中医内服外治法治疗车祸脊髓损伤后遗症验案一则
时间：2023-06-07 13:25:24 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
韦南山 顾传深 覃金灿 胡嘉祥 陈欣怡 刘俊
脊髓损伤属人类危重病之一，具有极高的死亡率和残疾率[1]，常导致下肢功能及感觉异常、大小便功能障碍，患者康复时间长、见效慢，为个人、家庭及社会带来了不可承受的经济负担，疾病人群以青年男性居多，病因以交通事故居首位[2]。现治疗外伤性脊髓损伤所致截瘫恢复期的主要方案为现代康复训练、物理治疗和康复工程的干预，以轮椅训练和ADL训练改善患者运动功能及生活品质[3]。
中医认为外伤所致脊髓损伤患者常因受到外力撞击、锐器损伤，或从高空坠落，导致伤筋动骨、血脉分离[4]，而运用普通针刺、雷火灸、扶阳罐、药物等多种方法配合调摄的方案往往能为其取得最为明显的治疗效果[5]。我们采用中医内服外治法治疗车祸脊髓损伤后遗症康复期患者1例，现报告如下。
患者，男，30岁，以“截瘫术后反复头晕头痛、肢体乏力6年余，再发加重10 d”为主诉，于2021年9月27日入院。2014年因车祸摔跤致头颈部外伤晕厥，不省人事约半小时，急送至武鸣县人民医院就诊，予手术等治疗后症状好转出院。出院后遗留头晕头痛反复发作，四肢瘫痪，大小便失禁，生活不能自理。10 d 前头晕头痛、肢体乏力加重，为进一步康复治疗，到南宁市广济高峰医院中医科就诊。
刻诊：时有头晕头痛，每次发作持续10 min左右，每天发作3～5次，双上肢乏力，手指僵硬不能抓握，双下肢瘫痪，大小便失禁，生活不能自理。自病以来，精神、纳寐欠佳，二便失禁。近期体质量无明显增减。查体：T 36.4℃；
P 78 次/min；
R 20次/min；
BP 100/67 mmHg (1 mmHg＝0.133 kPa)。神清，精神欠佳。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心率78次/min，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。骶尾处可见几个散在性皮肤丘疹，部分结痂、脱屑、红肿，无皮肤溃破、渗出。舌淡红，苔薄白，脉细数。
专科情况：双上肢肌力3级，肌张力稍高，双下肢肌力1级，肌张力亢进。双侧巴氏征(＋)，余病理反射未引出。
辅助检查：入院随机微量血糖9.3 mmol/L。
西医诊断为颈部脊髓损伤后遗症、脑外伤后遗症、颈椎术后，本病属中医之“痿证”范畴，证属“痰瘀阻络”，缘由患者跌扑损伤，瘀血阻络，新血不生，经气运行不利，脑失神明之用，发为痿证。痰瘀阻于脑脉，不通则痛，故头晕头痛；
痰瘀阻络，经脉失养，故肢体麻木乏力，痿软无力，大小便失禁；
舌淡红，苔薄白，脉细数为脾胃虚弱之象，本病病位在脑，与脾胃肝肾相关，病性属本虚标实。治法以“舒筋活络、益气活血”为主，自拟“通络活体汤”中药内服，黄芪、桂枝、黄芩、鸡血藤、海风藤、黑顺片各30 g，当归、川芎、赤芍、熟地、红花、泽泻、茯苓各10 g，牛膝、党参、白术、桑寄生各15 g。1剂/d，水煎200 mL，分早晚两次饭后温服。中成药予香丹注射液活血通络，改善循环。配合手指点穴双风池、肩、肩井、手三里、内关、合谷、环跳、委中、三阴交、阳陵泉、承山及阿是穴3穴；
连续波电针曲池、外关、合谷、委中、悬钟，中频脉冲电治疗双侧足三里、手三里，中药烫熨双侧膝、肘关节各30 min；
“游龙罐”循经闪罐，行“改良八段锦”康复操，以上疗法周一至周六，1次/d。“八脉奇穴放血”，1次/周。
患者在院期间随病症变化定期修改治疗方案，2 d后，加用生地、地龙、附子、桑枝各30 g，大黄10 g，待患者头晕头痛缓解，黑顺片加至45 g，桂枝加至40 g。一周后，患者双上肢乏力较前好转，双下肢皮肤感觉较前敏感，则党参、白术加至30 g。15 d后，患者尿酸偏高，嘱多饮水，去红花，黑顺片加至60 g。8 d后，患者纳寐佳，指僵直较前缓解，可弯曲抓握筷子，加干姜30 g以温中散寒、回阳通脉，大黄加至15 g清热解毒以防中药温热太过。患者肝功提示丙氨酸氨基转移酶稍高，熟地加至30 g养阴以制黑顺片之热毒。待患者双上肢肌力升高至4级，双下肢肌力升高至2级，复查肝功正常，予黄芪注射液穴位注射双侧足三里助康复。上述治疗3 d后，患者双下肢可在床上平移，肌力较前增强，黄芪加至40 g以增强补脾益气之效，去海风藤加伸筋草30 g，后去茯苓，桂枝加至50 g，鸡血藤加至45 g，以增强温经通络之效。患者自诉予康复治疗后，四肢乏力僵硬较前好转，以右侧肢体好转明显，双脚可轻微背伸前屈，以右脚明显，手腕、手指关节较前松软、有力，可弯曲抓握筷子，双下肢皮肤痛觉较前敏感，可在床上平移。精神可，纳寐可，可轻微控制大小便。双上肢肌力4级，右手握力较入院时明显增强，双下肢肌力2级，外展、内收力量较前增强。患者症状好转，评估病情符合出院指征，予次日出院。
2022年1月11日二诊：患者复诊，症状同前。守原法治疗另加烫熨上下腹部、双足底部温通经脉。上述方案治疗12 d后，患者自诉四肢乏力、手指僵硬较前缓解，仍不能站立行走，有便意，但不能完全控制，无头晕头痛等不适。精神可，纳寐可。双上肢肌力4级，肌张力稍高，右下肢肌力上升至3-级，左下肢肌力2级，肌张力亢进，腱反射增强。患者症状好转，评估病情符合出院指征，予带药出院。
2022年2月17日三诊：患者复诊，症状同前。守原法另加局部刺络放血以活血祛瘀。13 d后，患者双下肢乏力恢复至可在床上上抬约15°，即暂停使用香丹注射液，余法同前。上述治疗6 d后，患者双下肢肌力上升至3-级，可自主内收，仍不能站立，腱反射增强，腹壁、双下肢浅感觉消失。中医外治更换穴位、部位进行，手指点穴颈夹脊6 穴、双侧合谷、外关、曲池、足三里、承山、三阴交、涌泉、阿是穴5穴舒筋活络；
普通针刺风府、哑门、百会、双侧肩、臂、曲池、手三里、上廉、殷门、丘墟、阿是穴4穴疏通经脉；
烫熨肩颈部、腰部、双膝温通经脉。内服中药守原方加五加皮15 g以补肝肾强筋骨。上述治疗3 d后，患者症状好转，鸡血藤加至60 g、五加皮加至30 g以加强补肝肾强筋骨之效，白术加至45 g以加强燥湿健脾之效。巩固治疗两周后，患者自诉双上肢较前有力，双手可握拳但右侧乏力，双下肢痛觉较前敏感，可保持蹲姿约20 min，床上直立可保持约30 min。纳寐可，二便调。患者症状好转，治疗初见成效，予以出院。
近代研究表明，随着手术方法的不断改进、新药物的不断出现，许多新方法在治疗脊髓损伤方面取得了一定的成功，但它们的治疗效果都不显著[6]，功能恢复不明显且价格高昂，治疗费用易呈“滚雪球”般增加。
中医学常以“痿证”辨证脊髓损伤的临床症状特点。目前很多学者对其治疗探索大多基于1963年罗禹田和彭介寿[7]对脊髓损伤的病机总结，其大意为“瘀血凝滞，督脉不通”，本例患者证属“痰瘀阻络”，因车祸外伤致瘀血内生，发为痿证。本病病位在脑，与脾胃肝肾相关，病性本虚标实。
本案自拟中药汤剂通络活体汤加减改善肢体活动度及肌力，方中重用黄芪为君药，意在补益元气，气旺则血行。现代研究表明，黄芪可通过提高SOD活性抑制胶质纤维酸性蛋白(GFAP)表达，增加脊髓损伤大鼠的外周血中CD+T淋巴细胞数量，促进脊髓功能恢复[8]。桂枝温阳通络，附子补火助阳。现代药理学表明，该药对可通过上调三碘甲腺原氨酸(T3)和四碘甲腺原氨酸(T4)水平，升高促甲状腺激素(TSH)水平，改善肾阳虚证[9]。现代研究发现，当归可缩短凝血时间(TT)，凝血酶原时间(PT)及活化部分凝血活酶时间(APTT)，降低血液黏度，防止血瘀形成，这与其活血功效不谋而合[10]。川芎、赤芍、红花活血祛瘀，川芎嗪是中药川芎的有效成分之一。现代研究表明，川芎嗪能抑制脊髓损伤大鼠的信号转导及转录活化因子3活性、降低白细胞介素(IL)-13水平，促进受损脊髓的功能恢复[8]。赤芍具有增加红细胞细胞膜抗性、降低红细胞及血小板黏附力、稳定微循环的作用[11]；
红花具有扩张冠状动脉，改善心肌缺血，抗凝和抗血栓等活性[12]。活血亦需补血，祛瘀亦需利湿，方中除主用活血化瘀药物外，还配伍熟地补血滋阴、益精填髓，泽泻利水清热，黄芩清热，生地滋阴清热，党参、白术、茯苓益气健脾，方中内外同治，海风藤祛风湿、通经络，鸡血藤祛风活血、舒筋活络，桑寄生补肝肾、强筋骨，地龙清热息风、通经活络，诸药合用共奏益气活血通络之功，另守原方加五加皮以加强补肝肾强筋骨。
本案选穴以辨证论治思想为指导，脊髓损伤与督脉受损密切相连，故脊髓损伤致肾精虚损，肾阳虚衰[13]，因此采用调跷通督益髓法通督脉、调阴阳，运用“点穴平衡疗法”改善肢体僵硬、痉挛状态。现代研究表明，点穴疗法能通过刺激人体反应点，反射性地改善病变部位血液循环和新陈代谢，使病变部位组织细胞能有效恢复或再生[14]。运用“枯木回春针”通经活络，电针曲池、外关、合谷、委中、悬钟以益气扶正调节阴阳。中频脉冲电治疗双侧足三里、手三里以舒筋通络助康复。现代临床研究表明电针治疗能抵消内生性损伤电流对脊髓的损害，防止脊髓继发性损伤及退变[15]，以Tarlov及Asia运动功能评估电针夹脊穴配伍大椎、命门等督脉穴位治疗后疗效，证实疗效有明显提高[16]。普通针刺风府、哑门、百会、双侧肩、臂、曲池、手三里、上廉、殷门、丘墟、阿是穴4穴以疏通经脉，多年反复的经验验证[17]，针刺治疗脊髓损伤神经功能障碍效果显著，起效快。现有证据证实，针刺能有效减少炎症细胞的产生、抑制机体氧化应激反应，阻止神经细胞的凋亡，使再生微环境得到改善，从而促进神经功能的恢复[18]。
运用“温肾回阳灸”温补肾阳，予烫熨双侧膝、肘关节以温阳散寒。现代研究表明，艾灸疗法有利于脊髓功能的重塑[19]。运用“游龙罐”循经闪罐通络活血，配合“八脉奇穴放血”祛瘀生新。现代研究表明，刺络拔罐放血疗法对局部血液循环，神经反射弧的重建具有良好促进作用，能降低肌张力，改善痉挛，防止患肢肌肉萎缩，使肢体运动功能得以康复[20]。配合“经脉奇穴液体针”注射能有效改善局部气血运行，加强其疗效[21]。改良八段锦康复操可锻炼患者身体协调性。现代研究表明：改良八段锦联合早期康复训练治疗脊髓损伤，能有效恢复患者脊髓功能独立性，促进患者的生活质量改善[22]。
中药内服既可舒筋活络、祛瘀生新、利湿止痛，又可清热解毒，以防温热太过、毒性太强，损伤肝肾；
中医外治多重调摄可直达病所，对于增强肌肉锻炼，改善功能障碍，缓解局部红、肿、热、痛症状颇有良效。总之，采用现代药理学及临床研究验证后的自拟中药配伍药与中医外治多重调摄相结合，可起到标本同治，祛邪扶正，并举内外的作用，能有效地施用于疾病的治疗。
