DRG+RBRVS,视角下护理精细化绩效管理方案的探索
时间：2023-05-30 08:50:23 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
郭 静，吴 艳，何 娟，陈 瑞，陈 霞
新疆医科大学第一附属医院，新疆 830011
护理绩效是根据工作强度、风险、效率给予护理人 员除薪资外的额外报酬[1]。《新疆医疗卫生机构工作人员收入分配制度改革实施意见》指出，应进一步以医护人员知识、技能价值为管理导向，充分调动护理工作积极性[2]。目前，大多数医院缺乏对绩效考评体系的研究，普遍采用工作量的单因素关键业绩指标法等经验性绩效管理方案，由于忽略了个体差异，存在工作价值与技术风险考量不足的缺陷[3]。如何建立符合医护人员劳动价值的绩效考评机制是薪酬制度改革成功的重要衡量标准之一[4]。已有诸多研究运用以资源为基础的价值相对系数(Resource - Based Relative Value Scale，RBRVS)对护理服务进行测算取得了一定成果，并提出基于疾病及相关诊断分组（diagnosis related groups,DRG）的护理服务供给侧改革思路。本研究通过建立3 类评价模型，分析不同模型特点，探索符合公立医院内部护理绩效的考核方案。
1.1 DRG+RBRVS 护理绩效模式应用情况 国外众多学者与科研机构将DRG 运用于护理人力资源结构调整、绩效分配中，国内多为探索性研究，实际运用案例较为少见。Laugesen[5]分别对DRG、RBRVS 考核指标赋以一定考核权重，解释了护理人员绩效分配满意度下降的原因。Ruiz 等[6]运用RBRVS 分析了重症病人护理资源的消耗，提出了将病例组合指数（casemix index，CMI）运用到护理绩效考评中来。Spiri 等[7]提出了基于DRG 的瑞士某重症医院护士绩效点数调整的可行方案。在我国，RBRVS 比DRG 更早应用于绩效评价。仇嫒雯等[8]探索了RBRVS+DRG 在护理绩效评价的可行性与风险评估的实用性。陈甜甜等[9]利用秩和比法，分别赋以CMI 与护理级别不同考核权重，得出了CMI 与护理绩效呈正相关的结论。李鑫等[10]运用DRG 权重对护理绩效的相对价值点数（realitive value unit，RVU）进行了测算，论证了DRG 权重、CMI对护理绩效的影响。杨棋等[11]通过对比DRG 与RBRVS 在绩效管理的优缺点，优化了绩效点数计算公式。
1.2 DRG 与护理绩效 DRG 是根据疾病的严重和复杂程度，依据诊断、年龄、合并症/并发症及一级护理、特级护理等病案首页信息对诊断进行分组，组内疾病的治疗过程与卫生资源消耗具有近似性[2]。从分组计算过程来看，DRG 费用维度基于实验室检验/检查费、耗材费、医疗费、护理费4 个方面考量。有研究认为，护理费同DRG 中代表医疗服务产出的权重值(risk weight，RW)与体现医疗技术水平的CMI 存在较强的相关性[12]，因此，本研究选择RW、CMI 作为护理绩效测算指标。
1.3 资源相对价值系数与护理绩效 RBRVS 是一种以资源投入与消耗为基础的相对价值比率，由萧庆龙等于1988 年提出，将医护人员抽象的工作价值以具体的RVU 值来表示，可对除医用耗材、药物外的收费类别劳动强度、专业技术水平、人力成本、工作风险性进行评价[13]。北京大学卫生管理学院最早引入这一管理方案，并指出其为具有应用前景的绩效评价方案[14]。2012 年国家发展和改革委员会与多部门联合发布了《医疗服务项目价格规范（2012 版）》，在参考了CPT_RBRVS 代码中的WORK RVU 值的基础上，增加了技术、风险、人力消耗用以体现护理服务价值的3个要素，并对具体服务项目进行赋值，护理操作RVU=（风险值×难度值）/100+操作时间点数[15]。
2.1 资料来源 以2020年1月—2021年6月期间18 个月为研究时段，由某院护理部7 名专家组成评议组，根据护理工作劳动强度、护理质量、护理难度、护理风险4类因素，展开了2 轮评议，选择某院61 个护理单元中的26 个护理单元（内科11 个、外科11 个、重症4 个）出院病人服务数据为研究对象。数据来源：①从病案信息管理系统（Case Management Information System,CMIS）导出病人的诊断/手术信息、性别、年龄、住院天数等病案首页信息；
②从护理管理系统（Nurse Management Information System,NMIS）中导出护理质量、护理分级、护理项目与数量信息。共得到病人信息78 903 条。
2.2 质量控制 DRGs 指标的计算根据国家医疗保障疾病诊断相关分组(China Healthcare Security Diagnosis Related Groups，CHS-DRG)分组方案，排除以下无法入组的3 类信息：①无法进入DRG 分组，如依赖呼吸机（Z99.100）做主要诊断或主诊断不符合临床疾病诊断2.0 数据库标准；
②孕产妇及新生儿信息错误，指不符合国际疾病分类（ICD）-10 编码要求；
③孕产妇诊断中要对分娩结局（Z37）加以说明。共排除9 610 条信息，最终纳入69 293 条信息。
2.3 构建护理精细化绩效管理方案
2.3.1 确定护理项目RVU 值 《新疆维吾尔自治区医疗机构服务价格目录（2017）》将护理服务项目划分为收费项与不收费项，其中物价收费代码在“600000”以下的项目为收费项目，由于不收费项目以成本分摊形式分摊至不同护理单元，在此不作讨论，部分RVU见表1。
表1 护理项目与RVU 值
2.3.2 建立评价模型 国内护理绩效测算大多根据科室繁忙程度与项目实施难度对不同护理单元与护理项目赋予不同权重进行绩效测算，在权重×基础绩效的方案上衍生出各具特色的评价方案。目前针对绩效单价尚无定价标准，但其主要取决于绩效的高低，故在绩效奖励总额一定的前提下，DRG 与RBRVS 将根据管理实际，形成不同的权重占比[16]。本研究尝试以RVU、RW、CMI 替代基础方案的权重进行测算：护理绩效=单位权重价格×护理总权重。其中，单位权重价格=研究周期内参评护理单元总绩效/同时期参评护理单元工作量总权重[8]。由于总权重涵盖全年所有月份与所有参评科室，因此其值受科室效益与时间变动影响较小，代表性良好。护理总权重由以下3 类模型计算获得。
2.3.2.3 模型三 运用DRG+RBRVS 进行护理绩效测算，将基于量化的RBRVS 点数法与医疗技术、服务总量的DRG 评价法相结合，构建与护理服务难度、技术价值相适应的考核方案。对总考核权重“1”进行拆分，分别对RVU、CMI 赋以“0.5”的考核权重[8]，故护理总权重=∑i第i项护理操作数量×(0.5RVUi+0.5CMIi)（i=1,2…n）。
3.1 组数与CMI 情况 26 个参评护理单元中，心脏外科CMI 最高（16.31）,妇科留观CMI 最低（0.61）；
内科平均CMI 为2.88,外科平均CMI 为6.61,重症科室平均CMI为11.10。DRG组数为731组，平均组数67组，其中内科平均83组,外科平均71组,重症科室平均13组。妇科留观病房组数最多，为123 组；
心内重症病房组数最少，为11 组，各单元具体情况见表2。
表2 各护理单元DRG 指标、绩点与绩效
3.2 不同评价模型结果与差异分析 26 个护理单元在人员、护理项目、护理工作量不变的情况下，分别对3类绩效评价模型进行测算，结果显示，重症监护单元绩效配额较高，日间手术病房与妇科留观病房较低。①模型一：平均绩效45323元/单元、7921元/人；
内科38253元/单元，外科42 509元/单元，重症病房72 502元/单元。②模型二：平均绩效38 515元/单元、6 621元/人；
内科30 354元/单元，外科46 761元/单元，重症病房38 280元/单元。③模型三：平均绩效43 899元/单元、7 112元/人；
内科31 322元/单元，外科45 727 元/单元，重症病房65 213 元/单元。
4.1 RBRVS 更能体现出按劳分配的绩效考核本质 模型一中，儿科普通、心理医学科病人诊疗过程并不复杂，CMI 较低，但实际护理绩效发放较高，这可能与RBRVS 主要以护理数量及项目类型为基础进行绩效考核特点有关。由于患儿配合程度低、自我保护意识差，因此，对护理服务量的需求较高，此外在对患儿实施常规护理服务同时，还要提供患儿安抚、监护人健康宣讲、化解监护人不良情绪等服务。另一方面，由于RBRVS 更加倾向多劳多得，手术病人、重症病人护理强度大、风险高，对护理操作技能的要求较高，因此模型一绩效分配总体呈现出以重症科室最为突出，内科绩效低于外科的趋势。
4.2 病案首页质量缺陷降低护理绩效评价 模型二主要运用DRG 病组间护理权重对绩效进行评价，从3类模型评价整体情况来看，其外科绩效较高、重症护理单元较低、人均绩效低于测评模型均数。这可能与DRG 以病案首页信息为评价依据以及DRG 方案有关。如病人因外伤所致“股骨粗隆骨折”，同时伴有“慢性阻塞性肺疾病”等数个并发症/合并症，实施股骨骨切开复位髓内针内固定术；
如医生将“慢性阻塞性肺疾病”做主要诊断则分组至“ET21 慢性气道阻塞病，伴有严重并发症与合并症”，DRG 权重为1.02，护理权重为193.27；
如将“股骨粗隆骨折”做主要诊断，则分组至“IF31 股骨手术，伴有严重并发症与合并症”，DRG 权重为4.65，护理权重为307.65：故病案首页主要诊断填写对护理绩效测算有直接影响。此外，从目前全国病案首页填写近60%的缺陷率[17]情况来看，模型二推广应用价值有限，这与刘奎等[12]提出的病案首页质量与DRG 应用价值呈正相关的结论一致。
4.3 模型二不适合用于虚拟病床护理单元绩效评价 重症科室病人病情严重，需要更多护理干预，然而，模型二重症护理单元绩效并不高，这可能与重症病房虚拟病床设置有关。一方面，由于设置虚拟病床，即病人因危、急、重症需要在监护病房通过维持生命体征、加强护理以降低死亡风险，当生命体征平稳，即可转出至普通病房，而病人直接从监护病房出院情况较少。由于DRG 是以出院科室病案首页信息进行评价，因此对于周转科室评价并不公平，这与郑玲等[18]提出的DRG 对各病区护理单元护理绩效评价较为公平的结论不同。另一方面，重症病房的DRG 病种数少、DRG 总量低，也是导致绩效较低的一个原因，这可能也是李鑫等[10]研究中重症护理单元DRG 绩效评价结果存在异常值的原因。
4.4 DRG+RBRVS 在兼顾疾病难度与护理质量基础上丰富了绩效考评机制 从模型三评价结果来看，虽然重症科室病种较少，但由于收治病人病情较重、CMI 较高、护理难度大，故护理单元绩效高于其他病区。妇科留观病房、日间手术病房虽然收治病人数量多、疾病类型广（DRG 组数多），但护理简单、CMI 偏低，护理绩效并不理想。RBRVS 是根据护理操作项目的技术难度、风险程度进行RVU 测算，因此，二者绩效评价的总体方向趋于一致。由于RBRVS 仅考虑了护理操作实施的难易度，对于病人自身因素考量不足，即同一护理单元，由于病人年龄、病情疑难、严重情况的不同，使得同一护理操作，因对象的不同，实施难度存在较大差异，这也正是模型一烧伤科绩效低于模型三的原因。从总体评价情况来看，模型三不仅对所实施的护理操作项目难度有所考量，同时对服务对象整体状况，即疾病本身护理难度有所侧重，弥补了使用单一考核方案的不足。
DRG 评价方案基础数据来自病案首页，由于我国引入DRG 时间较晚，致使医护人员及医院管理者并没有认识到病案首页填写质量的重要性与必要性，导致首页填写缺乏准确性，降低了评价效能。因此可考虑建立病案首页填写质量管理系统，并通过对病案科编码人员与临床医生定期进行培训，提升其对于病案首页填写的重视程度。目前各医院以护理路径为指南，建立了标准的疾病护理模式[19]，可考虑在此模式基础上，运用大数据技术测算出入路径疾病的平均护理权重，建立路径病种的标准绩效考核方案。
RBRVS 价值点数法突破了传统护理工作量绩效测算的局限性，实现了护理项目点数的统一。但由于其并没有对护理质量进行评价，因此，评价结果存在一定的片面性；
而部分非临床护理部门，如分诊台、护理外勤等，需要结合岗位实际，以临床RVU 为参照，选择分诊人次、统计人次、服务时长等重新进行RVU 测算。
