收入院。既往史：高脂血症10年，口服他汀类药物治疗。否认高血压、糖尿病病史。1个月前门诊行冠状动脉CTA后出现对比剂严重过敏症状，全身皮疹伴瘙痒、呼吸困难，经皮肤科住院给予激素治疗后好转。体格检查：体温37.0℃，脉搏60次/min，呼吸20次/min，血压120/80 mmHg，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率60次/min，律齐，心音有力，A2=P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音、附加音，未闻及心包摩擦音。腹部查体未见异常。双下肢不肿。入院辅助检查：尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、甲功、粪便常规及潜血未见异常。血常规：白细胞计数11.39×109/L，红细胞3.24×1012/L，血红蛋白100 g/L；
总胆固醇6.79 mmol/L，三酰甘油1.52 mmoL/L，高密度脂蛋白胆固醇0.95 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.32 mmol/L；
糖化血红蛋白6.1%。超声心动图：各房室内径在正常范围；
主动脉瓣增厚，余瓣膜形态、活动未见异常；
室间隔及左室后壁厚度正常，运动相对，左心室射血分数74%；
室壁运动未见异常，静息状态下未探及节段性室壁运动异常。初步诊断：(1)冠状动脉性心脏病、不稳定性心绞痛、心界不大、心律齐、心功能Ⅰ级(NYHA分级)；
(2)高脂血症。住院后经心脏中心专家团队集体讨论，认为患者冠心病、不稳定性心绞痛诊断明确，药物治疗效果不佳，有血运重建指证。因患者有对比剂严重过敏，且病变部位严重钙化，血运重建策略建议采取零对比剂经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)或冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)。经反复沟通后患者及家属拒绝CABG，选择PCI。术前介入团队经讨论后确定采用血管内超声(intravascular ultrasound，IVUS)替代冠状动脉造影指导PCI方案，通过IVUS评估明确冠状动脉狭窄的程度、动脉粥样硬化斑块性质、病变长度、血管直径和分支结构，并根据IVUS结果选择是否预扩张以及支架的长度和直径。术前静脉点滴氢化可的松100 mg以备紧急使用对比剂情况。手术过程：(1)选择右桡动脉入路，根据冠状动脉CTA影像提示，送6F EBU 3.5指引导管至左主干口部(图1)；
(2)送BMW导丝至LAD远段，送IVUS导管至LAD检查，结果示LAD中段可见动脉粥样硬化狭窄性病变，长度20 mm，最小管腔面积(minimum lumen area，MLA)1.86 mm2，最小管腔直径(minimum lumen diameter，MLD)1.39 mm，斑块负荷(plaque burden，PB)76%，病变局部可见约270°钙化，考虑该病变为罪犯病变，有血运重建指征，遂行介入治疗(图2)；
(3)以X线下IVUS导管的标记和导丝的标记位置确定靶病变位置及范围，送2.5 mm×10 mm切割球囊至LAD中段病变处，以4～6 atm扩张3次，再次行IVUS评估，同样在X线下利用IVUS头端标记和导丝标记确定支架近、远端着陆点；
(4)送3.0 mm×24 mm支架至LAD中段病变处，以10 atm释放支架，送3.0 mm×15 mm非顺应性球囊至LAD支架内，以12～16 atm后扩张；
(5)复查IVUS显示LAD支架出入口无夹层，支架贴壁良好，MLA 6.73 mm2，MLD 2.82 mm，手术结果满意(图2)；
(6)送LAUNCHER 6F JR 3.5导管至RCA开口，送BMW导丝至RCA远端，送IVUS导管至RCA检查，结果示RCA近中段最狭窄处可见钙化纤维脂质斑块形成，MLA 6.12 mm2，MLD 2.26 mm，PB 66%，建议药物治疗。PCI手术过程顺利，全程未使用对比剂。术后患者无不适症状，血压、心率稳定，术后6 h复查心电图和心肌损伤标记物均未见异常。患者出院1个月后门诊随访未再出现胸痛症状，继续冠心病二级预防药物治疗。
本例患者病例特点包括：(1)中年女性，有典型的心绞痛症状，冠状动脉CTA证实冠状动脉中重度狭窄，临床明确诊断为冠心病；
(2)积极的药物治疗无效，仍反复发作心绞痛症状，有冠状动脉血运重建指证；
(3)碘对比剂过敏，再次使用对比剂有过敏性休克的风险；
(4)没有选择性冠状动脉造影的影像作为参考或采取常规冠状动脉造影指导PCI治疗。因此，如何克服无冠状动脉造影的影像指引，仅凭冠状动脉CTA的信息了解冠状动脉走行，在PCI术中精准定位是此患者治疗成功的重点和难点。
国内目前虽有零对比剂冠状动脉介入治疗报道[1-3]，但报道的患者基本上都有前期的冠状动脉造影的影像，而本例患者因已发生碘对比剂严重过敏无法进行常规的冠状动脉造影，只能通过冠状动脉CTA信息了解冠状动脉情况，这使得介入治疗的难度进一步增加。本例患者经过充分的术前准备，凭借介入团队丰富的经验，手术最终成功。手术过程中需要注意的问题包括：(1)术前仔细评估，根据患者既往的造影和冠状动脉CTA影像，明确冠状动脉的起源、靶血管及其主要分支的走行、靶病变位置及病变特征，例如斑块分布、狭窄程度、钙化程度、预测的支架落脚点和可参考的解剖学标志等，准备好手术预案并预测手术中可能出现的风险[4]；
(2)严重过敏患者的预处理，术前给予患者糖皮质激素(甲基强的松龙20～40 mg或氢化可的松100 mg静脉点滴)，以减低紧急使用对比剂时的过敏风险；
(3)在成像前向冠状动脉内注射硝酸甘油，避免冠状动脉痉挛；
(4)注意器械的选择，应选择头软而支撑力强的导管和操控性好的导丝，根据IVUS检测选择适宜直径且偏长的支架，以完全覆盖病变；
(5)善于利用主支与分支导丝，超声导管的头端标记其与透视下的钙化、肋骨、脊柱的相关关系，以及影像增强辅助器械定位准确[5]；
(6)术者要深刻理解冠状动脉解剖和血管内超声图像，操作动作要轻柔，依据X线透视显示的导丝走行确定指引导丝到位，避免损伤冠状动脉或导致血管穿孔；
(7)注意术中患者的血压、心率变化，警惕血管穿孔的发生，做好抢救准备，预备对比剂，必要时立即使用以挽救生命；
(8)支架成功置入后行IVUS检查，观察支架膨胀情况、支架贴壁是否良好和边缘有无夹层[6-7]。
可见左冠状动脉前降支近中段可见弥漫钙化、混合斑块，严重狭窄图1 冠状动脉CT血管成像检查
A：术后X线支架显影；
B：术前血管内超声评估病变：最小管腔面积1.86 mm2，最小管腔直径1.39 mm，斑块负荷76%；
C：术后血管内超声显示病变处支架膨胀完全，支架边缘无夹层；
D：在X线下利用导丝标记等定位球囊扩张位置及支架释放位置；
E：血管内超声显示支架入口无夹层，贴壁良好；
F：血管内超声显示支架出口无夹层，贴壁良好图2 术中血管内超声检查
零对比剂IVUS指导下PCI为对比剂过敏和重度肾功能不全的患者提供了新的治疗选择，然而其具有局限性，不推荐在严重钙化、慢性完全闭塞、分叉病变等复杂情况下应用。同时，该手术需要术者具有丰富的介入治疗经验、较强的IVUS读图能力，不推荐初学者进行这种操作。术者应谨慎选择患者，不建议广泛使用以替代冠状动脉造影。
利益冲突：无
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