医护视角下应对ICU术后患者谵妄临床实践体验的质性研究
时间：2023-06-04 16:10:30 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
罗振 许会青 彭琳
(1.海军军医大学第一附属医院麻醉学部SICU，上海 200433;2.徐州医科大学护理学院，江苏 徐州 221004)
谵妄是一组以思维混乱、意识模糊、精神状态波动等为表现的急性认知障碍综合征，在ICU患者中较为常见[1]。术后谵妄发生后不仅给患者带来伤害，也增加了医护人员对原发病的救治难度，使其承受诸多身心负荷[2-3]。目前，术后谵妄研究多聚焦于患者层面的影响因素和干预措施的量性研究，而缺乏从医护视角下探究术后谵妄实践现状的质性研究。因此，为减少ICU患者术后谵妄的发生，改善患者预后，降低医护人员应对ICU术后患者谵妄的负面情绪，本研究拟采用质性研究方法，了解ICU医生与护士视角下应对ICU术后谵妄的体验，深入临床经历探讨实践现状，为构建术后患者谵妄的预警管理模式提供参考依据。
1.1研究对象 采用目的抽样法，于2021年12月选取海军军医大学第一附属医院ICU医生和护士作为访谈对象。纳入标准：取得医师或护士职业资格并完成规范化培训；
从事ICU临床工作1年及以上；
有良好的语言交流、沟通能力。排除标准：未曾照护过有术后谵妄史的患者；
不愿参加接受访谈者。样本量以访谈资料饱和为标准。共计24名医护人员接受访谈，男性8名、女性16名；
年龄23～46岁，平均年龄(32.29±6.16)岁；
工作年限2～17年，平均(8.46±4.56)年；
其中护士12名，编号为N1～N12；
医生12名，编号为I1～I12。访谈对象的一般资料，见表1。
表1 访谈对象的一般资料
续表1 访谈对象的一般资料
1.2研究方法
1.2.1资料收集 采用半结构式及深度访谈法收集资料。研究者结合研究目的，在文献回顾基础上，与相关的护理、医疗专家及研究小组成员商讨并拟定访谈提纲。包括：(1)您如何理解ICU术后谵妄？ (2)您如何判断术后谵妄？是否运用过评估工具？(3)如有，您认为有必要将评估工具纳入日常预防和监测术后谵妄吗？(4)您是如何预防和处理术后谵妄患者的？(5)发生谵妄后，对您自身有何影响？(6)您对术后谵妄管理的意见与建议有哪些？确定访谈对象后，提前约定访谈时间和地点，选择在安静的办公室。访谈前向受访对象充分说明此次访谈的目的和内容，并告知访谈过程需全程录音，取得受访对象同意后再进行访谈，时间为30～40 min。访谈提纲的顺序可根据实际情况作调整，在访谈的过程中有目的地围绕提纲引导，避免诱导性暗示；
研究者对不明的地方适当追问，遇到新观点深入挖掘以充实资料内容，同时记录受访者关键性肢体语言或面部表情等。
1.2.2资料分析与质量控制 为保证分析资料的严谨性，访谈前研究者进行质性访谈培训。为确保访谈资料的完整、真实以及准确性，要在24 h内逐字逐句将访谈内容转录成文字。1名研究者进行转录后，另1名研究者复核，并将结果返回受访者处核对，以确保研究的真实性和准确性。采用Colaizzi现象学7步法对访谈资料深入分析，通过对有异议的结果反复讨论，最终提炼切合性内容形成最后的主题。
2.1医护视角冲突，影响谵妄防范干预
2.1.1医护人员对术后谵妄的角色定位存在矛盾 33.3%(4/12)的医生认为术后谵妄应由医生来评估，25%(3/12)的护士认为应由护士评估，62.5%(15/24)的医护人员认为医护共同评估更好。N1：“医生肯定要比我们专业一点，哪些是高危人群肯定比我们要清楚。”I4：“医生护士共同评估，这还是要医生参与的，因为医生要管所有的患者，每天就查几次房，有时会遗漏，而护士一直在患者床边，可以协助评估。”
2.1.2医护人员对术后谵妄的防范策略存在差异 在处理术后谵妄的患者时，护士多是先沟通，找家属安慰，针对躁动患者进行约束和镇静，甚至有3名护士认为所有患者一入ICU就应约束。而医生基本是用药物镇静，均不建议长时间约束。N11：“针对高危人群，尤其反应迟钝或麻醉未清醒者，可以适当预防性约束。”I2：“肯定不建议长久约束的，因为约束其实治标不治本，越是约束，患者反而会越反抗。”
2.2挑战与困扰，阻碍谵妄管理实施
2.2.1繁重工作下，医护人员易忽视术后谵妄 87.5%(21/24)的医护人员未主动对患者进行术后谵妄防范。其主要原因是ICU医护工作繁重，易忽视对患者的心理照护。一旦发现谵妄，多已发生非计划性拔管、坠床等不良事件。N1：“护理工作很繁重，有时都忙不过来，没时间与患者交流，更谈不上心理护理，这会增加患者谵妄。” I6：“大家都很忙，不可能一直在一位患者身边，尤其是在医生、护士都不是很多的情况下。”
2.2.2缺乏有效评估工具，对谵妄处置较为被动 24名医护人员均认为可以结合患者临床表现，凭借临床经验判断是否发生术后谵妄。70.8%(17/24)的医护人员未使用过谵妄评估量表，16.67%(2/12)的医生仅在时间充裕或科研时会运用量表诊断术后谵妄，50%(6/12)的护士从未听说过评估量表。可见，术后谵妄评估工具知晓率低、重视度低，最终导致医护人员在遇到术后谵妄时猝不及防、处置被动。N10：“术后谵妄没有用评估工具，也没有了解过。有些患者平时不怎么说话，但会突然间变成躁狂型，这时往回想，他之前不怎么交流时就可能已经有谵妄倾向了。”I5：“没怎么用过(评估量表)。有些明显意识改变的患者，一眼就能看出来谵妄了。但是那种比较安静的，不说话却发生谵妄的，就不是很关注。”
2.2.3陌生环境缺乏家人陪伴，增加术后谵妄发生 所有医护人员均表示患者对ICU环境陌生，在机器、灯光及声音等刺激下，加之缺乏家人陪伴、交流不畅，易诱发患者发生谵妄。N1：“发现他谵妄，电话让家属过来陪一陪，他就会明显好很多。因为疫情，家属不能探视，对患者心理疏导比较欠缺。”I3：“仪器设备老化带来的噪音，会影响患者的睡眠，从而易发生谵妄。而且由于疫情反复，限制家属探视，我认为对患者的心理会有一定的影响。”
2.3需求与期望，助力谵妄管理实践
2.3.1亟待定期开展术后谵妄专题培训 所有医护人员均认为有必要进行术后谵妄培训，仅有8.33%(2/24)的医护参与过谵妄培训。N9：“如果能有谵妄方面更新的知识、研究，或者一些有效的预防措施可以传达给我们，那就好了。”I1：“希望有专门的培训让我们了解术后谵妄发生的危险因素并能够提前判知，这样的话我们可以重点关注，避免因为谵妄发生意外事件。”
2.3.2渴望构建术后谵妄管理专业团队 83.3%(20/24)的医护人员均表示有必要将评估工具纳入日常的术后谵妄管理中，但由于人力匮乏、患者繁多，建议医护专业团队针对高危人群评估。N3：“对ICU高危患者做统一的筛查会有一定的帮助。但是这会消耗一定的人力物力，配备专门的人会更好。” I3：“如果能配更多的人手，我觉得会做得更好。构建医护专业团队来预防和监测术后谵妄就更好了。”
2.3.3亟待形成术后谵妄有效管理文本 管理术后谵妄时，医生、护士多是凭借临床经验和医嘱进行临床照护。24名医护人员均希望管理者能够提供标准化的制度流程。N3：“最好能给责任护士指导，让我们能正确地认识、判断、预防谵妄的发生。没有流程，没有制度，大家就凭借个人经验，而低年资护士的经验是不够的。”I5：“制定一些常规的工作流程和制度，就像你手术之前要‘Time out’一样，你对高危患者有一些评估流程，关注到、做到就好了。”
3.1明确角色定位，构建术后谵妄管理专业团队 本研究发现：医护人员对于管理术后谵妄患者的认知及角色定位不一，甚至因工作职责不明确有不满的情绪。因此，科室管理者应尽快提出ICU术后谵妄共同管理目标，明确各方职责。同时组织医护人员共同培训，统一对术后谵妄的认识，消除矛盾认知。管理者作为多方沟通桥梁，应当合理分配人力资源，缓解仅由护士管理术后谵妄患者的高压局面。逐渐形成以护士为主导、医生为指导、家属参与的术后谵妄管理团队，以求更好的预防和干预术后谵妄，降低谵妄发生率，改善患者就医体验。
3.2融合云端探视，加强患者社会支持 增加环境舒适度、延长家属探视时间可以显著降低ICU患者谵妄发生率，且延长家属探视时间并未增加医院感染风险[4-6]，因此，加强ICU环境熟悉度和延长家属探视时间是预防ICU患者发生术后谵妄的有效措施。建议医护人员在术前通过ICU环境视频介绍等途径，针对有可能进入ICU的患者及家属进行宣教，提前熟悉ICU环境。术后通过智慧护理技术，融合云端家属探视，提供个性化人文照护，以提高ICU患者社会支持度，有效降低术后谵妄发生率。
3.3形成管理文本，制定ICU谵妄防范管理策略 本研究发现：术后谵妄评估工具知晓率低、重视度低，导致医护人员在患者发生躁动等情况时才发现谵妄，出现处置被动的局面。根据2018年PADIS指南[7]建议，需要对ICU患者进行谵妄风险预测及精准化预防，并且有研究[8]表明：基于谵妄风险评估的分层护理干预可预防ICU患者谵妄发生。因此，管理者应当形成有效的管理文本，构建ICU针对性术后谵妄防范策略，定期组织术后谵妄管理团队进行专题性培训，如评估工具、预测模型及高危因素等内容更新，争取做到早期识别，主动干预。同时，管理者应当理解并关注医护人员身心健康，建立适当的激励原则，提高医护人员对预防术后谵妄的重视度及积极性，以期在临床实践中高质量参与到术后谵妄管理中。
综上所述，本研究采用质性研究的方法，基于医护视角深入了解ICU术后患者谵妄临床实践现状，发现医护人员对术后谵妄预防、评估和处理以及角色定位观点存在矛盾，亟待统一观念。为提高其对预防术后谵妄的积极性与重视度，建议临床管理者基于全员培训，构建以护士为主导、医生为指导、家属参与的术后谵妄管理团队，融合云端家属探视，形成管理文本，推进临床实施，改善ICU术后患者的谵妄结局。
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