伴有认知功能障碍的慢性心力衰竭患者认知功能的影响因素及预后分析*
时间：2023-06-01 20:35:19 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
施倩茹，冯红选，侯晓夏，王媚瑕，徐 波，桂 千，吴冠会，朱 伟，沈明强，赵慧敏，郭 兴，程庆璋△
(1.南京医科大学姑苏学院/南京医科大学附属苏州医院/苏州市立医院神经内科，江苏苏州 215000；
2.南京医科大学基础医学院 211166)
慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是由于各种心脏结构或心脏功能障碍导致心室充盈和/或射血功能受损而出现的一组临床综合征，其表现为心排血量减低，不能满足机体组织代谢需求，出现肺部循环淤血伴或不伴有体循环淤血及组织器官灌注不足等特点[1]。心力衰竭是多种心脏疾病的终末期表现，具有高发病率、高再住院率、高死亡率等流行病学特点，且每年用于治疗心力衰竭的费用巨大。
当今医学的研究方向已逐渐转变为以防治各种慢性病为主，对于慢性疾病的治疗不只是局限于延长生命时间、降低死亡率，提高CHF患者的生活质量也值得关注[2]，而合并多种功能障碍的CHF患者生活质量更差，且CHF患者发生认知功能障碍(cognitive impairment,CI)的风险更高，早期不易发现，晚期可严重降低患者的生活自理能力，且伴有CI的CHF患者预后不佳[3]。本文旨在研究伴CI的CHF患者认知功能情况，为探讨其影响因素及认知预后提供依据。
1.1 一般资料
本研究为横断面式研究，连续收集2021年6月至2022年6月在南京医科大学附属苏州医院门诊及住院的200例CHF患者，根据排除及纳入标准将符合条件的132例患者作为研究对象，分为CI组62例，认知正常组70例。CHF患者纳入标准：(1)临床诊断均符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》；
(2)心功能分级诊断标准符合美国纽约心功能分级(New York College of Cardiology,NYHA) 。排除标准：(1)既往患有脑卒中疾病和(或)脑卒中相关的神经系统体征和症状；
(2)既往有精神病史(精神分裂症、严重抑郁、自杀倾向等)；
(3)既往患有风湿性心脏病、先天性心脏病、心脏瓣膜病等疾病；
(4)近期急性感染性疾病者，患有肿瘤、重度贫血、重度肝肾功能不全、甲状腺功能亢进等；
(5)有视力、听力障碍或语言障碍无法正常沟通；
(6)在6个月内出现自身或家庭重大事件对患者情绪造成严重影响。本研究临床试验通过了南京医科大学附属苏州医院伦理委员会审核(伦理审查号：K-2021-GSKY20210207)。
1.2 方法
1.2.1一般情况
记录患者的性别、年龄、文化程度、经济水平、房颤、吸烟饮酒史、心脏左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)值、生活质量评分及相关血清学指标等。
1.2.2认知功能评估
采用蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment,MOCA)评估患者的认知功能。MOCA包括以下8个方面：注意力和集中力、执行功能、记忆力、语言能力、视空间、抽象思维、计算、定向力；
共计30分，如果患者受教育年限≤12 年则在总分基础上加 1分，≥26 分为认知功能正常，<26 分为CI[4]。患者按MOCA 结果分为CI组(MOCA<26分)和认知正常组(MOCA≥26分)。
1.2.3认知预后评估
在规范抗心力衰竭治疗前、治疗3个月后[抗心力衰竭治疗根据《2021 ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》，采用血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ACEI/ARB)+β受体阻滞剂+盐皮质激素受体拮抗剂MRA三联用药，必要时加用钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂药物[5]]，分别对伴CI的CHF患者的认知功能重新进行评定，根据基线时LVEF≥50%和<50%将患者分为LVEF保留组和LVEF下降组，利用重复测量方差分析进行比较。
1.3 统计学处理
2.1 CI组和认知正常组患者基本临床资料比较
CI组和认知正常组患者性别、年龄、吸烟饮酒史、高血压、糖尿病、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、肌酐、同型半胱氨酸(HCY)、纤维蛋白原比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
CI组的经济水平、受教育年限、LVEF、血红蛋白明显低于认知正常组，而NYHA分级、心房颤动发生率、N端脑钠肽前体(NT-proBNP)、尿素、尿酸、生活质量评分明显高于认知正常组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 CHF患者基本临床资料比较
2.2 CI组和认知正常组患者认知功能评分比较
CI组和认知正常组患者抽象理解思维评分比较，差异无统计学意义(P>0.05),注意力和计算力、视空间与执行功能、延迟记忆、语言能力、命名及定向力比较，CI组明显低于认知正常组，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。
表2 CI组和认知正常组患者认知功能评分比较
2.3 CHF患者伴有CI的单因素分析
CI组不同经济水平、文化程度、NYHA分级、心房颤动、LVEF、肾功能不全、贫血、生活质量评分的患者MOCA总分差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表3 伴CI的CHF患者的单因素分析分)
续表3 伴CI的CHF患者的单因素分析分)
2.4 CI组患者MOCA评分与临床资料相关性分析
CI组患者的MOCA评分与心房颤动(r=-0.380，P=0.002)、肾功能不全(r=-0.393，P=0.002)、贫血(r=-0.274，P=0.031)存在相关性，与经济水平(r=0.782，P<0.01)、文化程度(r=0.769，P<0.01)、LVEF(r=0.447,P<0.01)呈正相关，与NYHA分级(r=-0.281，P=0.027)、生活质量评分(r=-0.302，P=0.017)呈负相关，差异有统计学意义。
2.5 CI组患者影响因素的多元回归分析
以MOCA评分为因变量，以相关性分析中差异有统计学意义的临床资料为自变量，带入回归方程，结果显示，经济水平、文化程度、NYHA、心房颤动、LVEF、贫血、生活质量评分对伴CI的CHF患者的MOCA评分有显著影响，根据分析提示这些影响因素可解释伴CI的CHF患者MOCA评分78.8%的变化情况(调整后R2=0.788)。见表4。
表4 CI组患者认知功能影响因素的多元回归分析(多重线性回归分析)
2.6 规范抗心力衰竭治疗前、后C组患者的认知预后分析
在规范抗心力衰竭治疗3个月后，CI组患者的认知功能总体较前改善，LVEF下降组患者MOCA评分低于LVEF保留组，且经治疗后LVEF保留组认知功能的改善程度优于LVEF下降组，认知改善主要以延迟记忆(F1=20.67,P1<0.01)、注意力和计算力(F2=4.36,P2=0.041)为显著，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。
表5 心力衰竭治疗与认知功能评分的重复测量方差分析分)
CHF是各种心血管疾病的终末期表现，也是一个日益严重的公共卫生问题。老年心力衰竭患者常同时存在多病、多药、认知障碍和衰弱，医务人员在评估和管理心力衰竭方面存在许多挑战[6]。近年来CHF对中枢神经系统的损害也愈加受到医生的重视，大规模国内外临床研究明确了CHF与CI的关系，证实该疾病可引起记忆、语言、执行注意等认知功能下降，而CI也预示CHF可能会朝更坏的方向发展[3]。张真真等[7]研究发现CHF住院患者CI的发生率较高，且年龄、LVEF、是否定期服药、社会支持等是其生活质量的影响因素。NT-proBNP升高、LVEF下降及NYHA分级升高与脑结构中灰质密度降低有关[8]，这些指标变化提示心力衰竭程度加重，供应心脏的血流量及心输出量减少，进而导致靶器官损害，引起脑血容量和供氧量不足，损伤大脑并影响其功能状态[9]，同时，失代偿期心力衰竭患者的短时记忆、工作记忆、执行控制和加工速度均显著低于稳定期，或许通过代偿可以改善失代偿期CHF患者的认知能力[10]。
有研究显示，CHF患者会出现注意和记忆方面的认知障碍，头颅MRI显示伴CI的CHF患者会出现大脑皮层不完整，在控制自主、认知、情感、语言和视觉功能区域的皮层厚度减少，并出现相应缺陷[11]；
也有研究发现该类患者会伴随脑萎缩，以内侧颞叶萎缩较显，且萎缩程度与认知损害的严重程度相关[12]。其他研究提出CHF合并认知和情感障碍可出现海马体体积减小和血流量异常，并提示预后不良[13]；
HARING等[14]发现CHF患者海马体体积减小与左心室质量增加有关，且左心室质量越高，认知功能评分越差；
WANG 等[15]也提出左心室体积和质量的减少与更好的预后及生活质量相关。
本研究结果表明经济水平、受教育年限、NYHA、心房颤动、LVEF、肾功能不全、贫血、生活质量评分等一般资料与伴CI的CHF患者认知功能相关。这些影响因素中，心功能[16]、房颤[17]、肾功能不全[18]、贫血[19]等在其他临床研究中也有相似结果，各研究表明这些因素会降低认知功能，影响远期预后。
此外，本文对CHF患者经治疗后的认知功能重新评估分析，结果发现治疗心力衰竭也可一定程度改善或延缓CHF患者的CI进展，这与KINDERMANN等[10]对失代偿性心力衰竭认知功能的研究有相似之处，通过二尖瓣修复、采用认知行为疗法等特殊干预方法对认知改善也有一定帮助。
综上所述，本研究表明CHF患者合并CI的发生率较高，经济水平、受教育年限、NYHA、心房颤动、LVEF、贫血、生活质量评分是影响伴CI的CHF患者认知功能的重要因素。在正规抗心力衰竭治疗3个月后，伴CI的CHF患者的认知功能总体较前改善，且心力衰竭稳定的患者认知功能恢复更好。早期发现CI可以改善老年心力衰竭患者的临床结局，适当的CHF管理策略也有助于减少CI。未来的研究需要开发和测试更有效的干预措施，以改善伴CI的CHF患者的预后。总之，本研究发现伴CI的CHF患者认知功能的影响因素及预后，早期评估并干预，延缓CI进展，提高患者的生活质量，具有明显的社会经济效益。
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