旋股外侧动脉降支Flow-through,皮瓣联合MIPPO于急诊胫腓骨Gustilo,IIIC,型骨折中的应用研究
时间：2023-05-31 14:55:18 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
常树森，何春念，陈伟，周健，张芳，聂开瑜，邓呈亮，魏在荣
遵义医科大学附属医院烧伤整形外科，遵义医科大学组织损伤修复与再生医学省部共建协同创新中心，贵州 遵义 563003
随着社会经济发展，高能量损伤导致的下肢严重损伤日益增多，涉及肢体血管、神经、骨骼、肌肉（腱）等多个结构的损伤[1]。传统的治疗方法是急诊先行血管修复、外固定支架固定，再分期行创面修复与骨折终极固定，这种分期治疗方式挽救了不少濒临截肢的肢体，但存在感染率高、住院时间长、治疗费用高、手术次数多等缺点[2,3]。而且，患者经历了多次手术的痛苦，伤肢的功能恢复时间较长，预后却往往较差[4]。为克服这些不足，我科自2019 年10 月至2020 年9 月，急诊采用旋股外侧动脉降支Flow-through 皮瓣联合MIPPO 固定术治疗胫腓骨Gustilo IIIC 型开放性骨折，取得良好的临床效果，报道如下。
1.1 一般资料
本组男5 例，女1 例；
年龄24～54 岁，中位年龄35岁。致伤原因：交通事故伤4 例，摔伤1 例，重物砸伤1 例。其中4 例合并1～3 根肋骨骨折并多处软组织挫裂伤。患者入院时肢体严重程度评分（MESS）：＞7 分2 例，6～7 分3 例，＜6 分1 例，肢体缺血时间2～5 h，平均4.2 h，创面污染程度较轻。患者均伴有皮肤软组织缺损合并肢体主干血管损伤，肌腱及肌肉不同程度毁损，腓深神经毁损；
4 例胫神经有不同程度挫伤但连续性存在，2 例胫神经离断。创面面积约15 cm×7 cm～28 cm×12 cm。骨折类型（AO 分型）A3 型1 例，B1型2 例，B2 型2 例，B3 型1 例，开放性骨折分型均为Gustilo III C 型骨折。患者骨折固定、皮瓣移植、功能重建手术均为急诊I 期完成，皮瓣大小约17 cm×7 cm～28 cm×9 cm，蒂部长度7～26 cm。手术时间为4～6 h，肢体通血时间为1～2.5 h。
1.2 治疗方法
全麻成功后，患者取仰卧位，使用气囊止血带止血，使用双氧水、生理盐水、淡碘伏反复冲洗，常规消毒铺巾。手术分清创与皮瓣制作两组同时进行，清创组由外周向中心、由浅入深逐步清除创面坏死组织、异物，骨组织清创时尽量保证骨膜的完整，清理断端，必要时适当短缩1～2 cm 骨质，以便骨折对位愈合，同时标记需修复的神经、血管、肌腱，为保证血管断端及创缘是健康组织，一般行适度超范围清创。先修复血管、神经、再进行骨折固定，若胫前或胫后动脉可直接吻合则先予吻合，使肢体尽快通血，若需血管桥接则从对侧小腿取大隐静脉吻合。行骨折复位，必要时使用克氏针临时固定后，在创面向肢体近、远端潜行游离形成一隧道，在沿隧道插入胫腓骨内固定锁定钢板，在骨折端两端先置入1 枚加压螺钉固定，根据拟置入螺钉数量在皮肤切取同等数目1 cm 小切口，置入螺钉固定骨折。
皮瓣组根据创面缺损面积及血管长度于对侧大腿切取旋股外侧动脉穿支Flow-through 皮瓣。采用“改良三纵五横法”定位穿支[5]，根据穿支位置、创面范围设计皮瓣。在术前设计线真皮内注射1：100000肾上腺素生理盐水至皮肤苍白。切开皮瓣内侧边界，在深筋膜浅层切开皮瓣，沿途保护皮神经，追踪到穿支后向深部解剖至穿支穿出阔筋膜处，切开阔筋膜，追踪穿支走行、类型及主干血管后予以保护，沿途保护股外侧皮神经及营养血管。然后切开皮瓣其他缘，完成会师，观察皮瓣血运良好后予以断蒂覆盖创面。逐层缝合肌肉、阔筋膜，置管引流。采用“遵义缝合法”缝合供区[6]。皮瓣覆盖创面，皮瓣血管蒂动、静脉两端分别与受区胫后/胫前动脉及伴行静脉行端-端吻合，皮瓣下放置橡胶片引流。
术后常规保暖、扩血管、抗凝、解禁、补充血容量、维持内环境稳定、镇痛等治疗。患者绝对卧床休息，烤灯局部保暖1 周，待供区引流球中液体少于5 mL/d予以拔出，皮瓣下引流片在2 d 内取出。观察皮瓣色泽、温度及毛细血管充盈实验以判断患者皮瓣的血运情况。期间绝对禁烟。术后7 d 左右供瓣区拆除皮肤缝线，术后2 周拆除术区缝线并进行适度功能锻炼，术后1 月逐渐负重锻炼。
本组患者住院时间10～20 d，平均14.2 d。皮瓣均I 期顺利成活。所有患者获随访，随访时间7～12 个月，平均10.1 个月，随访期间无骨感染、骨髓炎等并发症，骨性愈合时间7～9 个月，平均8.3 个月，皮瓣颜色、质地良好，供瓣区留有线状瘢痕，肢体外形良好，功能满意（无痛、感觉恢复良好、可负重行走、无明显跛行）。
典型病例 患者男，28 岁，以车祸伤致右小腿下段不全离断3 h 入院。术中见胫腓骨骨折、小腿下段皮肤软组织缺损，踇、趾屈肌腱离断，胫骨前肌（腱）、伸肌（腱）广泛毁损，胫前动、静脉离断缺损、胫后动脉断裂、腓深神经毁损、胫神经挫伤但连续性存在。给予急诊I 期彻底清创联合MIPPO 技术行胫、腓骨钢板、螺钉内固定，胫后动脉自体大隐静脉血管桥接，切取左侧旋股外侧动脉降支Flow-through 皮瓣（25 cm×8 cm）修复创面，同时桥接胫前动、静脉，吻合屈肌腱，切取部分阔筋膜桥接胫骨前肌腱。术后皮瓣存活良好，术后1 月开始功能锻炼。术后7 个月骨折获骨性愈合，皮瓣颜色、质地良好，供区留有线状瘢痕，可单腿站立，恢复体力劳动能力，走路无明显跛行。外观及影像资料如图1～2。
图1 典 型病例术前、术中及术后肉眼观A：右小腿不全离断 B：清创及MIPPO 固定术毕 C：皮瓣断蒂 D：功能重建 E、F：术毕皮瓣及供区缝合外观 G、H：术后7 月皮瓣外观I：术后7 月供瓣区外观Fig.1 Preoperative,intraoperative and postoperative images of typical caseA: Incomplete amputation of the right calf; B: After debridement and MIPPO fixation; C: Pedicle amputation of the flap; D: Functional reconstruction; E,F: Postoperative appearance of the flap and suture appearance of the donor site; G,H: Flap appearance 7 months after surgery;I: Donor site appearance 7 months after surgery
图2 典型病例影像学资料 A：术前CT 示胫腓骨骨折B：术后2 月X 线片C：术后7 月X 线片Fig.2 Imaging data of typical case A: Preoperative CT radiographs of tibiofibula fracture; B: X-ray radiographs 2 months after surgery; C: Xray radiographs 7 months after surgery
3.1 急诊清创原则及重要性
清创是开放性损伤治疗的基础，及时、彻底清创是预防感染的重要手段，是组织修复的关键前提[7]，尤其对于本组急诊I 期创面修复与骨折的终末固定。下肢严重开放性损伤往往损伤范围广、各部位损伤程度不一，边界不清，因此，清创对术者经验要求较高，需要准确判断组织损伤程度及范围，低年资医师往往由于对组织活性判断不准确而出现清创不彻底或过度清创。2019 版中国开放性骨折诊断与治疗指南对清创的原则、时机、预判、创口冲洗、清创流程做了详细的解读，明确由经验丰富的高年资医生进行清创比强调6 h 内进行清创对预后更为重要，并提出通过“4C 原则”判断肌肉的活力来进行肌肉的清创[8]。本组清创术均由高年资主治以上医师完成，进行了超一定范围清创，保证血管、骨折断端及创缘是健康组织，这也是本组手术成功的前提保证。
3.2 创面修复时机与旋股外侧动脉降支Flowthrough 皮瓣的优势
由于软组织的损伤程度及修复术直接关系到肢体的远期治疗效果，目前开放性骨折的治疗已由以骨折为核心的治疗转变为以软组织损伤为核心的治疗[7]。对于创面修复，主要集中于软组织覆盖时限的问题，选择急诊修复或是亚急诊修复。朱庆棠等[9]提出的保肢“1-2-4-8 法则”，要求在急诊清创与反复清创后I期行创面负压引流或确定性I 期覆盖创面。随着伤口负压技术的发展，在最终创面修复前进行创面负压处理，以减少组织肿胀，促进创面肉芽形成，进一步推迟创面覆盖的时间，目前大部分患者在72 h 后接受创面修复，即亚急诊修复[10]。1986 年Godina[11]通过回顾分析500 余例游离皮瓣移植病例，发现在72 h 内完成软组织修复者，皮瓣的成活率及术后感染的发生率明显优于延迟组，并指出骨整形理念。柴益民等[12]对下肢严重创伤的回顾性研究认为，当开放性损伤造成肌腱、骨、筋膜外露时，如果无法提供良好的软组织覆盖，会进一步缺血坏死，即使使用其他临时覆盖技术如VSD 等，也无法挽救其坏死的进程，而急诊I期覆盖可提升肢体的预后功能及减少并发症的发生。赵广跃等[4,10]结合骨整形理念，进一步提出“同期骨整形手术”理念，即彻底清创、骨重建、预防感染等处置后，争取急诊同期完成创面覆盖。虽然此方法相对激进，但考虑到I期封闭创面可有效降低院内感染，减少手术次数和难度等优势，目前已被越来越多学者所推荐[13]。
旋股外侧动脉降支外径为（3.8±1.3）mm，降支主干长，可作为血管蒂的长度多在10.5～16.0 cm，降支发出的外侧支为主干的延续，是四肢主干血管伴皮肤软组织缺损良好供体，可切取的最大面积可达27 cm×12 cm[14,15]。本组病例急诊采用游离旋股外侧动脉降支Flow-through 皮瓣I期修复创面的同时重建受区缺损的主干动脉，其重建的皮瓣血流动力学亦接近生理（可平衡和缓冲血流），且万一近端吻合口栓塞，皮瓣仍可通过远端动脉逆向供血（吻合或桥接另一主干动脉），同时桥接了两条静脉，可保证肢体远端的静脉回流。另外，相对Ⅱ期组织纤维化的影响，I期修复手术更为简便，风险更低，同时可减少自体血管移植产生的新的供区，减化修复的程序。
需注意的是，在切取旋股外侧动脉Flow-through穿支皮瓣修复合并主干动脉节段缺损创面时，应准确判断其缺损长度，以切取相应长度的血管蒂；
同时，切取皮瓣时要选择发出部位位于降支主干近、中部的穿支，降支主干两端口径合适且可切取一定长度；
而位于降支远端穿支或为终末支穿支，则不能胜任该术式。综合创面修复的时机及Flow-through 皮瓣的优势，应在患者病情允许、团队手术技术成熟、人员充足的条件下，急诊行Flow-through 游离皮瓣修复术。
3.3 骨折固定方法
目前，骨折固定方法主要的争论在于初期的内固定或外固定的选择。对于Gustilo IIIB 型以上的骨折，出于骨折固定的便捷从而为血运重建提供丰富的时间窗以及稳定血管重建的考虑，临床多采用外固定支架固定，一般采用单边外固定架或组合外固定架[16]。但外固定支架存在一些如针道感染、控制力线差、骨折不稳定、骨延迟愈合、不利于创面覆盖、不利于早期活动等缺点，需Ⅱ期更换内固定[17]。赵广跃教授[10]提出“I期临时小钢板内固定，Ⅱ期再行终末固定”的骨折固定方案，可以克服外固定的一些缺点，为临床保肢骨折固定提供了较好的思路。另外，对于是否更换内固定，何时更换及更换何种内固定争议较大。更换内固定需评估软组织情况、外固定的稳定性、钉道情况、骨与软组织缺损情况等10 个因素[18]。目前国外多倾向于I期外固定后更换内固定，而不将外固定作为终极固定。更换内固定的时机，AO 原则指出必须尽早更换以降低并发症，目前研究认为更换内固定不要晚于6 周，条件允许的情况下越早越好[3]。更换内固定的类型，支持髓内钉者认为钢板内固定可能会破坏骨折端血运，创伤大，不利于骨折的愈合；
支持钢板内固定者认为对于存在感染风险的肢体使用髓内钉，一旦感染将是灾难性的。本组急诊采用MIPPO 技术，仅需在皮肤上切几个1～4 cm 小切口即可完成骨折的固定，对皮肤及骨膜的血运影响最小，减少了手术创伤，保护了骨折端的血运，相对于外固定支架，固定强度及结构稳定性更好，更为重要的是相对以往外固定改为内固定，患者无需再行手术，可以早期进行锻炼，促进骨折的愈合及肢体功能的恢复。
综上所述，本组手术取得了良好的临床效果，但样本量少，缺乏大样本的研究对比，且骨折类型均为A、B 型骨折（AO 分型），创面污染程度低，亦为本组手术成功的重要因素。对于C 型骨折，尤其是严重粉碎性骨折、多节段粉碎性骨折伴或不伴有骨缺损可能不适用，在患者病情允许的条件下，对于这种类型骨折是否可行I 期游离腓骨瓣复合组织移植、多皮瓣联合移植修复创面同时内固定治疗骨折，其确定性治疗也是笔者追求的目标，期望使患者花费最小的代价得到最大的功能恢复，以更好的姿态回归家庭与社会。机构伦理问题：本研究经笔者单位伦理委员会批准，患者均自愿加入研究并签署相关知情同意书。
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