超重/肥胖患者肾输尿管结石治疗的结果和分析
时间：2023-06-04 13:05:22 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
徐凯，林渊，朱国树
由于技术进步带来的饮食改变和久坐不运动生活方式，体质指数BMI＞24 kg/m2的超重人群数量迅速增长［1］。研究证实超体重患者结石病的患病率与BMI 直接相关，肾结石形成与肥胖之间存在统计学显著相关性，这使超体重患者肾结石的患病率达到约10%～35%，远高于正常人群［2，3］。选择药物治疗来纠正代谢异常和减肥的措施对于预防结石形成或结石复发证明是有效的，但外科手术依然是解决超重/肥胖患者结石的最主要方法［3，4］。因此，在同等条件下，肥胖患者在处理肾结石中存在其复杂性如成功率低、并发症高等因素［5］。作者总结近年来收治的超重/肥胖患者肾输尿管结石的治疗，提供经验体会。
1.1 患者资料
对2018年3月至2022年4月间在我院接受外科治疗的肾或输尿管结石患者的数据进行了回顾性分析。纳入标准：①大于18 岁成年患者，都经过CT 检查确诊；
②有BMI（体重/身高的平方）记录且BMI≥24.0 kg/m2为异常标准，24≤BMI＜28 为超重，BMI≥28 为肥胖［6］；
③接受体外冲击波碎石术（ESWL）、经皮肾镜取石术（PCNL）及输尿管软镜（FURS）碎石术。排除：①病历中描述肥胖但未标出患者身高和体重或BMI 数据的患者；
②结石伴有尿脓毒症的患者；
③伴有肾脏解剖畸形及输尿管狭窄患者；
④上述方法的联合治疗的患者。共310 例患者符合研究标准，包括超重/肥胖组（设定为BMI 增高组）98 例，BMI 正常或低于正常的上述患者212 例（设定为BMI 正常组）。按照患者治疗方法不同两组又分为ESWL、PCNL 和FURS 亚组进行分析和比较。患者基本资料见表1。本研究临床资料使用及分析或本医院伦理委员会同意。
1.2 治疗方法
ESWL：采用HB ESWL VG 型碎石机（中国苏州），工作电压5～8.5 kV，工作频率60～70 次/min，冲击次数2000～2500 次，冲击波能量5～13 W。输尿管上段结石患者取仰卧位，中下段取俯卧位。术后留置导尿管。再次施行碎石术不超过3 次。
PCNL：全麻，截石位，逆行插入F6 树脂导管，留置F14 双腔尿管并固定树脂导管。改俯卧位，B 超定位下穿刺，将斑马导丝置入造瘘针鞘，用筋膜扩张器（F10～F18 号）扩张建立通道置入输尿管镜，发现肾结石后与钬激光连接反复碎石，冲洗，排出结石。拔出树脂导管，留置双J管及肾造瘘管。
FURS 碎石术：全麻，截石位并头低脚高斜坡位，采用F8/9.8 Wolf 输尿管硬镜确认患侧输尿管口，留置斑马导丝，退镜。导丝引导下置入输尿管软镜输送鞘，拔出内芯及导丝，形成碎石通道；
输尿管软镜入镜探查解剖结构确认及结石部位；
采用200 μm钬激光光纤进行碎石，将结石击碎至＜3 mm碎块，以套石网篮取石。术后常规留置双J管。
1.3 临床数据收集与分析
分析和比较超重/肥胖和正常体重患者的基本特征（性别、年龄、术前肾盂积水、肾功能、是否存在糖尿病等合并症）、结石和尿液特征（结石大小、是否存在梗阻性输尿管结石、结石成分、尿液和结石培养，术前尿液培养）。比较重/肥胖和正常体重患者在不同治疗方法（ESWL、PCNL 及FURS）中的临床效果和并发症情况。
数据采用SPSS 21.0 统计软件进行分析，通过Shapiro-Wilk 检验评估数据的正态性。两组正态分布的连续变量表示以均数±标准差（±s）表示，并通过Student"t检验进行两组间比较。分类变量以数字（百分比）表示，并通过卡方检验进行检验。P＜0.05 被认为具有统计学意义。
2.1 超重/肥胖和正常体重患者一般资料比较
超重/肥胖组患者的BMI 为27.6±1.9 kg/m2，其中，BMI≥28 kg/m2者29 例，最高值为30.8 kg/m2。超重/肥胖和正常体重患者在年龄、性别、结石位置、伴肾积水、治疗前Hb及Cr水平、术前尿液感染情况和合并疾病等没有统计学差异（P＞0.05）。见表1。
表1 超重/肥胖和正常体重患者的基本特征
2.2 超重/肥胖和正常体重患者中ESWL 的效果比较
本组病例中，超重/肥胖患者应用ESWL 有较低的碎石成功率（68.5%vs.72.7%），和正常体重患者比较，两组比较的差异有统计学意义（t=-2.882，P=0.0046）。由于超重/肥胖患者皮肤-结石距离（Skin-to-Stone Distance，SSD）高于正常体重者（P＜0.001），在碎石过程中X 线曝光时间也较正常体重明显延长（P=0.005）。两组患者在结石密度、并发症发生、碎石后留院时间未见明显差异（均P＞0.05）。见表2。
表2 超重/肥胖和正常体重患者中ESWL 的效果比较
2.3 超重/肥胖和正常体重两组患者中PCNL 的效果比较
两组的结石清除率相当，差异没有统计学意义（P=0.118）。但超重/肥胖中，PCNL 的手术时间较正常体重组延长（80.6±41.2vs6.3±30.7），两组间差异有统计学意义（P＜0.038）；
前者Hb 下降值也高于后者，但差异没有统计学意义（P=0.069）；
两组分别有1（2.7%）例和2 例（2.5%）由于出血术后输注1 个单位浓缩红细胞。超重/肥胖组患者的术后住院时间明显高于正常体重组并有统计学差异（P=0.045）。见表3。
表3 超重/肥胖和正常体重患者中PCNL 的效果比较
2.4 超重/肥胖和正常体重两组患者中FURS 的效果比较
采用输尿管软镜的两组患者中，超重/肥胖组患者没有显示出在结石残留、术后住院时间及并发症方面的劣势，尽管手术时间较正常体重组患者有所延长，但两组间差别没有统计学意义（P=0.056）。见表4。
表4 超重/肥胖和正常体重患者中FURS 的效果比较
目前有几种方法治疗肾、输尿管结石，其中包括输尿管镜碎石、体外冲击波碎石术（ESWL）、PCNL，以及腹腔镜、机器人辅助腹腔镜和开放手术。本研究选择了ESWL、PCNL 以及FURS 三种方法，总结BMI≥24 kg/m2的超重/肥胖的肾输尿管结石患者的治疗效果和并发症情况，其结果是，除了ESWL的碎石率较低外，超重/肥胖患者的治疗效果与BMI＜24患者相当，且并发症也没有明显增加，但超重/肥胖患者的手术时间和住院时间可能延长。
虽然肥胖患者在各种碎石方法中具有相似的结果，但大多数选择输尿管肾镜检查清除结石。出于有创性选择，仍有许多患者接受ESWL。ESWL的直接创伤性较小，是一些患者容易接受的一种碎石方法，通常情况下，肥胖患者采用ESWL 的碎石方法的成功率要低。Delakas 等［7］报告肥胖患者ESWL 失败的风险比正常体重增加1.9 倍，当皮肤到结石的距离（SSD）小于9 cm 时，成功率为79%，而当SSD 大于9 cm 时，成功率降为59%。本组的超重/肥胖患者的成功率降低符合文献报道。随着碎石机及碎石技术的进步，ESWL 在肥胖患者中的效果可能会改善。PCNL 适用于患有较大肾结石的患者，本研究以及多数文献报告均显示非肥胖患者和肥胖患者的结石清除率接近，甚至Sergeyev 等［8］研究认为PCNL 结果与BMI 无关。由于操作问题，肥胖患者PCNL 手术时间可能要比非肥胖者更长［9］。FURS 是大多数泌尿道结石的治疗选择或首选方法，文献报告及本组病例分析结果在非肥胖和肥胖患者中没有显现出差异，总体并发症发生率没有差异，但非肥胖患者相比，肥胖患者在截石位更容易出现皮肤受压受伤以及可能更严重的压迫性损伤。
早期研究认为肥胖患者碎石围手术期并发症增高，如Faerber 等［10］研究显示肥胖组的并发症发生率为37%，而非肥胖组仅为16%，更多的研究认为超重/肥胖的肾输尿管结石治疗不会增加并发症发生率［11-14］。本研究中，该两类患者的总并发症发生率分别为24.8%和23.6%（P=0.43），结果上述文献一致。El-Assmy 等［15］对1121 名患者进行了回顾性研究，结果肥胖和非肥胖患者的各项临床指标结果相似。Fuller 等［12］和来自全球96 个中心的大型多机构队列研究也发现肥胖和非肥胖患者之间的并发症发生率相似。Trudeau 等［11］总结9300 例肥胖和87229 例非肥胖患者接受PCNL 治疗的不良反应情况，其中肥胖和非肥胖患者的总并发症发生率分别为21.6%和22.0%（P=0.3），输血率分别为4.3%和4.0%（P=0.1），但尿脓毒症发生率（1.7%vs.1.3%，P=0.009）、呼吸系统并发症（3.0%vs.2.5%，P=0.002）和血管并发症（0.3%vs.0.2%，P=0.007）均高于非肥胖患者，且肥胖患者中延长住院患者以及总住院费用高于非肥胖患者（P＜0.001）。另外，肥胖患者还存在其他技术挑战，包括麻醉插管、患者辅助体位、术中X 线辐射、围手术期护理以防止肾造瘘管的移位等问题［5，16］。
本研究的缺陷在于：①总结的病例数不足，尤其是肥胖患者，因此，选择超重作为研究对象可能与文献报告的结果有差异，也不一定能够反映肥胖尤其是重度肥胖患者的治疗和并发症情况；
②另外本研究将联合治疗患者排除在外，如此结果不足以反映目前广泛接受的经皮肾镜联合输尿管软镜治疗肾输尿管结石的有效评估；
③临床病例中习惯记录肥胖患者的BMI 而忽视计算正常体重患者，纳入的病例不一定能反映总体情况。总之，在治疗肾输尿管结石中，如果不是严重肥胖，超重或肥胖可能不会构成更高的并发症风险。
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