肌电图观察下电针治疗腰椎间盘突出症的疗效评价
时间：2023-06-01 17:05:33 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
薛 美，张 健，石 瑾，包艺运，蒋文仪
（1. 上海市徐汇区长桥街道社区卫生服务中心中医科，上海 200231 ；
2. 上海市虹口区曲阳路街道社区卫生服务中心中医科，上海 200437 ；
3. 复旦大学中山医院徐汇分院中医科，上海 200031 ；
4. 上海市徐汇区徐家汇街道社区卫生服务中心，上海 200030）
腰椎间盘突出症（Lumbar Disk Herniation，LDH）是临床常见病之一，好发于成年人，多是由于腰椎间盘退行性改变或外力作用引起，以腰背部疼痛、坐骨神经痛及下肢麻木为主要表现[1]。国外有研究显示LDH的发病率为2%～3%[2]。此病若治疗不及时，可造成功能障碍，严重者影响患者的身心健康[3]。目前对于LDH，中医多采用电针治疗，且治疗方案多种多样。本研究中我们通过肌电图观察控制电针仪的频率，使之产生最大神经干动作电位，进而治疗LDH，并与普通电针治疗的效果相比较，以期为本病的临床治疗提供参考依据，现报道如下。
1.1 一般资料
选取112 例LDH 患者作为试验对象，受试者均来源于上海市徐汇区长桥街道社区卫生服务中心、上海市虹口区曲阳路街道社区卫生服务中心和复旦大学附属中山医院徐汇分院，入组时间为2018 年1 月至2021 年1 月。病例纳入标准：病情符合中华医学会《临床诊疗指南· 骨科分册》[4]中关于LDH 的诊断标准，符合《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》[5]中第1.9 条、第103 款及上海市卫生局颁布的第2 版《上海市中医病证诊疗常规》[6]中关于LDH的诊断；
各项临床诊疗资料完整、真实、有效；
认知功能正常且一般状况良好；
了解研究内容，自愿参与，并签署了知情同意书。病例排除标准：存在巨大型腰椎间盘突出或突出物钙化；
经CT 或MRI 检查提示侧隐窝严重变窄或消失；
存在由椎间盘突出、黄韧带肥厚、椎体滑脱等引起的椎管有效面积严重变窄；
合并严重心脑血管疾病、造血系统疾病、内分泌疾病或精神疾病；
处于妊娠期或哺乳期；
晕针或有晕针倾向。按照随机数表法将其分为观察组和对照组，每组各56 例。观察组年龄34 ～60 岁，平均（47.43±7.08）岁；
病程2 ～7个月，平均（4.55±1.63）个月；
其中男性21 例，女性35 例。对照组年龄33 ～61 岁，平均（47.23±7.31）岁；
病程2 ～8 个月，平均（4.64±2.09）个月；
其中男性23 例，女性33 例。两组一般资料比较无显著差异（P＞0.05），有可比性。所有患者在治疗期间均停用非甾体类抗炎药以及其他疗法。
1.2 方法
两组均行电针治疗。取穴：腰阳关穴、十七椎穴、阳陵泉穴、环跳穴。操作步骤：针刺腰阳关穴、十七椎穴、阳陵泉穴时选用0.30 mm×40 mm 一次性无菌针灸针，腰阳关穴、十七椎穴均采用爪切进针法直刺0.8 ～1.0 寸，均采用平补平泻法运针，得气后使针感气至病所；
阳陵泉穴斜刺进针，针刺深度为1.0 寸；
针刺环跳穴时选用0.30 mm×75 mm 一次性无菌针灸针，以夹持法进针，针刺深度为2.5 ～2.8 寸，下肢有麻电感为得气标准。留针期间，将环跳穴和阳陵泉穴的针灸针与电针连接。观察组行肌电图观察下电针治疗，即将表面肌电图的电极搭在同时接电针的环跳穴和阳陵泉穴的针柄上，固定电针仪波形为连续波，电流强度为2 mA，持续时间20 min 不变，调节电针仪的最佳频率，使肌电图显示产生神经干最大动作电位。对照组采用普通电针治疗，固定电针仪的强度为2 mA，以连续波持续治疗20 min，频率为4.0 Hz 不变。两组均隔日治疗1 次，连续治疗10 次为1 个疗程，共治疗1 个疗程。
1.3 疗效判定标准与观察指标
1）参照上海市卫生局颁布的《上海市中医病证诊疗常规》[6]中有关 LDH 的疗效判定标准由专人进行相关临床数据的收集、分析和评估，将两组患者的临床疗效分为无效、有效、显效、痊愈进行对比分析。无效：治疗后患者腰部及下肢症状体征（酸胀、疼痛、麻木等）及腰椎活动度无改善。有效：治疗后患者腰部及下肢症状体征有所减轻，腰椎活动度有所改善。显效：治疗后患者腰部及下肢症状体征明显减轻，腰椎活动度明显改善。痊愈：治疗后患者腰部及下肢症状体征消失，腰椎活动度基本恢复正常，直腿抬高试验达70°以上，基本恢复正常的生活、工作。（有效例数+ 显效例数+ 痊愈例数）/ 总例数×100%= 总有效率。2）采用日本骨科协会评估治疗分数（JOA 评分）[7]评估两组患者治疗前后的腰椎功能，根据临床症状、体征、活动度受限和膀胱功能4 个维度进行评分，总分为29 分，评分越低说明患者腰椎功能越差。3）比较两组患者治疗前后的下腰部（腰痛部位）红外热像图温度。使用非制冷焦平面红外热像仪（Fluke Ti30）进行热像图温度测量，检查室的环境温度为（25.0±0.5）℃，湿度为（60±5）%，室内空气无对流，在屏蔽的室内采集图像。患者检查前1 d 避免服药、熬夜、饮酒等，当检查环境温度稳定达15 min 时，指导患者背对热像仪，暴露检查部位，进行热像图温度采集，测温点为下腰部[8]。
1.4 统计学方法
使用SPSS21.0 软件分析数据，计数资料和计量资料分别以%、±s表示，并分别行χ²、t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组临床疗效的比较
由表1 可见，观察组的临床总有效率为91.07%，痊愈率为55.36%，对照组的临床总有效率为87.50%，痊愈率为32.14%。两组的临床总有效率比较无显著差异（P＞0.05）；
观察组的痊愈率显著高于对照组（P＜0.05）。
表1 两组临床疗效的比较
2.2 两组治疗前后JOA 评分的比较
由表2 可见，两组治疗前的JOA 评分比较无显著差异（P＞0.05）。治疗10 d 后及治疗后3 个月，两组的JOA 评分均显著高于治疗前（P＜0.05）。治疗10 d 后及治疗后3 个月，观察组的JOA 评分均显著高于对照组（P＜0.05）。
表2 两组治疗前后JOA 评分的比较（分，± s）
表2 两组治疗前后JOA 评分的比较（分，± s）
注：* 与本组治疗前比较，P ＜0.05 ；
△与对照组治疗后比较，P ＜0.05。
组别 JOA 评分治疗前 治疗10 d 后 治疗后3 个月观察组（n=56）12.94±1.99 25.04±3.34*△ 25.14±3.22*△对照组（n=56）12.98±2.24 22.31±3.94* 22.43±3.81*
2.3 两组治疗前后下腰部红外热像图温度的比较
由表3 可见，治疗前两组的下腰部红外热像图温度比较无显著差异（P＞0.05）。治疗后，两组的下腰部红外热像图温度均显著高于治疗前（P＜0.05）。治疗后，观察组的下腰部红外热像图温度显著高于对照组（P＜0.05）。
表3 两组治疗前后下腰部红外热像图温度的比较（℃，± s）
表3 两组治疗前后下腰部红外热像图温度的比较（℃，± s）
注：* 与本组治疗前比较，P ＜0.05 ；
△与对照组治疗后比较，P ＜0.05。
组别 下腰部红外热像图温度治疗前 治疗后 温度差观察组（n=56）32.02±0.95 34.05±1.08*△ 2.02±1.14对照组（n=56）31.98±0.87 32.74±0.99* 0.76±0.85
LDH 的主要发病原因是腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板）出现不同程度的退行性改变，在外力作用下，导致纤维环破裂，髓核从破裂的纤维环突出或脱出，压迫神经根，进而导致坐骨神经分布区域出现酸胀、疼痛、麻木等一系列临床症状[9-10]。LDH所致疼痛多位于下腰部、臀部后侧、小腿后外侧和足外侧。相关的统计数据显示，至少有95% 的LDH 发生于L4-5和L5-S1[11]，累及相关的L4、L5和S1神经。原因是越是高位的神经根管走行距离越短，其在椎管内的走行越接近水平，神经根受压的几率就越小。在L3-4椎间盘水平，L4神经根已走出椎管外，L5神经根尚未形成，故神经根受压的几率较小；
在L4-5椎间盘水平有L5神经根经过，在L5-S1椎间盘水平有S1神经根经过，但S1神经根比L5神经根更接近垂直，故更容易受压。肌肉的活动是人体的重要活动，是在神经系统的支配下进行的。祖国医学在《黄帝内经》时代就已对神经系统病证有了一定的认识，提出“经筋”的概念。经筋对肌肉起主导作用，而肌肉是经筋的效应器，肌肉的活动依靠经筋的支配[12-13]。本研究中我们选取的腰阳关穴、十七椎穴分别位于L4、L5和L5、S1之间，是针对腰椎间盘突出的部位取穴。另外，LDH 早期的症状之一是小腿外侧疼痛[14]，故本研究选取筋会阳陵泉穴进行电针治疗；
LDH 中后期的主要症状之一为下肢放射痛，故本研究选取环跳穴进行电针治疗。在LDH 的电针治疗中，环跳穴和阳陵泉穴是针对症状而选取的穴位[15]。肌电图观察下行电针治疗，将表面肌电图电极搭在同时接电针的环跳穴和阳陵泉穴的针柄上，固定电针仪波形、电流强度、持续时间，调节电针仪的最佳频率，使肌电图显示产生神经干最大动作电位幅度，进而可显著提高神经纤维的兴奋性，达到治疗的目的。本研究结果显示，观察组的痊愈率显著高于对照组（P＜0.05）。两组治疗10 d 后及治疗后3 个月的JOA 评分均较治疗前明显升高（P＜0.05），且观察组升高更显著（P＜0.05）。两组治疗后下腰部红外热像图温度均升高（P＜0.05），且观察组的升温效应更显著（P＜0.05）。提示行电针治疗时，在肌电图观察下通过控制电针仪的频率，使肌电图产生神经干最大动作电位，能有效治疗LDH，改善患者的临床症状。
人体各种活动皆依赖于神经的支配，坐骨神经干由许多不同的神经纤维组成，故其动作电位是由许多神经纤维的动作电位合成的一种复合电位（CAP）[16]。当电针仪以固定电流强度刺激针灸针的针柄时，会产生神经干动作电位，我们在肌电图影像中发现，当电针仪频率增高时，在一定范围内神经干动作电位频率与刺激频率相同，但刺激频率过高时，动作电位数目不与刺激频率一致，且幅度降低。这是因为神经干纤维一次兴奋后，其兴奋性要经历绝对不应期、相对不应期等一系列变化然后再恢复正常，因此在电针仪第一次刺激后，按不同时间间隔给予新的刺激，观察第二个动作电位幅度的变化，能判断神经干兴奋性的水平。在固定2 mA 电流水平刺激下，当缩短两个刺激的间隔时间至第二个动作电位幅度有所降低时，说明第二个刺激落在某些纤维的相对不应期中，随着刺激间隔的缩短，第二个刺激落在相对不应期或绝对不应期的纤维数目逐渐增多，故动作电位幅度逐渐下降；
当第二个刺激落入所有纤维绝对不应期中，因所有纤维均不再兴奋，故第二个动作电位消失。因此，通过控制电针仪的频率，使得肌电图产生最大神经干动作电位能有效治疗LDH，相较于常规电针治疗效果更显著。治疗时，由零频率开始逐步增大电针仪的频率，使肌电图影像上产生神经干最大动作电位，此即为观察组的最佳频率，如再增大电针仪的频率，神经干动作电位的幅度反而会减小。
总之，在肌电图观察下应用电针治疗LDH，运用生理学中“神经干动作电位”理论，可有效改善神经细胞的电生理，取得良好的临床疗效。这可能是因为在肌电图观察下通过控制电针仪的频率使之产生最大神经干动作电位，从一定程度上提高了神经纤维的有效刺激，提升了神经细胞的兴奋性，促进了受损神经元细胞代谢及加速神经修复。提示肌电图观察下应用电针治疗LDH 是切实可行的，但本研究仅涉及临床研究和临床疗效观察，而获得良好临床疗效的内在机制有待在未来的研究中进一步探索。
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