美军2021版战术战伤救治指南更新要点解读及启示

姚 晓，杨庭义

战术战伤救治（Tactical Combat Casualty Care，TCCC）是指伤员到达医疗救治机构前的战术环境中的一系列救治措施[1-2]。与平时院前创伤救护有着本质不同，它更重视战场、战斗、战术环境下救护决策与资源统筹问题，强调以证据为基础，集最佳救治策略、战场经验教训、前沿研究项目和医学文献回顾为一体，是为战场使用专门制定的、基于实战实践及循证医学的院前战创伤急救指南[2-3]。TCCC来源于实战，应用于实战，在实战中取得了巨大成功，并在实战中不断进步和发展[3-4]。在近20年的战争实践中，美军战术战伤救治委员会（Committee of Tactical Combat Casualty Care，CoTCCC）对TCCC指南进行了多轮更新，尤其是近5年来每年更新TCCC指南，并于2021-12-15发布了最新版的TCCC指南，以更好地指导美军战术战伤救治工作。本文简要介绍TCCC的核心理念和基本原则，重点解读2021版TCCC指南的更新要点，提出对我军战伤救治能力建设的启示和建议，以供读者借鉴参考。

TCCC的目标是救治伤员、防止伤员进一步受伤和完成作战任务，核心是最大程度地减少可预防性战伤死亡。它强调医学技术组织与运用的时空合理性，重视战现场医术与战术的融合，强调在正确的时间（Right Time）、合适的地点（Right Place）、对适宜的伤员（Right Patient）、在黄金时间内给予合理的医疗救治（Right Care），即“4R”原则。TCCC强调分级救治和时效救治，将战术战伤救治划分为火线救护、战术区救护和战术后送救护3个阶段，在不同阶段采取最适合战术环境、最能挽救伤员生命的救治策略，并力求用最快的运输方式、最短的时间使伤员活着到达医疗救治机构，尽力减少院前死亡尤其是可预防性战伤死亡。它强调“医疗与士兵同在”，认为自救互救技术与使用武器等战斗技能同等重要，要求全体服役人员接受TCCC培训并熟练掌握符合岗位要求的急救技能。TCCC在美军的成功推广和应用，使美军战场伤员死亡率从二战时的19.1%、越南战争时的15.8%降至伊拉克战争和阿富汗战争时期的9.4%。TCCC培训被美军士兵视为仅次于单兵武器操作的第二有价值训练科目。TCCC现已成为美军和部分北约国家军队战术战伤救治的新标准[2-4]。

2021 版TCCC指南更新主要涵盖交界部位止血技术、气道管理技术、镇痛技术和腹部创伤救护等内容，这些内容不仅涉及战术区救护阶段，也涉及战术后送救护阶段。

2.1 更加谨慎地对待交界部位止血带 2021版TCCC指南将“CoTCCC推荐”从交界部位止血带相关条目中删除，CoTCCC没有推荐特定的交界部位止血带，强调最终用户应该选择美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准的用于控制交界部位（如腹股沟、臀部、肩部、腋窝、颈底部等）出血的止血带[5]。

美军对2001-2011年伊拉克战争和阿富汗战争期间4596例战伤死亡数据的研究显示，24.3%的院前死亡是潜在可预防的（potentially preventable）；
在这些可预防性战伤死亡中，致命性大出血的占比为90.9%，成为可预防性战伤死亡的首要原因；
而在致命性大出血中，交界部位出血的占比为19.2%，接近大出血总数的20%[6]。交界部位出血属于可压迫性出血，有效控制交界部位出血可以挽救伤员的生命，但常用的止血方法如加压包扎、肢体止血带难以发挥作用。交界部位止血带（或装置）的出现，为控制交界部位大出血提供了可用手段。美国FDA批准的交界部位止血带主要有4种，包括CRoC止血钳（Combat Ready Clamp，CRoC）、JETT止血 带（Junctional Emergency Treatment Tool，JETT）、SJT止血带（SAM Junctional Tourniquet，SJT）以及腹主动脉和交界部位止血带（Abdominal Aortic and Junctional Tourniquet，AAJT）[7]。CRoC仅能用于单侧交界部位止血，其操作相对复杂、耗时较长；
JETT和SJT即可用于单侧也可用于双侧交界部位止血，且可用于骨盆固定，操作相对容易、耗时较短；
在易用性、稳定性、可靠性以及用户信任和总体偏好方面，SJT更具优势[8]。AAJT不仅可用于交界部位止血，也可用于控制腹主动脉远端出血。一些研究显示，这4种止血带对于控制交界部位出血具有较好的效果[7-8]。但另一些研究显示，这些止血带控制交界部位出血的效果不佳，尤其在伤员转运和后送途中的表现不佳[8-9]。这可能是CoTCCC没有针对交界部位止血带推荐特定产品的原因。

我国市场上可见类似JETT的产品，但尚缺乏SJT、AAJT和XStat快速止血系统之类的交界部位止血器材。对于交界部位大出血，可用的止血手段仅限于Celox止血剂、压缩曲线纱布填塞和压力敷料包扎。建议加强对交界部位止血装置的研发，及时配发部队供学习和训练使用。交界部位止血器材的使用比较复杂，在平时应加强操作实践和使用训练，改进培训方式方法，提升战伤救治人员使用交界部位止血器材控制大出血的成功概率。

2.2 更加慎重地推荐气道管理技术和器材 2021版TCCC指南将“Cric-Key技术作为环甲膜切开通气术的首选”条目删除，并将“最不理想的选择”从标准环甲膜切开通气术相关条目中删除，单位和最终用户应该采用他们最擅长的环甲膜切开通气技术[5]。另外，2021版TCCC指南将“iGel喉罩作为声门外通气技术的首选”相关内容删除，强调如果在高海拔地区执行伤员救护任务或通过飞机后送伤员，仍然可以使用iGel喉罩[5]。

研究显示，气道阻塞是可预防性战伤死亡的第二大原因，占可预防性战伤死亡的7.9%[6]。及时开通气道，对于减少可预防性战伤死亡具有重要意义。如果无创通气技术不能有效开通气道，或者伤员遭受严重颌面颈部创伤、气道烧伤或气道结构损毁，需紧急实施环甲膜切开通气术。但在战场环境中，实施环甲膜切开通气术具有较大的操作难度。研究显示，美军在战场上实施标准环甲膜切开通气术的失败率高达33%[10]。为提高战场上环甲膜切开通气术的成功率，美军引入了Cric-Key技术，这是在标准环甲膜切开术基础上改良的通气技术。一项研究显示，Cric-Key技术比标准环甲膜切开术的首次成功率更高（100% vs 66%），且用时更少（34 s vs 65 s）[11]。因此，Cric-Key技术被写入2015版TCCC指南并被推荐作为环甲膜切开术的首选[12]。笔者认为，CoTCCC在2021版TCCC指南中做出关于环甲膜切开通气术的相关修改，可能是考虑到美军医务人员在环甲膜切开技术培训上存在差异，不宜强调首选。如果技术掌握得不好，Cric-Key可能在战场上成为伤害患者的技术；
而如果技术掌握熟练，标准环甲膜切开术也可成为可取的技术。因此，CoTCCC建议单位和最终用户采用他们培训的最好即最擅长的环甲膜切开技术。

iGel喉罩是一种免充气式双腔喉罩，主要用于昏迷且无颌面部创伤和气道解剖结构损伤的伤员气道管理。其罩囊采用热塑性弹性体材质，它在人体正常体温环境中的质地（柔软度和张力性）与咽喉部组织的质地十分接近，可随咽喉部解剖结构自动塑形，使罩囊的形状、轮廓与咽喉部结构形成镜像吻合，形成良好的密封性，同时可降低充气式喉罩引起的组织压迫风险尤其是毗邻神经（如舌咽神经、喉返神经等）受压失能风险[13-14]。而且，由于罩囊不需要充气，在飞行过程中无需监测套囊压力。另外，与充气式喉罩相比，iGel喉罩在大小、重量、安全性和易用性等方面也具有优势[14-15]。因此，CoTCCC将其写入2017版TCCC指南，并推荐iGel喉罩作为声门外气道的首选[14]。但2021版TCCC指南不再推荐iGel喉罩作为声门外气道的首选。笔者认为，对于昏迷伤员，在没有颌面颈部创伤和气道损伤的情况下，如果恢复体位和手法开放气道无效，首选的通气器材是鼻咽通气管，其次才是喉罩。因为与置入喉罩相比，置入鼻咽通气管更加容易，且并发症更少。如果鼻咽通气管无效，可尝试使用喉罩并可优选iGel喉罩。如果伤员需要使用喉罩并且预期在后送途中海拔会发生显著变化，iGel喉罩依然可以成为首选。

我军历来重视通气技术在挽救伤员生命中的重要作用，相应战救器材配备有环甲膜穿刺套装和充气式喉罩。环甲膜穿刺套装操作简便，通气效果理想，局部出血少，适合在战场紧急使用。充气式喉罩价格便宜，容易从市场补充，在使用期间尤其是在伤员后送途中，如果预期大气压会发生明显变化，可提前使用灭菌注射用水（或医用晶体液）代替气体充填套囊，以避免套囊内气压变化造成不良影响，但应防范套囊破裂、液体进入气道。建议借鉴美军Cric-Key和iGel喉罩的技术优点，结合我军实际情况，研发可靠性、安全性和易用性更高的通气器材，配发部队供平时操作实践和训练，提升战伤救治人员管理气道的能力水平。

2.3 更加谨慎地对待镇痛剂 2021版TCCC指南将使用氯胺酮控制中重度疼痛的剂量从30 mg（或0.3 mg/kg）调整为20～30 mg（或0.2～0.3 mg/kg），通过静脉或骨内通路缓慢推注[5]。

疼痛是战创伤救治早期就面临的突出问题之一，其主要特点是发生率高、发生速度快、疼痛程度重、管理难度大。急性疼痛若得不到及时有效的治疗，可加重伤情、诱发或加重休克，也可转化为慢性疼痛或诱发创伤后应激障碍[16]。氯胺酮通过阻断N-甲基-D-天冬氨酸受体钠离子通道而发挥镇痛作用，适用于中、重度疼痛。其对呼吸和循环的影响小，尤其适用于伴有失血性休克/呼吸窘迫或有发生休克/呼吸窘迫风险的疼痛[16]。氯胺酮具有以下优点：（1）镇痛剂量低、作用强。亚麻醉剂量（＜0.5 mg/kg）即可产生安全镇痛和抗抑郁作用。高剂量（＞0.5 mg/kg）应用时，可产生分离麻醉作用；
（2）给药途径多、起效快；
（3）对血流动力学有正性促进作用；
（4）安全性高[17-18]。氯胺酮与阿片类镇痛药联用，可减少阿片类药物的用量，降低阿片类药物发生不良反应的风险。

笔者认为，2021版TCCC指南调整氯胺酮控制中重度疼痛的使用剂量，有利于战地医务人员更加安全、灵活、个体化地使用氯胺酮进行镇痛。我军在战伤镇痛方面起步较晚，在镇痛技术、药材和管理体系上与美军存在一定差距，建议借鉴美军战伤镇痛体系的优点，优化战术区镇痛药物配置，比如，将氯胺酮药液贮装容器由“安瓿瓶”改为耐压、抗摔、易抽出的“西林瓶”，将贮装药量调整为指南推荐的一次使用剂量，使其更加适用于战场环境；
建议加强对战伤镇痛药材的研发，比如，研发用药方式类似于经口腔粘膜吸收的芬太尼锭剂（Oral Transmucosal Fentanyl Citrate，OTFC）的阿片类镇痛药，以方便使用和撤出药物，防止药物过量；
建议加强军队医务人员镇痛技术培训，全面提升我军战伤疼痛管理水平。

2.4 更加慎重地处置伴有内脏脱出的腹部创伤 对于腹部内脏脱出，2020版TCCC指南建议“使用干净液体冲洗脱出的内脏以减轻污染”，2021版TCCC指南增加了推荐内容“如果可行，使用温暖的液体”。关于还纳脱出内脏的问题，2021版TCCC指南阐明了具体指征：如果有肠破裂（胃液、肠液或粪便漏出）或活动性出血的证据，不要还纳脱出的内脏；
如果没有明显的肠漏和出血证据，可进行1次简单、短暂的（＜60 s）尝试，以还纳内脏或减轻内脏脱出程度[5]。关于腹部战伤镇痛和抗感染问题，2020版TCCC指南建议“可以使用战伤药包”，但2021版TCCC指南修改为“伤员应禁食、不应口服药物”[5]。另外，2021版TCCC指南删除了“延时护理注意事项”，相关内容现包含在单独的战场延时伤员救护（Prolonged casualty care）指南中。

腹部创伤是战场上的常见伤情，由于缺少防具保护，腹部创伤成为战场上的突出问题。研究显示，美军在伊拉克战争和阿富汗战争中遭受的腹部创伤占全部战创伤的10%～20%，空腔脏器损伤较为多见，多数伤员存在多处伤口（每例4～5处伤口）[19-20]。腹部战创伤往往导致出血、体液流失、腹膜炎或重症败血症甚至脓毒性休克，具有内脏损伤率高、出血休克率高、感染死亡率高的特点[20]。腹部战创伤引起的大出血和严重腹腔感染是导致伤员死亡的重要原因。因此，在战现场及时控制腹部创伤大出血、减轻腹部创伤污染对于挽救伤员生命具有重要意义。

笔者认为，TCCC指南建议使用干净液体冲洗脱出的腹部内脏，有助于减轻内脏污染、降低后期腹腔感染的风险，还有助于肠管保湿、降低肠管干燥坏死的风险。冲洗时使用温暖的液体，有助于给肠管保温，避免诱发或加重低体温。腹部内脏脱出如果不伴有肠破裂或活动性出血，将脱出的内脏冲洗干净后还纳腹腔，有助于防止内脏在腹腔外遭受进一步污染或损伤，防止热量通过脱出的内脏加速丢失，降低伤员出现致死三联征（低体温、代谢性酸中毒、凝血功能障碍）的风险。值得注意的是，还纳内脏的操作应轻柔、短暂，不可反复还纳或强行还纳，以免加重内脏损伤。

与TCCC指南的建议不同，我军战伤救治理论不主张在战现场对脱出腹腔的内脏进行冲洗和还纳，而是建议进行保护性包扎，即使用干净容器（或可发挥类似作用的器材）将脱出的内脏保护住、然后将容器固定在腹部。笔者认为，我军战伤救治理论不建议冲洗和还纳内脏的可能原因有三条：一是战场上资源有限，干净的冲洗液一般难以获得，干净且温暖的液体可能更难得到；
二是冲洗内脏时容易淋湿伤员衣物，增加发生低体温的风险；
三是盲目还纳内脏容易加重腹腔污染或加重损伤。因此，在战现场处置伴有内脏脱出的腹部战伤，应结合战场环境、伤员伤情、医疗资源可及性等实际情况灵活处置。另外，在战场上给腹部内脏脱出的伤员口服药物，很可能会加重伤情。2021版TCCC指南将这条意见修改为“伤员应禁食、不应口服药物”，与我军现有的战伤救治理论达成了一致。笔者认为，对所有腹部战创伤伤员，包括开放性腹部创伤以及高度可疑的闭合性腹部创伤伤员，均应禁食、禁饮、禁止口服药物，应通过静脉或骨内通路给予液体和药物。

3.1 战伤救治需要科学理论的指导 当前，医学理论研究与技术革新日新月异，以证据为基础的循证医学成为临床决策的主流途径[21]。战伤救治本质上属于医学实践的范畴，只是救治中增加了军事因素的影响。美军TCCC指南强调以证据为基础，集最佳救治策略、战场经验教训、前沿研究项目和医学文献回顾为一体，是基于循证医学的院前战创伤急救指南，具有科学性强、实战性强、可操作性强的特点，为美军战术战伤救治实践提供了成功的指导。

近年来，我军战伤救治理论取得了长足进展，但还存在一些问题。比如，我军近40年未进行战争实践，缺乏现代战争战伤救护的实践经验，以往的战伤救治理论大部分已不能适应现代战伤救治的实际；
还有，我军近年在战伤救治领域的相关研究多是对美军战伤救治理论的学习借鉴和转化运用，所出指导教材、视频微课、操作方法、培训考核等内容标准不一，对部分伤情的救治决策宽泛、指导笼统、不够具体。这些问题在一定程度上妨碍了部队战伤救治能力建设。笔者建议，组建专门的战伤救治理论研究委员会，采用循证医学的研究方法，在借鉴美军TCCC勤务理念和技术指南的基础上，结合我军新的卫勤编制体制和军事实践经验，编写我军战伤救治指南并负责定期更新，为部队战伤救治能力建设提供科学的、具体的、标准化的理论指导。

3.2 要高度重视战伤救治训练中的决策训练 美军TCCC指南及相关培训课程非常重视救护决策问题，对不同救护阶段、不同伤情的救治策略进行具体的、可操作性指导，将救治决策贯穿战伤救治全过程[2]。通过这样的培训和实践，美军战伤救治人员能够在战场上做出正确的决策，即能在正确的时间、合适的地点、对适宜的伤员、给予合理的急救。

近年来，我军不断加强练兵备战和战伤救治能力建设，部队打赢能力和战伤救治能力得到持续提升。但是，战伤救治训练实践中暴露出一些问题，如普遍存在“重技能操作、轻决策评估”的训练误区，大部分训练的逻辑起点建立在伤情诊断明确的基础上。这样做的结果是，部分官兵虽能操作某些急救技术，但不清楚使用时机和指征，也就难以在战场上成功地开展自救和互救。借鉴美军的有益做法，我军应提高救治决策训练在战伤救治训练中的地位，在官兵熟练掌握单项救治技术的基础上，着重加强救治决策训练，具体建议有两条。一是改变过于简单机械、缺乏决策训练的“伤部伤类列举式”伤情设置形式，综合运用战场环境模拟、标准化伤员、伤情化妆技术、伤情随机导调、“情景式+描述式”伤情卡等形式，利用描述性语言、导调指令、伤员信息反馈等方式对伤员伤情的外在表现进行具体呈现，训练救护人员快速评估伤情和随机应变处置的救治决策能力；
二是改变战伤救治考核依据单项操作标准进行累计评分的评价方式，将“操作是否能救命”作为效果评价的“金标准”，对急救效果具有决定性和关键性影响的处置环节可在效果评价中享有“一票否决”权，即若关键环节出错，则操作评定为无效；
若关键环节正确，则操作评定为有效。之后依据操作的质量、方法、细节问题和整体效果等进行综合评价[22]。充分发挥考核评价的“指挥棒”作用，引导救护人员在战伤救治训练中更加注重救治决策训练。

3.3 战伤救治器材与救治理论的发展要相辅相成 随着武器装备技术的不断发展，现代战争的烈度越来越强，总的表现是：枪伤发生率降低，爆炸伤、烧伤、冲击伤和复合伤增多，伤型、伤类趋于复合、复杂，大量伤员在短时间内产生，对战伤救护体系构成“饱和式冲击”[23]。这就要求军队在制定科学的战伤救治指南、积极培训战伤救治人才的基础上，大力研发战伤救治器材，丰富救治手段，提升战伤救治效能。美军TCCC不断在战场上取得成功，正是战伤救治理论、救治人才和救治器材共同发展的结果。

近年来，我军不断研发操作简便、实用性强的战伤救治器材，使急救手段变得丰富多样，复杂的急救操作变得简便快捷，救治效果的确定性和有效性越来越好。新型军医背囊、卫生员背囊、卫生战士急救包、战位急救包、单兵急救包的成功研发和配发，借鉴了TCCC理论的指导和其技术器材的优点，促进了我军战伤救治能力发展进步。笔者认为，战伤救治器材应随着战争形态变化和科学技术进步与时俱进、不断发展，我军应结合战伤救治的当前需求和未来需求研发更加轻便、快捷、实用的救治器材。一方面可引进国际上现有的先进救治器材和技术，另一方面可充分发挥军民融合优势，瞄准国际一流进行设计研发，促进我军救治器材不断迭代更新。战伤救治器材与救治理论、救治人才协同发展，不断提高战伤救治能力水平。

TCCC指南是美军多年战伤救治实践的理论成果，我军学习借鉴TCCC指南的先进理论和技术有助于战伤救治能力建设，但绝不能照搬照抄、生搬硬套，而应该结合我军实际尤其是战伤救治人才建设和器材发展的实际，辩证地学习借鉴并进行创造性地转化运用。在学习和借鉴TCCC指南的过程中，应注意以下三个问题。（1）当前美军TCCC指南理论主要来源于伊拉克战争、阿富汗战争和利比亚战争实践，这些战争均属于大量使用高科技武器的非接触式不对称战争，美军伤员的出现多发生在地面战斗阶段，地面战斗规模小、冲突烈度低、伤员数量少，而且美军拥有绝对的战术区域控制优势和制空权，可在战场部署前沿手术队早期开展损伤控制手术，也可通过空运方式将伤员快速后送至医疗救治机构。而我军未来面临的战争，对称性与非对称性的可能并存。在对称性战争中，战斗规模大，冲突烈度高，伤员数量多、甚至短时间内产生大批量伤员，对战伤救治资源和救治能力构成极大挑战，实施TCCC指南推荐的救治策略可能不太现实，需要结合实际及时做出针对性调整。（2）美军历经多年战争实践，形成了系统完备、功能齐全的战术战伤救治培训考核体系，其战伤救治课程覆盖全员，不仅包括卫生人员，也包括作战人员，经过TCCC培训后的服役人员普遍能够按照岗位要求完成相应的救治任务。我军进行规模结构和力量编成改革后时间不长，新的战伤救治培训考核体系初步建立，人员救治能力的提升需要一个过程，要认识到战伤救治能力建设任务的长期性和艰巨性，不能生搬硬套TCCC指南以免造成水土不服。（3）美军对战伤救治器材的研发力度大，器材科技含量高、产品迭代更新快。我军经过近年的发展，在救治器材上与美军消除了代差，但是级差劣势仍然存在。由于在救治器材方面存在差异，如果完全照搬TCCC指南，可能遇到相应器材不可及的问题，或者遇到使用类似产品但救治效果不理想的问题。因此，有必要对TCCC指南进行创造性地转化运用，在引进其先进器材和技术进行吸收、研发和生产的基础上，根据现有救治器材的特点进行器材组合应用或拓展延伸器材功能，研究替代救护策略，以达到有效救治特殊战伤或复杂战伤的目的。

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