颈椎病微创手术治疗进展
时间：2023-06-01 11:15:30 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
曾舒桐 王敏 黄铮 易伟宏 杨大志
颈椎病指由颈椎间盘髓核组织退行性变继发引起颈椎间隙高度丢失、椎间关节退行性变、骨性增生等所致的脊髓、神经损害，临床表现出相应症状和体征，包括颈椎间盘突出症，椎间孔狭窄等引起的神经根型颈椎病等。颈椎病是导致中老年人群脊髓或神经损伤的主要原因之一[1]。
颈椎病的治疗包括手术治疗和非手术治疗，手术治疗又包括传统手术和微创手术。颈椎手术治疗的基本目的是为脊髓、神经根解除压迫，稳定受累节段。随着手术器械、脊柱内镜技术的改进以及术中导航技术的应用，颈椎病的手术治疗不断创新。颈椎病微创手术根据手术入路和手术方式可大致分为经皮穿刺颈椎间盘减压、内镜下颈椎手术、微创通道下颈椎手术、术中导航和机器人手术。
经皮穿刺颈椎间盘减压主要用于治疗单节段的颈椎间盘突出症，其通过物理或化学方法，切除部分椎间盘或者引起疼痛的炎性组织，以达到缓解症状、治疗疾病的目的，手术方式包括经皮激光汽化椎间盘减压术、射频消融髓核成形术、颈椎间盘化学消融术。
1.1 经皮激光汽化椎间盘减压术
经皮激光汽化椎间盘减压术利用激光产生的热量使椎间盘髓核汽化，形成空洞，从而降低椎间盘内压力，促使突出的髓核组织回缩，减轻椎间盘压迫症状。除减轻机械压迫外，Iwatsuki等[2]的研究发现，行该手术后病变椎间盘局部前列腺素E2和磷脂酶E2明显减少，推测激光可能通过刺激病变椎间盘组织减少某些化学物质产生，从而减轻症状。此外，有学者使用二氧化碳激光去除突出椎间盘髓核组织，取得了满意的临床疗效[3]。
1.2 射频消融髓核成形术
行射频消融髓核成形术时，利用电极定位于病椎椎间盘，电极将射频能量作用于导电介质，进而在电极周围形成低温等离子体薄层，这些粒子能将组织中大分子肽键打断使其分解，并生成元素分子和低分子量气体，从穿刺通道排出体外，使椎间盘髓核组织的胶原纤维收缩和固化，降低颈椎间盘内压。由于射频消融温度仅为53℃，而刀头表面1 mm外常低于43℃，因此对周围组织的热损伤小，其安全性较激光高。
1.3 颈椎间盘化学消融术
颈椎间盘化学消融术主要包括胶原酶消融术及臭氧消融术。胶原酶可特异性溶解椎间盘的髓核组织，同时抑制部分炎性介质，缓解疼痛。手术方式为经颈椎前路，紧贴食管和气管向内后上方斜行穿刺至病变椎间盘并注射胶原酶。有学者认为，胶原酶消融术仅限使用于椎间盘纤维环完整的颈椎间盘，因纤维环破裂会导致胶原酶渗出，可能引起神经根及周围组织粘连，甚至发生椎间隙感染[4]。近年，有学者使用胶原酶联合射频消融术治疗25例颈椎间盘突出症患者，发现联合治疗较单独应用胶原酶消融术效果更好[5]。
Alexandre等[6]研究发现，应用臭氧可明显缓解神经根型颈椎病患者的神经根性疼痛。臭氧分子髓核消融术的原理是利用臭氧破坏髓核细胞，使髓核组织萎缩，降低椎间盘压力，减轻椎间盘压迫。Muto等[7]对2 900例患者行臭氧分子髓核消融术并长期随访，结果显示并发症较少，临床效果良好。然而，近年来陆续有行颈椎间盘臭氧消融术后发生感染的个案报道，虽未明确臭氧消融术与感染发生有关，但仍提醒医生应严格评估患者情况及感染倾向[8]。
内镜下颈椎手术包括显微内镜手术和经皮内镜手术，其对正常组织的创伤较小，可避免椎旁肌或重要器官被过度牵拉，但适应证仅局限于软性颈椎间盘突出症或局限性狭窄病变。此外，内镜手术可能存在一些特殊不良反应，如术中出现因生理盐水冲洗导致的硬脑膜损伤。回顾性分析研究发现，内镜手术的常见并发症包括硬脑膜撕裂(4.65%)、一过性感觉减退(3.37%～4.65%)和吞咽困难(1.96%～3.70%)[9]。
根据手术入路，内镜下颈椎手术可分为内镜下经皮颈椎间盘切除术(PECD）、内镜下前路经椎体颈椎间盘减压术(PEATCD）、内镜下后路颈椎间孔切开及椎间盘减压术(PECFD)、内镜下后路经皮颈椎间盘切除术(P-PECD）和显微内镜椎间盘切除术（MED）
2.1 PECD
PECD适应证为单纯椎间盘突出引起的软性压迫。手术时使用穿刺针通过颈动脉与气管、食管之间的安全区进入椎间盘内，用靛红混合物行术中椎间盘造影，观察纤维环破裂程度及椎间盘突出类型，随后逐级扩张，置入内镜，在内镜下使用激光、微钳或射频热能对退变组织进行机械减压和热减压，去除对神经根和脊髓的压迫。Ahn等[9]对36例行PECD的患者进行回顾性分析，显示结果良好，与其他开放手术或小切口手术相比，效果无显著差异。PECD手术时间短、出血量少、并发症发生率低，手术效果良好[10]。
然而，行PECD减压后，空椎间盘会随着时间延长出现自然塌陷和椎间隙缩窄，导致颈椎排列扭曲，伴轴性疼痛并压迫神经孔。因此，一些学者建议，椎间盘切除后行同种异体植骨、融合器或人工椎间盘置入，以预防PECD术后发生椎间盘间隙变窄、脊柱不稳和后凸畸形[11]。Tacconi等[12]对29例患者行新式混合内镜下椎间盘切除术，手术时经前路分离暴露颈椎前缘后直接在椎间隙内轻轻敲入工作套管，插入内镜进行颈椎间盘切除术，术后植入植骨融合器进行椎间融合，获得良好的手术效果。
2.2 PEATCD
PEATCD的最佳适应证为游离型颈椎间盘突出症（指分离的椎间盘碎片移行至椎间隙后下部和椎体后缘，并压迫硬脑膜前表面）。游离的颈椎间盘组织由于受到颈椎椎体阻挡，采用传统的侧方经椎间孔入路及后方椎板间入路很难完全显露和取出突出的椎间盘碎片。
手术时，首先于定位后在责任椎间隙平面沿颈横纹作3～4 cm的皮肤切口，精细解剖后切开椎前筋膜，于责任椎间隙的上或下位椎体的外侧部分使用磨钻打磨通道，经通道进入椎体中部后方，用显微刮匙和显微神经钝钩切断后纵韧带，然后用微型咬骨钳取出突出部分，用钝钩检查椎间孔减压是否充分。有学者报道，对28例行PEATCD的患者进行长期随访，结果显示该术式能够保留颈椎小关节，避免术中损伤椎间盘，显著减少手术创伤[13]。然而，Huang等[14]报道了1例行内镜下经椎体通道减压术患者，术后出现骨通道不愈合，下位椎体上终板塌陷。骨通道直径增大可引起终板应力增加，致终板骨折的风险增加，而上终板延迟愈合或不愈合则同时增加了终板塌陷的风险，故对于某些应力集中的椎体（如C5、C6）， 应注意避免其骨通道直径过大。Ren等[15]研究发现，当骨通道中心直径不超过6 mm时，上终板塌陷发生率明显降低。Du等[16]对PEATCD进行改良，在术后以骨通道内植骨的方式加速骨通道愈合。
2.3 PECFD
PECFD适用于局灶性椎间孔狭窄、椎间盘碎片、骨刺等导致的单侧神经根受压或椎间孔狭窄。与前路手术相比，该术式的优点为在椎间孔彻底减压的同时可保留颈椎运动节段[17]。PECFD由后路椎间孔切开术（PCF）改良而来[9]，因其肌肉剥离少，组织损伤小而逐渐应用于临床。与PCF相似，PECFD围绕“Y”点进行。“Y”点为上位椎板下缘与下位椎板上缘相交的点，位于小关节内侧，用双极电凝去除覆盖在“Y”点上的组织后可见黄韧带。从头侧椎板到尾侧椎板、从小关节内侧缘到外侧部使用磨钻切开，切除黄韧带后，可见硬膜囊和颈神经根，仔细解剖出神经根，切除突出的椎间盘，并确认减压充分。有学者对7例颈椎病患者使用双通道内镜行改良PCF，双通道内镜提供了更加灵活的减压方向，能够实现单侧入路双侧减压，效果良好，但对其远期疗效还需开展进一步的随访研究[18]。
2.4 P-PECD
2007年，Ruetten首次报道了P-PECD[19]，其适应证为位于脊髓边缘侧方的颈椎间盘突出患者、单侧上肢痛的神经根型颈椎病及椎间孔狭窄患者。传统P-PECD使用“Key hole”技术，通过开放入路进行椎间孔减压。“Key hole”技术围绕“V”点进行，“V”点位于上位椎板下缘与下位椎板上缘相交处。P-PECD手术时定位内镜至责任椎间隙后，从“V”点处打磨上下椎板边缘骨质及部分关节突关节进行减压。P-PECD的优点在于手术切口较传统手术更小，可避免颈椎后部肌肉组织的广泛剥离，降低术后颈椎节段不稳和轴性颈痛发生风险。刘东宁等[20]对37例神经根型颈椎病患者行P-PECD并长期随访，发现临床疗效良好。
近年来， Delta手术系统在颈椎手术的应用逐渐增加。与“Key hole”技术相比，Delta手术系统拥有更大的手术视野，螺纹通道有更强的摩擦力，可将其稳固在软组织内，避免通道下沉对软组织造成损伤。Ma等[21]对50例行常规P-PECD手术和56例使用Delta手术系统行P-PECD手术的患者进行对比，发现使用Delta手术系统手术时间更短，并发症更少。
Yu等[22]为获得足够空间以达到彻底减压神经根和脊髓，提出后路经皮经椎弓根通路作为PECD的补充术式，通过牺牲椎弓根内侧部分的1/2～2/3，打磨出椎弓根内通道，以提供足够的空间和角度将内镜插入椎管内。此外，该术式还尽可能地保留小关节，可减少因小关节破坏、术后颈椎不稳引起的颈痛等。
2.5 MED
MED源于显微镜技术，以空气为介质，其优点为可避免颈椎后部肌肉广泛剥离，减少术后颈痛。Saringer等[23]通过改良MED的光学元件和工作管道研制出微创暴露扩张管(METRx)系统，使手术视野和操作空间更大。应用METRx系统无需切开或剥离椎旁肌，可减少术后颈痛发生。有学者使用METRx系统对11例神经根型颈椎病患者行后路椎间孔切开术，效果良好[24]。
然而有学者报道，传统的MED存在通道固定、不利于减压操作等弊端，因此进行改良，研制了可随意倾斜和可进行各角度充分减压的可动式MED系统，并进行15例患者的临床应用研究，结果显示该改良系统可达到充分减压并减少手术创伤的效果[25]。
近年来手术通道逐渐应用于颈椎手术中，传统开放手术逐渐微创化，术中椎旁肌肉剥离更少、手术切口更小、出血量更少，极大地减少了传统颈椎手术相关并发症的发生。
颈椎间盘切除椎体融合术（ACDF）的主要适应证为1～2个节段的颈椎间盘突出引起的脊髓或神经根压迫。吞咽困难是ACDF术后最常见的并发症，其他常见并发症为相邻节段退行性变、假关节形成、食道穿孔等[26]。Vergara等[27]提出微创ACDF，术中通过管状牵开器牵开气管、食管等重要组织，观察手术视野，充分减压后置入融合器，术中无需钉棒系统内固定，其临床疗效与传统ACDF无差异。管状牵开器可对椎旁组织如食管、神经等施加均匀且适度地牵开力度，减少了因开放手术过度牵拉颈椎前组织引起的食道穿孔等并发症。
此外，有学者指出，运用显微镜行ACDF能在放大范围内自由调节，可清晰显示椎体及其周围静脉系统的解剖关系，减少损伤硬膜囊及脊髓神经、静脉丛的风险[28]。微创ACDF因出血量少、术中止血确切、术后引流量少、视野清晰等优点，逐渐成为微创脊柱外科发展的主流趋势。
对于手术部位解剖结构复杂的患者（如存在畸形或创伤、翻修术、病态肥胖、后纵韧带骨化等），应用术中导航系统能够帮助验证解剖位置。有学者证实，O-臂导航下经椎体前路减压术的临床效果良好，由导航系统实时提供解剖细节可以帮助术者安全地切除病变组织[29]。
脊柱手术机器人是以手术数据学、人工智能及新一代通讯技术为平台开发的智能化人机协作系统，拥有导航定位、精细化灵巧操作、人机交互三大特性。通过导航可以精准解剖，定位病变软组织并实施切除[30]。精细化灵巧操作能够实现在有限操作空间内的手术操作，并消除因术者手部震颤、疲劳等造成的影响。近年手术机器人已逐渐应用于颈椎手术。颈椎因其解剖的复杂性，许多重要的血管神经结构紧密地走行，允许螺钉置入椎骨的体积较胸、腰椎更小，因此这个区域对椎弓根螺钉植入精确度有更高的要求。2018年，上海交通大学医学院附属仁济医院使用“天玑”手术机器人（天智航，中国）辅助行颈椎后路椎弓根螺钉置入8例，均获得满意疗效[31]。
科学技术与传统手术相结合是脊柱外科发展的趋势。随着内镜、显微镜及手术通道的进步，开放手术与微创手术的分界线逐渐模糊，许多传统的开放手术治疗方式正在逐渐微创化。术中导航和手术机器人技术也逐渐应用于脊柱外科，可帮助术者在手术过程中更加清晰地了解患者解剖结构，为手术入路提供可靠依据，并提高手术精度。然而，由于设备问题、操作不熟练等导致的微创手术风险仍然存在。脊柱外科医生必须充分熟悉解剖结构，以备处理突发紧急事件，在不依靠内镜、显微镜及导航等的情况下完成开放颈椎手术。
手术的精细化、微创化、数字化是现代脊柱外科技术的标志。微创手术不断发展的同时，依然需要术者通过影像学检查详细评估患者病情，严格把握各类手术适应证，力求达到最好的治疗效果。
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