【近端胃切除术后严重胃排空障碍的治疗--附18例报告】 胃大部切除术后功能障碍
时间：2020-03-16 08:28:33 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
[摘要] 目的 探讨近端胃切除术后胃排空障碍的原因和治疗。方法 回顾性分析经住院治疗的18例严重胃排空障碍病人的临床资料。结果 严重胃排空障碍总的发生率为8.74%(18/206)。非手术治疗12例，10例症状获得完全或基本缓解，2例效果不明显。6例非手术治疗无效作空肠造瘘术而治愈。结论 近端胃切除术后严重胃排空障碍形成机制复杂，需要强有力的综合性治疗措施。
[关键词] 胃切除术； 胃排空； 治疗
[中图分类号] R573 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515（2011）-12-243-01
胃排空障碍为近端胃切除术后的常见并发症，但部分病人却症状严重而持久，治疗困难，严重影响生活质量。我院1998年1月-2009年12月因恶性肿瘤施行近端胃切除206例，18例发生严重胃排空障碍，现对其临床资料进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男112例，女94例，年龄42岁-76岁，平均58.3岁。食管癌64例，胃底贲门癌142例。经胸切除78例，经腹128例。出现严重胃排空障碍18例，男11例，女7例，年龄56岁-74岁，平均62.2岁。随访9月至8年，平均22.4月。
1.2 临床表现 严重胃排空障碍发生于术后2至3周到数年时间里。主要症状为频繁呕吐、饱胀、不能进食以及进行性消耗。体检主要为消瘦、脱水、胃振水音。实验室检查有贫血、低蛋白血症和水电解质紊乱。胃镜见残胃扩张、无收缩及食物潴留，粘膜有充血水肿。口服泛影葡胺造影发现胃蠕动减弱或消失，16小后透视胃内仍有造影剂残留。
1.3 治疗 病人常需多次住院治疗。本组病人住院1-7次，平均2.4次。12例行营养支持的非手术综合性治疗，6例作空肠造瘘手术治疗。
1.4 结果 206例近端胃切除发生严重胃排空障碍18例，发生率8.74%，非手术治疗12例，10例完全或基本缓解，2例效果较差。6例非手术治疗无效后行空肠造瘘术治愈。
2 讨论
2.1 病因 术后1-2周内由于腹腔植物神经功能紊乱，吻合口水肿，低蛋白血症和水、电解质失衡等可能出现腹胀、呕吐等症状，应为术后恢复期暂时性的功能障碍，一般症状较轻，对症治疗效果好并很快恢复。而严重胃排空障碍其确切发病原因尚未完全明了，可能由多因素引起[1]。①神经因素手术切断了迷走神经，阻断了副交感神经兴奋对胃壁平滑肌的收缩作用，使胃动力减弱。另外焦虑紧张等因素使交感神经活性增强从而抑制胃肠运动。②神经-内分泌因素由于切除了食管胃连接处的食管-胃括约肌，消除了进食时食物对该处感受器的刺激，使进食时胃相引起的促胃液素和胆囊收缩素等促进胃肠运动的内分泌激素减少。③胃周围环境的变化胸腔胃，膈肌呼吸运动，残胃和十二指肠受上提牵拉等，扰乱了胃肠正常的协调性的规律性运动。④其他糖尿病、动脉硬化、营养不良、维生素和微量元素缺乏等使内脏植物神经和自主神经发生病变，导致胃肠运动减弱。肠粘连使远端消化道压力升高排出受阻。肿瘤腹膜后转移对腹腔神经的侵袭和肿瘤全身性的毒性作用等。
2.2 治疗 由于胃排空障碍非远端排出道机械性梗阻，因此本组均首先采用非手术治疗。①减轻胃扩张，禁食、胃肠减压、高渗盐水洗胃等以减轻胃壁张力和水肿。②维持水、电解质和酸碱平衡，注意水溶性、脂溶性维生素及微量元素的补充。③营养支持，周围或中心静脉补充足够的热量和氨基酸，适量输注蛋白和血浆以逐步纠正低蛋白血症，但不可大量输入以免引起或加重组织水肿。谷氨酰胺能提高免疫，促进胃肠功能的改善应常规使用。④促进胃肠运动，包括胃复安、吗丁啉、西沙必利、红霉素及新斯的明等类药物，每日多次重复使用效果较好。每日温盐水或含甘油硫酸镁的混合液灌肠2-3次，以及针灸理疗等。⑤鼻饲营养，缺点是操作繁琐，难以坚持，且注入量不足，并易引起呼吸道感染和加重呕吐，仅能短期应用。经上述措施的综合治疗，大部分(10例，55.56%)在经过10-32天，平均17.6天后症状缓解经口进食。因症状常反复出现，并以术后一年内最为频繁，多数患者住院治疗2-5次，平均2.7次。2年后明显减少。
如果非手术治疗效果差，患者异常痛苦，情绪低落，生活质量每况愈下而逐渐消耗，为挽救生命，在排除广泛转移基础上应及时考虑手术治疗。手术的目的是尽快扭转进行性消耗，改善严重营养不良状况，促进胃肠功能恢复，而非任何彻底或根治的意图。方式以简便快捷安全的营养性空场造瘘术为佳。众所周知肠内营养有许多肠外营养无可比拟的优势[2]，术后2-3周全身情况即明显好转，出现正氮平衡，同时逐渐经口恢复饮食，整个过程平均2.5月左右。术中如条件许可可简要探查腹腔情况，主要是了解有无机械性梗阻。因会造成水肿和瘘的风险，一般不作幽门成形术，除非有疤痕性幽门狭窄。是否考虑作残胃空肠吻合，因胃排空障碍成因很多，且该术式改变了正常消化道结构，还有反流，溃疡，输入输出袢梗阻以及瘘等多种并发症，所以缺乏循证医学依据。必须意识到，任何不恰当的手术方式只能加重原有的病情或产生新的并发症，必须十分慎重选择。
2.3 预防 术后早期(2-3周)饮食结构及量的改变，不恰当的体位，某些抑制胃肠运动的药物(如镇痛、镇静、解痉类)，术后化、放疗，胃肠功能紊乱，焦虑、紧张等都可能是引起胃排空障碍的诱因，因此预防更重于治疗。而一旦症状开始出现就应尽早采取有力的综合性的非手术治疗措施，以免陷入治疗困境。非手术治疗无效，需要手术干预时也应及时果断，不能待到病人出现极度衰弱，否则增加手术风险或失去治疗机会。另外首次手术时根部结扎胃左动脉以减少对胃远端及小肠神经支配的影响，严格无瘤、无菌操作以减少腹腔污染、种植、粘连等。是否有必要同时作幽门成形术需要进行前瞻性研究。本组早年有此4例，未见有严重胃排空障碍的发生，未能施行更多病例的主要原因是顾虑术后近期幽门水肿和瘘的问题，应该说细仔操作和术后采取常规的预防措施该术还是安全可行的，但这要有待于更多的临床实践和统计学分析。
尽管近端胃切除术后出现严重胃排空障碍的因素很多，但大多数非手术治疗效果较好。治疗重点是扭转进行性消耗，改善全身情况，必要时手术干预。首次术中作幽门成形等预防性手术，其效果有待前瞻性研究结论。
参考文献
[1] 杜海,欧阳营莹,董旋等.胃切除术后排空障碍的高危因素与治疗[J].中华普通外科杂志,2001,16(5):304.
[2] 林锋,王志度.术后早期肠内营养支持在消化道肿瘤病人中的应用[J].中国实用外科杂志,2002,22(11):661.
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