有无甲损害的银屑病住院患者临床特征比较
时间：2023-06-08 17:50:26 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
向展翔，刘雯蓓，郑栋权，何丽娜，陶运香，王 军
(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 皮肤性病科，安徽 芜湖 241001)
银屑病是一种慢性、遗传性、炎症性的系统疾病，给患者造成了巨大困扰。因其不可治愈性及影响美观，银屑病已成为皮肤科重点研究疾病。病情较重的患者往往伴随甲损害[1]，研究显示银屑病患者在其一生中出现甲损害的概率可达到80%～90%[2]。另有研究发现90%以上甲银屑病患者自觉甲损严重影响其日常生活和工作。本研究比较了有无甲损的银屑病住院患者间临床资料，以了解银屑病甲损害与患者其他临床特征的关系。
1.1 研究对象 选取弋矶山医院皮肤性病科2013年7月～2020年10月住院的第一诊断为银屑病的患者。纳入标准：符合银屑病诊断标准[3]及银屑病甲损害诊断标准[4]；
已接受系统治疗；
住院病历资料完整。排除标准：有除银屑病甲损害外的甲真菌病等其他甲部疾病；
近3个月内有指甲局部治疗史；
6个月内做过人工美甲。筛选后341例患者入组，对多次入院者选取其首次住院资料。
1.2 方法 采用病例对照研究， 查阅本院皮肤性病科病历系统，收集341例患者的资料，包括甲累及情况、性别、年龄、发病年龄、病程、男性患者饮酒吸烟情况、分型、银屑病皮损面积与严重程度指数(psoriasis lesion area and severity index,PASI)、皮损始发部位/面积最大部位、治疗方案。银屑病甲损害的诊断及分类由两位以上有经验的皮肤科医生做出，并且同一患者的甲损情况及分型情况可不止一种。将患者分为有银屑病甲损组(其中银屑病患者发病年龄≤40岁者为早发型，>40岁者为晚发型[5])和无银屑病甲损组，通过比较两组间临床特征的差异分析银屑病甲损害在银屑病患者发病、加重及预后中的意义。
2.1 银屑病住院患者甲损害类型 341例患者中，无甲损害260例(76.3%)，有甲损害81例(23.7%)。甲损害类型[1]如下：甲凹点51例(63.0%)，甲增厚20例(24.7%)，甲浑浊13例(16.1%)，油滴甲9例(11.1%)，甲变色8例(9.9%)，甲纵嵴7例(8.6%)，甲畸形5例(6.2%)，甲粗糙4例(4.9%)，甲不平2例(2.5%)，甲剥离、甲缺损、甲床角化过度、甲脓疱、甲脱屑、甲萎缩各1例(1.2%)。合并有一种甲损害类型52例(64.2%)，两种14例(17.3%)，三种13例(16.0%)，四种2例(2.5%)。
2.2 银屑病甲损害与患者一般情况的关系 甲损害组男性、年龄>40岁及住院费用>10 000元的患者占比均高于无甲损组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。
表1 银屑病有无甲损患者一般资料比较[n(%)]
2.3 银屑病甲损害与患者分型的关系 将合并类型的银屑病拆分为每种合并类型各1例进行统计分析[1]，结果显示，有无甲损害组间的银屑病分型构成比差异有统计学意义(χ2=34.294，P<0.001)，甲损组以红皮病型、关节病型为主，无甲损组以寻常型和脓疱型为主，见表2。有无甲损害与不同分型间存在关联性(rs=0.300，P<0.001)。
2.4 银屑病有无甲损害患者PASI比较 甲损组PASI [24.8(18.1,44.2)]大于无甲损组 [17.6(14.6,24.5)]，差异有统计学意义(Z=5.539，P<0.001)。
2.5 银屑病有无甲损害患者皮损始发部位/面积最大部位比较 在皮损始发部位中，两组各躯体部位构成比例差异有统计学意义(P<0.05)，甲损组皮损初发部位以头颈部、多部位最常见，无甲损组初发部位以头颈、下肢、多部位最常见；
皮损面积最大部位中，两组间差异也有统计学差异(P<0.05)，甲损组皮损面积最大部位以头颈部最常见，而无甲损组以躯干部位最常见。见表3。
2.6 银屑病甲损害与患者治疗方案的关系 本研究患者治疗均常规外用尿素维E乳膏、丁酸氢化可的松乳膏，并且口服丹参酮胶囊、给予复方甘草酸苷注射液静滴抗炎。系统性糖皮质激素及免疫抑制剂的使用则根据病情轻重是否给予。甲损组治疗方案中有系统应用糖皮质激素或免疫抑制剂者[35(43.2%)]多于无甲损组[67(25.8%)]，差异有统计学意义(χ2=8.961，P=0.003)。
表2 有无甲损害的银屑病分型比较[n(%)]
表3 两组皮损始发部位及面积最大部位比较[n(%)]
相关文献指出，银屑病发病后患者平均[8.0(2.0,16.5)]年出现甲损害，通常指甲均受累，平均6.7个甲受累，食指和拇指受累最常见，这与其接触外物及日常活动较多，易受机械摩擦而致同形反应相关[6]。而王雅芳等[7]在其调查问卷中亦发现，银屑病甲损害的个数与疾病严重程度及患者生活质量有关联。银屑病甲损害分为甲母质损害和甲床损害，甲母质损害包括甲纵嵴、甲凹点、甲营养不良和白甲，甲床损害包括甲床角化过度、油甲、甲剥离及裂片形出血[1]。纳入患者中同时出现两种以上甲损害的占35.8%，提示银屑病甲损害对患者甲损伤较重需及时防护。
本研究入组病例中甲损组男性较多，与既往研究[8-9]相符。Augustin等[8]观察3 531例银屑病患者后进一步提出，男性银屑病患者甲损率较女性高11.2%。与王彩梅等[9]的观察相同，本组患者甲损组年龄>40岁的比例高于无甲损组，可能与中老年患者甲部有一定自然老化有关。这种甲天然变异对中老年患者银屑病甲损害的诊断造成了较大干扰，需仔细鉴别。临床上可藉由皮肤镜鉴别[10]，皮肤镜下银屑病甲损害病甲甲床下往往有红色出血点，且与正常人相比甲银屑病病甲甲床血管更粗大[11]，而寻常型银屑病甲损害最常见的皮肤镜表现是裂片样出血[12]。
341例患者中甲损组皮损始发部位以头颈部及多部位最常见，这与头发的遮光及工作时颈部弯曲致血流淤滞有一定关系，中医中就有对银屑病的“血瘀型”辩证[13]一说。多部位同时发病较多则提示了甲损组皮疹情况较差。甲损组皮损面积最大部位以头颈部最常见，原因可能与前述类似。中外学者[1-2,8]都曾报道，与不伴甲损害者相比甲银屑病患者病程更长，在Armesto等[2]纳入的寻常型银屑病病例中甲损组发病年龄更小。而本组患者有无甲损害组病程与发病年龄比较差异无统计学意义，这可能与不同研究对病程及发病年龄长短的划分标准不同有关。住院费用方面，甲损组明显高于无甲损组，提示甲损组病情较重需更多的检查及治疗。
韩玉等[14]曾报道，甲损银屑病患者关节病型及红皮病型比例显著高于无甲损害的患者。本研究中，甲损组红皮病型及关节病型的比例分别为23.5%和9.9%，均显著高于无甲损组。既往研究显示，关节病型银屑病中甲损率可高达80%～90%，但本研究中18例关节病型银屑病中甲损者只占44.4%，可能与本研究中关节病型银屑病例数较少有关。同样与既往研究一致[1,8,14]，本研究还发现甲损组PASI与无甲损组相比明显升高，并且许多学者[8,14-15]认为甲银屑病严重程度与PASI呈正相关。甲损组接受系统性免疫抑制剂或糖皮质激素治疗的比例升高提示甲损组病情重，皮疹不易控制，需更积极治疗。
目前应用肿瘤坏死因子-α抑制剂如依那西普单抗、阿达木单抗、英夫利昔单抗等生物制剂皆可有效治疗银屑病甲损害，但其安全性仍需继续观察。对于伴银屑病甲损害的患者给予更加积极的治疗或提前开始系统性治疗，预期可有效防止银屑病病情进一步恶化。
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