从2022,ESC指南解读室性心律失常与心脏猝死预防管理新进展

张玉娇 李 展 侯应龙

山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）心内科，山东 济南 250014

欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）于2022年8月26日发布了《2022 ESC室性心律失常患者管理与心脏性猝死预防指南》，作为《2015 ESC室性心律失常患者管理与心脏性猝死预防指南》的更新版，简称“新指南”。新指南共17章130页，参阅了1 155篇参考文献，其中推荐条款表50个，其他列表10个，总结了诊疗流程图37幅。新指南整体内容上新增了5大章节，包括①药物激发试验；
②基因检测；
③无心脏病史患者首次出现室性心律失常（ventricular arhythmia， VA）的诊断性评估；
④电风暴的处理；
⑤器械治疗的特殊方面。新指南对20项推荐进行了级别调整，并对涉及19个主题的136条进行了新推荐。对于诊断（影像学、基因）与治疗［药物、植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillators， ICD）与消融］的推荐，更贴近临床，有助于开展个体化的综合性治疗，协助专业医务人员为相关疾病的患者制定最佳管理策略。

该指南首次对院外心脏骤停（out-of-hospital cardiac arrest， OHCA）患者的紧急处理进行了推荐。心肺复苏（cardiac pulmonary resuscitation， CPR）的早期实施，特别是在紧急医疗系统到达之前，已被确定为提高生存率的关键因素。对社区成员进行心肺复苏教育及对普通和专业救援人员进行早期自动体外除颤器（automated external defibrillator，AED）使用培训对提高OHCA生存率至关重要。指南推荐在可能发生心肺复苏的场所提供公众可用的除颤器（Ⅰ，B）；
建议群众及时对OHCA患者进行心肺复苏（Ⅰ，B）；
建议加强社区基础生命支持培训，以提高群众的心肺复苏技术和AED使用率（Ⅰ，B）。可考虑通过手机提醒受过基础生命支持培训的群众志愿者帮助附近的OHCA患者（Ⅱa，B）。

随着基因检测技术的成熟和成本的下降，其临床普及率显著提高，使VA管理和心脏猝死（sudden cardiac death， SCD）预防步入个体化精准医学时代。该指南新增了基因检测的推荐级别，推荐对具有遗传可能的患者进行基因检测。对可能具有遗传基础和VA/SCD风险的存活者或死亡者，推荐进行基因检测（Ⅰ，B），首次检测到致病性变异时，建议使用国际公认的标准来评估其致病性，当检测出Ⅳ类或Ⅴ类变异时，建议对其一级亲属、有症状的亲属和肯定携带者进行基因检测（Ⅰ，C），建议应由多学科专家团队提供基因检测和关于潜在后果的咨询（Ⅰ，C），在可能的情况下，存在Ⅲ类和Ⅳ类变异的应进行家族系谱分析（Ⅰ，C）。但指南不建议对遗传病证据不足的患者进行常规基因检测（Ⅲ，C）。

另外，新指南对心肌病与原发性心电疾病均给予了基因检测的推荐。对于扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy, DCM）/低收缩力的非扩张型心肌病（HNDCM），＜ 50岁房室传导延迟的患者，或者一级亲属患有DCM/HNDCM或心脏骤停，推荐进行基因检测（至少包括LMNA、PLN、RBM20和FLNC基因）（Ⅰ，B）；
对于疑似或诊断为致心律失常性右室心肌病（arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC）或肥厚型心肌病（hypertrophic cardio myopathy， HCM）患者，推荐进行遗传咨询和检测（Ⅰ，B）。推荐对临床诊断为长QT综合征（long QT syndrome, LQTS）与短QT综合征(short QT syndrome， SQTS）的 患 者 进 行 基 因 检 测 ，对 于Brugada综合征患者进行SCN5A基因检测（Ⅰ，C）；
对临床疑似/诊断为儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速（catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia， CPVT）或 Andersen-Tawil综合征的患者，应进行基因检测和遗传学咨询（Ⅰ，C）；
考虑对早复极综合征的患者行基因检测（Ⅱb，C）。

VA和SCD幸存是一种以前未知心脏疾病的常见首发表现。该指南对5个经常遇到的场景提供了全面的诊断评估。

3.1 新发现的非持续性室速

心律失常性晕厥或快速单形性心室心动过速或短偶联间期室早后出现多态性心室心动过速，建议行12导联心电图及超声心动图（Ⅰ）。对于新发的频发室性早搏、非持续性室速、持续性单形性室速（sustained monomorphic ventricular tachycardia，SMVT）的患者，建议将基线12导联心电图、尽可能获得的12导联室性心律失常心电图，以及超声心动图作为一线评估资料（Ⅰ，C）。

3.2 首次表现SMVT

对于首次出现SMVT的患者，应考虑电生理检查、电解剖定位和定位引导的活检进行病因学评估（Ⅱb，C）。

3.3 猝死幸存者

建议对无明显心外原因的心脏骤停幸存者的调查由多学科团队进行监督（Ⅰ，B）；
心跳骤停后仍有心电不稳定，且怀疑存在持续性心肌缺血的患者，建议冠状动脉造影（Ⅰ，C）；
建议采集幸存者血样进行潜在的毒理学检查和基因检测，从幸存者的心脏植入式电子设备和穿戴检测设备中获取心电记录，在幸存者心律稳定期间，应进行重复的12导联心电图检查和持续的心电监护，并采用超声心动图评估心脏结构和功能（Ⅰ，C）；
对于无明确潜在病因的幸存者，建议进行冠脉造影检查和钆延迟增强（late gadolinium enhancement， LGE）心脏MR评估心脏的结构和功能，并进行钠离子通道阻滞剂激发试验和运动试验筛查（Ⅰ，B）。

3.4 猝死患者

对意外猝死的调查，特别是怀疑遗传病的，应作为公共卫生的优先事项（Ⅰ，B）；
对于死因不明的猝死病例，建议进行毒理学筛查（Ⅰ，B）；
在SCD的病例中，建议保留适合DNA提取的样本，当怀疑是遗传原因或死因无法解释时，建议咨询心脏病理学家，如果原因已知或疑似遗传可能，建议进行基因检测（Ⅰ，B）；
发生SCD之后，当＜ 50岁和/或环境和/或家族史支持原发心电疾病时，建议针对原发病进行死后基因检测，当尸检诊断出可能的遗传性心脏病时，建议将一级亲属转到专门医疗机构进行心脏评估（Ⅰ，B）。

3.5 心律失常猝死综合征（sudden arrhythmic death syndrome， SADS）患者的亲属

建议对SADS患者进行家族性评估，包括一级亲属；
根据家族史分析，肯定携带突变的亲属；
有可疑症状的亲属；
死者的年龄＜ 50岁，有其他证据或家族史表明有遗传性疾病的亲属（Ⅰ，B）；
当SADS患者死后基因检测发现致病性突变时，建议进行家族性评估包括基因检测、病史、体检、标准和高位心前区导联心电图、超声心动图和运动测试（Ⅰ，B）；
在临床评估后没有确诊的SADS家庭中，建议对子女进行随访，直到成年（Ⅰ，C）。在临床评估后没有确诊SADS的家庭中，不建议对无症状的成年人进行随访（Ⅲ，C）。

电风暴的治疗通常需要多方面，包括适当时ICD重新程控、抗心律失常药物治疗、镇静、导管消融、自主调节和机械循环支持。指南有以下新推荐：①推荐电风暴患者轻度至中度镇静，以缓解心理压力和减轻交感神经张力（Ⅰ，C）；
②推荐抗心律失常药β受体阻滞剂（首选非选择性）与静脉注射胺碘酮联用治疗结构性心脏病（structural heart disease， SHD）合并电风暴患者，除非有禁忌证（Ⅰ，B）；
③静脉补充钾和镁推荐用于尖端扭转室速（torsades des pointes， TdP）（Ⅰ，C）；
④对获得性LQTS和复发性TdP患者，尽管已补充镁，仍推荐使用异丙肾上腺素或经静脉临时起搏来增加心率（Ⅰ，C）；
⑤对于药物难治性持续单一型室性心动过速（sustained monomorphic ventricular tachycardia，SMVT）而出现持续VT或电风暴的患者，推荐使用导管消融（Ⅰ，B）。对于药物难治性电风暴患者考虑深度镇静或插管（Ⅱa，C）；
对于由类似室性早搏（premature ventricular contraction， PVC）引起的多形性室速（polymorphons ventricnlar tachycardia， PVT）/心室纤维性颤动（ventricularfibrillation， VF）反复发作、对药物治疗或冠状动脉血管重建术无反应的患者，应考虑导管消融（Ⅱa，C）；
对于药物治疗及导管消融无效或不可能的患者，可考虑自主神经功能调节（Ⅱb，C）；
在药物难治性电风暴和心源性休克的治疗中，可考虑采用机械循环支持（Ⅱb，C）。

5.1 药物治疗

新指南强调，必须对潜在心脏疾病进行最佳治疗，包括使用抗心力衰竭药物的最大耐受剂量，推荐最佳治疗方案包括ACEI/ARB/ARNIs、MRA、β受体阻滞剂和SGLT2抑制剂适用于所有EF降低的心力衰竭患者（Ⅰ，A）。抗心律失常药物（AADs）在VA的管理中具有重要的辅助治疗作用，特别是有症状的患者。但到目前为止，除了β受体阻滞剂外，还没有其他AADs能证明降低全因死亡率。对于胺碘酮的使用，指南降低了推荐级别，对于急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome， ACS）急性期复发的PVT/VF患者，应考虑静脉注射胺碘酮，由Ⅰ类推荐降为Ⅱa类推荐。也增加了新的推荐级别，推荐出现血流动力学可耐受的SMVT患者在缺乏明确诊断时，可考虑静脉注射胺碘酮（Ⅱb，B），对于有症状性室性早搏或室速的Chagas’心肌病患者，应考虑使用胺碘酮来减轻心律失常负荷（Ⅱa，C），但不推荐胺碘酮作为特发性室性室速/早搏患者的一线治疗（Ⅲ，C）。

5.2 植入型心律转复除颤器（ICD）

ICD只建议在生存预期＞ 1年的患者中使用（Ⅰ，C），但在VA得到控制之前，不建议患者植入ICD（Ⅲ，C）。新版指南还增加或更新了ICD在相关疾病中的推荐。

5.2.1 冠心病 在冠心病患者中，新增ICD推荐，对于冠状动脉痉挛的心脏骤停幸存者，应考虑植入ICD（IIa），对于NYHA Ⅰ级、 OMT ≥ 3个月后左室射血分数（left ventricularinjection fraction， LVEF）仍 ≤30%的冠心病患者，应考虑ICD治疗（Ⅱa）。对于冠心病患者，OMT ≥ 3个月后LVEF仍 ≤ 40%，以及非持续性室性心动过速（nonsustained ventricular tachycardia， NSVT），即使是心脏电生理检查可诱导SMVT，应考虑ICD植入（Ⅱa）。

5.2.2 心肌病 在心肌病患者中，对于LVEF为 ＜50%且 ≥ 2个危险因素［晕厥、CMR上的LGE、电生理检查（electrophysiology study， PES）时诱发的SMVT，位于LMNA、PLN、FLNC和RBM20基因的致发性突变］的DCM/HNDCM患者应考虑ICD植入（Ⅱa）；
对于有明确致心律失常性右室心肌病（arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC）、中度右心室或左心室功能不全、在PES有NSVT或可被PES诱发SMVT的有症状患者，应考虑植入ICD（Ⅱa）。对于HCM 16岁或以上患者，5年SCD风险4% ~ 6%，且具备以下之一应考虑ICD植入：① CMR时LGE显著（通常 ≥ 15%的LV质量）；
或② LVEF ＜ 50%；
或③运动试验时血压反应异常；
或④左室动脉瘤；
或⑤存在肌瘤致病性突变（Ⅱa）。＜16岁的HCM且估计SCD的5年风险 ≥ 6%，应考虑ICD植入（Ⅱa）。在DCM/HNDCM或HCM患者出现血流动力学稳定的SMVT时，应考虑ICD植入（Ⅱa）。根据CMR或超声心动图诊断左室致密化不全心肌病的患者，应考虑植入ICD进行SCD的一级预防（Ⅱa）。对于患有轻链淀粉样变或甲状腺转体相关心脏淀粉样变并且血流动力学不稳定的室速患者，应考虑ICD植入（Ⅱa）。

5.2.3 炎症性疾病 对于炎症性疾病，心肌炎的慢性期在血流动力学不能耐受的SMVT患者，推荐ICD植入由Ⅱa类升为Ⅰ类。对于LVEF ≤ 35%的心肌结节病患者，建议采用ICD植入由Ⅱb类升为Ⅰ类。ICD植入建议用于有持续性室速记录或心脏猝死幸存的心肌结节病患者，由Ⅱb类升为Ⅰ类。

5.2.4 原发性心电疾病 对于原发性心电疾病患者，建议接受β受体阻滞剂和基因型特异性的药物治疗时仍出现症状的LQTS患者，植入ICD推荐由Ⅱa类升为Ⅰ类；
而CPVT患者，在使用最高耐受剂量的β受体阻滞剂氟卡尼时出现心律失常，和/或记录到双向PVT，应考虑植入ICD，推荐由Ⅰ类降为Ⅱa类。猝死幸存或出现血流动力学不稳定的持续室速的Andersen-Tawil患者，建议ICD植入（Ⅰ）；
早期复极综合征患者心跳骤停幸存者建议植入ICD（Ⅰ）。对于伴有心律失常性晕厥的SQTS患者应考虑ICD植入（Ⅱa）。对于孤立早期复极心电图的无症状患者，不建议植入ICD（Ⅲ）。

5.2.5 皮下植入式心脏转复除颤器（subcutaneous implantable cardiac defibrillator， SICD）与心脏再同步 除 颤 器 （cardiac resynchronization therapy defibrillator， CRT-D） 对于有ICD适应证的患者，当不需要起搏治疗心动过缓、心脏再同步或抗心动过速起搏时，应考虑使用皮下除颤器替代经静脉除颤器（Ⅱa）；
对于ICD基础上增加CRT治疗的推荐，当需要ICD时，建议评估患者是否可以受益于CRTD（Ⅰ，C）。

5.2.6 穿戴式自动除颤器（wearable cardioverterdefibrillator， WCD） 对于有二级预防ICD适应证的成年患者，暂时不适合ICD植入，应考虑WCD（Ⅱa），可在发生心肌梗死后早期的患者考虑WCD（Ⅱb）。

5.3 射频消融

对于来自右心室流出道（right ventricular outflow tract， RVOT）或左分支的有症状的特发性室速/室早，推荐采用导管消融作为一线治疗（Ⅰ）。而对于非RVOT或左分支的有症状的特发性室速/室早患者，应考虑导管消融或氟莱卡因（Ⅱa）治疗。在冠心病和复发性的患者中，症状性SMVT或尽管长期使用胺碘酮治疗SMVT，仍出现ICD，电击建议首选导管消融（Ⅰ）。对于有症状复发的HCM患者，且AADs无效、或有禁忌证或不耐受，可以考虑在专科中心进行导管消融（Ⅱb）。对于对CRT无反应且频繁的、以单形性室性早搏为主的患者，且优化最佳双室起搏受限，尽管接受了药物治疗，应考虑导管消融或AADs（Ⅱa），对于无症状的特发性室速/室早反复超过20%的患者，且随访时每天均有室性早搏，可考虑导管消融（Ⅱb）。但对无症状Brugada综合征患者不推荐导管消融（Ⅲ）。

室性早搏诱发的心肌病，作为非结构性心脏病左室功能障碍的继发性与可逆性原因，其重要性已经得到认可。指南强调，在疑似以单形性室性早搏引起的心肌病患者，建议导管消融，由Ⅱa类升级为Ⅰ类推荐。对于DCM/HNDCM和复发性、症状性SMVT或ICD放电的患者，出现AADs无效、有禁忌证，或不耐受的应考虑在专科中心进行导管消融（由Ⅱb升到Ⅱa）。而先天性心脏病患者中，电生理检查与消融的推荐级别均降低，药物治疗或ICD重新程控无法控制的SMVT或ICD放电，应考虑在专业中心进行导管消融（由Ⅰ降为Ⅱa）。对于药物治疗无效、复发性ICD放电的Brugada综合征患者，应考虑对室性早搏和/或RVOT心外膜基质进行导管消融，推荐由Ⅱb升至Ⅱa。STEMI后不明原因晕厥，EPS由IIa升为Ⅰ类。

药物激发试验是一类特殊手段，作为新增章节列于本版指南中，突出其在VA中的诊断价值，常用的检查是Brugada综合征钠通道阻滞剂试验和排除潜在预激的腺苷试验；
当不能进行运动时，肾上腺素刺激对CPVT可能有用；
在无阻塞性冠状动脉疾病/心肌病的情况下，作为室颤常见原因的冠状动脉痉挛可通过冠状动脉内注射乙酰胆碱/麦角新碱进行激发。针对短阵室速及室上性心律失常等致ICD不恰当放电而严重影响患者生活质量，推荐尽最大可能优化程控，降低不适当治疗和死亡率，预期没有房室顺序起搏需求的，推荐单腔ICD优于双腔（Ⅰ，A），对于室上速及房颤引起的ICD放电，建议射频消融（Ⅰ，C）。对于特殊人群的建议，在妊娠期间，持续性室速建议电转复（Ⅰ，C），如果需要植入ICD，建议植入并提供最佳的辐射保护（Ⅰ，C）；
对于LQTS或CPVT，建议在妊娠和产后继续使用β受体阻滞剂（Ⅰ，C）；
对于症状性复发性SMVT或对AADs不耐受的女性，应考虑使用非透视定位系统进行导管消融，最好在妊娠3个月之后，推荐由Ⅱb升为Ⅱa。对于等待心脏移植的患者，应考虑ICD植入进行一级预防（Ⅱa，C）。对于病史阳性、体检异常或心电图有改变的运动员，推荐进一步检查包括超声心动图和/或CMR来确认（或排除）潜在疾病（Ⅰ，C），建议被诊断为心血管疾病与SCD相关的运动员应根据当前的指南管理运动资格（Ⅰ，C）。

总之，新指南对VA与SCD预防的策略有了较多的增加及更新推荐，最重要的更新在于提高了基因检测和新发VA的危险评估的地位，提高了ICD和射频消融的推荐级别。但中国国情与欧洲的情况仍有差异，临床医生应该根据指南，结合国内实际情况，更好地做好VA的管理及SCD的预防。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

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