尿窍疾病，治当多脏同调；通利小便，可医脏腑诸疾

赵进喜 李海松 王耀光 高瞻 贾海忠 张玉平 闫永吉 刘宁 赵勇 洑晓哲

尿窍是有关人体水液排泄的重要器官，与脏腑经络密切相关。脏腑经络功能正常，则能正常排出尿液；
脏腑经络功能失调，水道不利，则可导致水肿、淋证、癃闭等疾病。为了深入理解尿窍与脏腑经络的生理、病理联系，总结尿窍相关疾病的辨证治疗经验，北京中医药大学东直门医院中医内科学教研室、赵进喜教学名师工作坊邀请相关领域专家对尿窍与脏腑经络病展开了热烈讨论，现报告如下。

刘宁主任医师：

尿窍，又作溺窍，是尿液排出体外的通道。尿窍的生理功能和病理变化与五脏六腑关系密切。①尿窍与肾：肾主水，主气化。肾气充足，气化功能正常，则尿窍开阖适度，水液可正常输布与排泄。若肾开阖失司，水液失于气化，则小便不利；
②尿窍与肝：肝主疏泄，主润宗筋，前阴为宗筋之所聚。肝气条达，宗筋得以濡养，水液代谢及尿窍开阖功能正常。若肝气郁结，疏泄不能，也可影响小便正常排出，出现小便不利；
③尿窍与脾胃：脾主运化，胃主受纳，脾胃健运，水谷精微化生气血，津液输布功能正常。若脾胃运化失常，水液输布失常，导致小便不利；
④尿窍与肺：肺为水之上源，主通调水道。肺宣降失司，不能通调水道，下输膀胱，则水道不利；
⑤尿窍与心：心与小肠相表里，小肠可分清泌浊。若心火下移小肠，小肠不能分清泌浊，则小便不利，灼热赤痛。

尿窍与经络关系密切。《灵枢·经脉》记载，循行经过尿窍的经脉共有8条，十二经中包括足少阳胆经、足厥阴肝经、足太阴脾经、足阳明胃经，足少阴肾经，奇经八脉中包括任脉、督脉和冲脉。足少阳胆经“其支者……以下胸中，贯膈，络肝，属胆，循胁里，出气冲，绕毛际，横入髀厌中”；
足厥阴肝经“循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹”；
足阳明胃经“其支者，起于胃口，下循腹里，下至气冲中而合，以下髀关”；
足太阴脾经“上内踝前廉，上腨内，循胫骨后，交出厥阴之前，上膝股内前廉，入腹”；
肾经“出腘内廉，上股内后廉，贯脊属肾络膀胱”，而与足太阳膀胱经相表里；
冲脉“起于肾下胞中，经会阴，出于气街，并足少阴肾经，挟脐上行”；
任脉“起于中极之下，以上毛际，循腹里”，直接经过尿窍；
督脉“起于少腹以下骨中央，女子入系廷孔，其孔溺孔之端也，其络循阴器”。

精尿同窍。《温病条辨》指出：“下窍能生化之前阴，阴中之阳也；
外虽一窍而内实二，阳窍用偶也”，《中西汇通医经精义》指出：“精窍与溺窍相附，而各不同。溺窍内通于膀胱，精窍则内通于胞室”，提示精液、尿液均通过此窍排出体外。

李海松教授：

生理情况下，尿液的生成、储存、排泄与多脏腑、多条经络相关。尿的生成，与肺、胃、脾、肾关系最为密切；
尿的储存，与膀胱关系最为密切；
尿的排泄，与肾、脾、肝等脏关系密切。

刘宁主任医师：

膀胱炎可见尿频、尿急、尿痛等症状，属于中医“淋证”范畴。隋代巢元方《诸病源候论·淋病诸侯·诸淋候》指出：“诸淋者，由肾虚膀胱热故也。”淋证初期以湿热邪盛为主，若病久则损及脾肾，出现湿浊缠绵难愈、虚实夹杂的证候。癃闭相当于现代医学的尿储留，临床上辨证有虚有实。若肾阳不足，可用金匮肾气丸、右归丸加减；
肺气虚，或肺失宣降，可用补肺汤、麻黄汤等加减；
肝气不舒，可用一贯煎加减；
脾失健运，可用补中益气汤加减；
心火亢盛，可用导赤散加减。

李海松教授：

临床治疗尿窍疾病需要重视几个方面：①“开上窍利下窍”，尤其适用于排尿困难者；
②“通后窍利前窍”，尤其适用于伴见便秘的患者；
③应用清利治法，适用于尿窍疾病伴见湿热郁滞证候者；
④应用温阳药物，可促进膀胱气化，适用于膀胱气化不利所致的排尿困难；
⑤长期应用中药时，要注意避免药物的副作用。重病急治，可根据疾病轻重缓急选用不同剂型。

高瞻教授：

尿窍疾病需要重视定脏腑、分男女、辨虚实、分阶段。定脏腑：尿窍疾病的主要病位是肾和膀胱，与心、肝、脾有关。分男女：男性与女性的生理结构存在差异，虽可表现为相同症状，但其所患的疾病往往不同。例如同样表现为尿频，男性最常见的疾病是前列腺疾病，而女性最常见的是泌尿系感染，即中医之“热淋”。辨虚实：年轻患者实证较多，常见湿热下注证；
前列腺疾病、反复尿路感染常兼夹虚证。分阶段：反复尿路感染，即中医的“劳淋”，在急性发作期和间歇期需要应用不同的治法。急性期，肝经湿热者，可用龙胆泻肝汤；
膀胱湿热者，可用八正散；
恢复期可用导赤散；
适逢女性经期，可用当归贝母苦参丸。若反复发作，则从肝肾阴虚、气阴两虚和脾肾两虚论治。

应该指出的是，治疗尿窍疾病，需要重视辨病、辨证相结合。老年男性夜尿多，小便清长者，多为前列腺增生和前列腺炎等疾病，可用牛车肾气丸治疗，早上和中午各服用一次，晚上不服药，使白天尿量多，则夜尿自然减少。神经源性膀胱，治疗当从肾辨治，可用刘河间的地黄饮子治疗。女性压力性尿失禁，表现为咳嗽、打喷嚏后漏尿，常合并脏器脱垂，其中医证候为中气不足，治疗可用补中益气汤加芡实、枳实，重用黄芪益气升提。女性尿路感染，尿急症状突出者，西医认为其机制为膀胱活动过度，可从肝论治，行疏肝解郁、柔肝等治法，方药可用丹栀逍遥散、桂枝加龙骨牡蛎汤等。

赵进喜教授：

临床治疗肾系疾病强调“三维护肾”思路，即上下同治、内外同治、前后同治。上下同治，即重视肺与肾的关系。治疗肾炎，临床常用宣肺清热利咽的方法，有利于病情控制。治疗神经性遗尿，临床常用宣肺通阳治法，方选麻杏石甘汤、麻杏薏甘汤等，屡有佳效。前后同治，即重视通大便利小便的治法。曾治疗一例马尾神经综合征，患者有外伤病史，大、小便不畅。予补阳还五汤加减，用大剂量的生当归、桃仁、火麻仁等润肠通便。大便通畅后，患者导尿频率较前降低。反之，尿失禁也可通过通大便治疗。《伤寒论》指出：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”麻子仁丸的典型方证为大便硬、小便频数，常可用于治疗糖尿病、神经源性膀胱、神经性遗尿等疾病。曾治疗一例神经性遗尿的患儿，后半夜遗尿，食欲旺盛，五六日不大便，腹诊可扪及燥屎，腹肌有力。应用麻子仁丸加减，获效确切。

淋证的治疗需要明辨虚实。若属实证，常用八正散、龙胆泻肝汤等方剂，或用柴胡类方治疗，如柴胡汤、四逆散、柴苓汤等，或蒿芩清胆汤、三仁汤等。若属虚证，气虚者可用补中益气汤，或配合李东垣滋肾通关丸；
阴虚者可用知柏地黄丸，加银花、连翘；
气阴两虚者可用《局方》清心莲子饮。国医大师张琪教授首先用其治疗劳淋，临床用治慢性泌尿系感染、妇女尿道综合征，也可取效。

尿窍疾病缠绵难愈者，长期服药需要注意药物的副作用。马兜铃科植物含有马兜铃酸，存在肾毒性，可导致间质性肾炎，甚至引发急性肾衰、慢性肾衰、肾肿瘤等。所以马兜铃、青木香、木防己、天仙藤等马兜铃科植物需要谨慎使用。此外，长期使用清热利湿等寒凉药，容易伤及脾胃，临床应用应当注意。

王耀光教授：

尿窍疾病的治疗要重视“透窍”和“通窍”。《医学衷中参西录》指出：“小便因寒闭塞”，对于受寒后突然不能排尿的患者，治疗可用牛膝、小茴香、乌药、没药等辛香透窍之药，以达到温散寒邪的目的；
尿窍疾病证属郁滞者，治疗可加郁金、桔梗、槟榔、枳实等开郁；
肝经湿热者，可用龙胆泻肝汤加减治疗；
若瘀血败精，瘀积在尿道，常用温通之法，药如乌药、没药、乳香、牛膝、沉香、冬葵子、王不留行、肉桂等。

临床上从三焦论治癃闭，分为上癃、中癃和下癃。上癃主要病位在肺，“脑性癃闭”为“上癃”中的一类，脑血管疾病如中风、脑外伤等，均可导致脑部损伤，瘀阻脉络，气机失常，出现癃闭。治疗当醒脑开窍、化瘀祛浊，方用补阳还五汤或地黄饮子合五苓散；
针灸方面，采用国医大师石学敏的醒脑开窍、醒神调气针法，用醒脑开窍法先醒神，配合关元、气海、秩边，恢复膀胱气化功能。“中癃”与中焦脾胃有关，主要为脾气虚证、肝郁气滞证。脊髓损伤所致的癃闭常归属于“中癃”，非常难治，治疗原则是活血祛瘀、通利小便，方用血府逐瘀汤合五苓散。也有研究认为，针灸配合间歇性导尿治疗能够改善脊髓损伤所导致的癃闭。“下癃”以前列腺疾病为主，是中医药治疗的强项，常用温肾化气、活血化瘀、通利小便等治法，方用五苓散、抵当丸、肾气丸等。

临床常用《景岳全书》巩堤丸治疗尿窍疾病，药物组成为熟地黄、菟丝子、白术、五味子、薏苡仁、补骨脂、益智仁、制附子、茯苓、山药、韭菜籽，功效为温补肾阳、固精缩尿、健脾利湿，主要治疗“膀胱不藏，水泉不止，命门火衰，小水不禁”证候，可用于小儿遗尿、尿失禁、中老年妇女无菌性尿道综合征等。陈士铎《辨证录》指出，白浊可以用散精汤，药用刘寄奴、车前子、黄柏、白术等。黄文政教授临床也常用三才封髓丹治疗遗精、尿频。

张玉平主任医师：

尿窍疾病的治疗，除利水以外，也当重视滑利窍道。如猪苓汤中药用阿胶养血润燥，减少排石疼痛出血。施今墨治疗膀胱炎常用导赤散，加修补血管药，如黄柏炭、藕节炭、阿胶珠等。滑石具有利窍功效，常用于尿窍疾病的治疗。《本草纲目》论滑石指出：“上能利一毛一腠之窍，下能利一精一溺之窍”，《景岳全书》论滑石指出：“清三焦表里之火，利六腑之涩结，分水道，逐凝血，利九窍”。张锡纯常用芳香开窍药治疗小儿尿闭，药如小茴香、薄荷、威灵仙等。

古代医家在治疗癃闭的药物当中应用频次最高的当属葱白和盐。《急救广生集》记载：“二便不通，经三五日，危急者，葱白杵填脐中，艾火灸七壮立下。”《金匮要略》也用茯苓戎盐汤治小便不利。《续名医类案》有紫苏煎汤熏肚脐治疗小便不利的记载。田螺也有利水的功效，《本草求真》曰：“小便腹胀如鼓，只取田螺一枚，盐半匙，连壳捣碎，敷脐下一寸三分，即通。”还有报告用蜗牛、栀子花、冬葵子、大蒜、生姜、淡豆豉等药利小便者。

贾海忠教授：

尿窍病不等于尿病。尿病是指尿液生成多少相关的疾病，包括尿少与尿多两类。①尿少：首先考虑肾脏，其次考虑心肺。若为心肺功能不全所致的尿少，可用葶苈大枣泻肺汤、枳术汤治疗，葶苈子用量至少30 g。小青龙汤、真武汤、生脉饮、参附汤等方剂也可酌情选用。肝脏、消化系统的疾病也可导致尿少，需要综合考虑；
②尿多：多为肾小管、肾小球的病变，常与微循环障碍相关，而风寒暑湿燥火等邪可影响肾脏微循环，需要关注是否存在呼吸道、消化道的感染。

窍病是指尿液是否能正常排出相关的疾病，包括排尿不畅和小便失禁。①排尿不畅：排尿不畅的病因较为复杂，包括结石、前列腺癌、前列腺增生肥大、膀胱癌等，女性还要考虑膀胱外病变引起的尿窍功能的异常，如子宫肌瘤等妇科疾病，临床需综合考虑；
②尿失禁：肾虚为尿失禁的常见证候，枸杞子治疗尿失禁疗效确切，可以直接吃或煎汤服用。菟丝子也常用于治疗尿失禁，功可补肾、补元气，可调节自身免疫。陈士铎《本草新编》指出它可治疗遗精，可用至三两，临床上一般的用量30 g左右。

泌尿系感染一般属湿热，但补气也常可取得疗效。临床常用补气药配合祛湿热药，如当归贝母苦参丸等。治疗湿热，也可学习李东垣的补脾胃的思想。如补中益气汤方解指出，人参、黄芪、甘草为除湿热烦热之圣药。《医林改错》黄芪甘草汤，治疗老年人尿痛，证属湿热为患，正气不足者，疗效确切。常用剂量生黄芪120 g、生甘草25 g，用量较大，病重者一日两付。甘草还可用于治疗妇女阴道炎。知母、黄柏在尿窍疾病中常用，李东垣认为知母、黄柏可清郁热。对于泌尿系湿热导致瘀血，病久不愈者，可加小剂量知、柏，或用刘寄奴、王不留等。

闫永吉主任医师：

在淋证方面，如果是石淋的病人，结石的大小、位置、形状等与治疗方式关系较大，与辨证的相关性较低。男性癃闭常见于前列腺炎、前列腺增生、前列腺癌，这三种疾病虽然临床表现有相似性，但西医发病机制完全不同，治疗方式也不一样，所以在辨证论治的同时，也要结合西医诊断。

刘宁主任医师：

尿窍疾病配合针灸治疗也常有较好疗效。若属实证，主穴可取中极、膀胱俞、秩边、阴陵泉、三阴交；
若兼膀胱湿热，可配委阳穴；
若兼肺气郁滞，可配尺泽穴；
若兼肝气郁滞，可配太冲、大敦；
若兼浊瘀阻滞，可配次髎、血海。若属虚证，主穴可取秩边、关元、脾俞、三焦俞、肾俞；
若兼脾胃虚弱，可配气海、足三里；
若兼肾气不足，可配太溪；
若无尿，或排尿无力，可配气海或者曲骨。

王耀光教授：

临床治疗尿窍疾病，针药并用，疗效满意。在黄文政教授“疏利少阳三焦”学术思想指导下，结合彭静山教授的眼针疗法，独创“疏利三焦针法”，临床用于治疗排尿困难、功能性尿潴留，临床疗效显著。眼针选肺区、膀胱区、中焦区和下焦区针刺，体针主要取百会、列缺、关元、龙门。其中龙门为经外奇穴，位于耻骨联合正中，可治疗排尿困难。还可配合足三里、阴陵泉、三阴交、太冲等穴。

张玉平主任医师：

针刺治疗尿频、漏尿可使用“利尿十穴”：中极、液门、列缺、水分、水道、关元、足三里、阴陵泉、三阴交、太冲。以中极穴为中心，各个穴位均向中极穴针刺。在关元、足三里、三阴交常用烧山火的手法。曾治疗一例男性，70岁，既往有青光眼，腰椎间盘突出。近三个月腰疼加重，走路时腿麻，压迫性漏尿，湿疹。原本应当手术治疗，但由于心脏冠脉狭窄90%、心衰，无法手术，故寻求中医治疗。应用“利尿十穴”，加肾俞、腰阳关、秩边、白环俞，2周内共针刺6次，漏尿、腰痛基本消失。还曾治疗一个尿少的患者，女性，81岁，二便不通、全身水肿、浅昏迷一月余，中西医治疗效果不佳。导尿每天不足400 mL，通过灌肠通便。患者皮肤青黑，腹大，下肢浮肿，大腿凉，舌淡胖大，苔厚腻，脉沉细弱。选用利尿十穴，加上百会、涌泉、支沟。针刺45分钟后，患者小便通畅，大腿已暖，正合叶天士“通阳不在温，而在利小便”之理。继续针刺治疗，一个月后诸症消退，至今健在。

艾灸治疗小便不利也有很好疗效，且有简便廉验的特点。研究证实，艾灸加快血液循环及增强盆腔肌肉的收缩能力，可促进膀胱排尿。神阙穴、三阴交可用于治疗小便不利。还可循经艾灸，尤其适用于糖尿病膀胱功能障碍者，可循经艾灸任脉的神阙、气海、关元、中极，腰骶部膀胱经的肾俞、大肠俞、膀胱俞、次髎等。尿频伴见腰痛，灸肾俞、命门；
尿失禁者，灸阴陵泉、阳陵泉。

贾海忠教授：

根据纬脉理论治疗尿窍疾病，八髎穴当为要穴。上髎、次髎属于膀胱经，大腿后侧的膀胱经走向与纬脉理论第一纬、第二纬的循行路线相同。临床常在八髎穴靠中线的位置埋线治疗，疗效持久。

赵进喜教授：

通利小便是治疗多种疾病的重要手段。《素问·标本病传论篇》曰：“小大不利治其标，小大利者治其本”，强调出现大小便异常，应该及时应用通利二便治法。如己椒苈黄丸，原用于治疗痰饮，表现为口干舌燥、腹部胀满、肠中漉漉有声者，实际上也可用于治疗心衰、鼓胀等疾病。《伤寒论》曰：“伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。”若病人出现呃逆、腹胀的症状，应当观察病人二便。如大便不通则通大便，如小便不通则通小便。大便不利可以用泻药，例如大黄、芒硝、番泻叶。小便不利可以用利尿通淋药、淡渗利水药、清热利湿药。实践证明，通利大小便，前后分消，对肾衰、心衰以及许多慢性病均有疗效。而治疗外感热病的处方，如桂枝去桂加茯苓白术汤、三石汤、三仁汤、百合滑石散、猪苓汤，都有滑石、竹叶、山栀、茅根、芦根等具有利小便作用的药物，提示利小便药物本身可能具有祛邪退热的功效。“三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”三焦与膀胱、毫毛和腠理有关，利小便可恢复三焦膀胱的功能，疏散毫毛腠理的病邪。

赵勇主任医师：

心衰患者常见小便不利、下肢水肿，或者是腹水、胸水、心包积液等症状，郭维琴教授治疗常用益气泻肺汤，药用党参、黄芪、桑白皮、葶苈子、泽兰、猪茯苓、车前子等。慢性心衰，瘀血较明显者，可加丹参、红花活血化瘀。若为风心病心衰，当加用风药；
肺性心衰，则当从肺论治；
肝失疏泄，可用柴胡剂；
脾虚者，可用补中益气汤、升陷汤益气升提。

尿窍疾病与肾关系密切，同时也与其它多个脏腑经络相关。尿窍疾病的治疗，需要在辨病的基础上，重视整体与局部的关系，结合多脏腑辨证论治，方能取效。除中药内服以外，针灸治疗尿窍疾病疗效确切。通利小便治法也是治疗各科疑难杂病的重要措施，用之得宜，常有卓效。

赵进喜教授简介

北京中医药大学东直门医院中医内科教研室主任。博士生导师，博士后工作站指导老师。国医大师吕仁和教授学术继承人。师从中医内科学专家王永炎院士、肾病糖尿病专家吕仁和教授和肾脏病理专家魏民教授。国家中医药管理局中医内科内分泌重点学科带头人，首都名中医，北京市高等学校教学名师。

李海松教授简介

北京中医药大学东直门医院男科研究所所长。医学博士，主任医师，博士生导师，博士后合作导师。国家中医药管理局重点学科中医男科学学科带头人，中华中医药学会男科分会副主任委员，中国医师协会中西医结合男科专业委员会副主任委员。

高瞻教授简介

中国中医科学院西苑医院泌尿外科主任。医学博士，主任医师，博士生导师。中国中医科学院中青年名中医，第二届首都优秀中青年中医师。中国医师协会中西医结合医师分会泌尿外科专家委员会副主任委员，中国性学会中医性学专业委员会副主任委员，北京中西医结合学会泌尿外科专业委员会副主任委员。

贾海忠教授简介

北京慈方医院管理公司董事长。主任医师，教授，硕士生导师，全国第二批优秀中医临床人才，全国第三批名老中医史载祥教授学术继承人。

刘宁主任医师简介

北京中医药大学东直门医院针灸科主任医师，医学博士，第五批国家级名老中医刘景源教授学术传承人，刘景源名医工作室负责人，世界中医药学会联合会经方专业委员会理事，北京中医药学会养生学会理事。

张玉平主任医师简介

中国中医科学院西苑医院眼科主任医师，针药临床30余年。世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会常务理事。在国内外期刊发表学术论文40余篇，发表科普文章100余篇，合写论著10余部。

赵勇主任医师简介

北京中医药大学东直门医院心血管内科主任医师。世界中医药学会联合会介入心脏病学专业委员会理事，中华中医药学会介入心脏病学专家委员会委员。主要研究中医药治疗心力衰竭、高脂血症以及心律失常。师承全国名中医郭维琴教授。

王耀光教授简介

天津中医药大学第一附属医院肾病科主任医师。医学博士，主任医师，教授，博士生导师。天津市名中医，国家级精品课《中医内科学》主讲教师。全国名老中医药专家王耀光教授传承工作室指导老师，全国第四批名老中医药专家学术继承人，第一批全国优秀中医临床人才，第六批全国中医药专家学术经验继承工作指导老师。

闫永吉主任医师简介

北京中医药大学东直门医院泌尿外科主任。外科学博士，主任医师，博士生导师，博士后合作导师。北京性腺轴疾病防治研究会会长，中华医学会泌尿外科分会男科学组委员兼副秘书长，中国老年医学学会泌尿外科分会委员，北京市中西医结合泌尿外科学会常务委员。研究方向为中西医结合泌尿及男性生殖系统疾病诊治。

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