C-反应蛋白和红细胞分布宽度与川崎病患儿并发冠脉损伤的关系
时间：2023-05-29 18:35:23 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
李松涛
(池州市人民医院儿科，安徽 池州 247000)
川崎病(kawasaki disease，KD)也称为皮肤黏膜淋巴结综合征，病因机制复杂，至今尚未明确，好发于<5岁的小儿，多表现为发热、皮疹、口腔黏膜和眼球结合膜充血等症状体征。尽管近些年KD诊断水平提高和大剂量丙种球蛋白用于规范化治疗，病死风险明显下降，但相关并发症仍较突出，成为临床研究的重点[1]。冠脉损伤(coronary artery lesions，CAL)是KD最严重且常见的并发症，严重者可造成心肌梗死甚至猝死，已成为儿童后天获得性心脏病的常见病因[2]。KD患儿并发CAL缺乏典型症状，早期识别存在一定困难，往往错过最佳治疗时期。虽然心脏超声诊断CAL的价值较好，但大多数KD患儿年龄较小，对心脏超声检查的配合度较差。因此，寻找操作简单和敏感性高的临床指标对早期预测评估KD患儿并发CAL具有重要意义。C-反应蛋白(c-reactive protein，CRP)和红细胞分布宽度(red blood cell distribution width，RDW)是两种常见的实验室指标，前者与KD患儿血管炎性损伤密切相关，后者近些年被证实与心血管疾病发生进展存在紧密联系[3]，但目前关于二者早期预测KD患儿并发CAL的研究报道较少，其临床价值值得挖掘。本研究旨在探讨CRP和RDW与KD患儿并CAL的关系。
1.1 一般资料
选取2015年5月至2021年7月池州市人民医院儿科住院收治的96例KD患儿为研究对象，依据心脏超声检查结果分为CAL组(合并CAL，n=38)和KD组(不合并CAL，n=58)。本研究院伦理委员会批准，患儿及监护人知情同意。纳入标准：(1)急性期入院后记录临床症状体征并接受相关检查，满足美国心脏病学会(AHA)制定的KD诊断标准[4]，发热病程5～10 d；
(2)年龄≤12岁。排除标准：(1)入院前已接受静注丙种球蛋白或激素治疗；
(2)合并其他发热疾病；
(3)既往明确心血管疾病史，或存在感染、创伤、恶性肿瘤及血液系统疾病等。
1.2 方法
患儿均接受心脏超声检查，由同组超声科医师测量患儿双侧冠状动脉主干的内径。CAL诊断标准[5]：(1)冠状动脉扩张(coronary artery dilatation，CAD)：正常冠脉内径为3岁以内<2.5 mm，3～9岁<3 mm，9～14岁<3.5 mm，若超声测得KD患儿冠脉内径超过年龄对应冠脉内径正常值，则判定为CAD；
(2)冠状动脉瘤(coronary artery aneurysm，CAA)：冠脉管腔明显瘤样扩张，冠脉内径>4 mm，判定为CAA，若冠脉内径≥8 mm，判定为巨大CAA。具备上述任意一项即可诊断为CAL。冠脉管壁光滑，回声正常，未见任何扩张，提示无CAL。
1.3 观察指标
(1)一般指标：包括性别、年龄、体温、发热病程等；
(2)实验室指标：白细胞计数、RDW、血小板计数和淋巴细胞计数采用全自动血液细胞分析仪检测；
血沉采用魏氏法检测；
血清CRP、ALT水平；
(3)影响KD患儿发生CAL的因素；
(4)血清CRP和RDW对KD患儿合并CAL的预测价值。
1.4 统计学分析
2.1 两组患儿一般指标比较
两组患儿性别、体温比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
CAL组年龄小于KD组(P<0.05)，发热病程长于KD组(P<0.05)。见表1。
表1 两组患儿一般资料比较
2.2 两组患儿实验室指标比较
两组患儿血沉、血小板计数、淋巴细胞计数和ALT比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
CAL组白细胞计数、CRP和RDW高于KD组(P<0.05)。见表2。
表2 两组患儿实验室指标比较
2.3 影响KD患儿并发CAL的因素
将96例KD患儿是否合发生CAL作为因变量，表1及表2中有统计学意义的指标作为变量纳入Logistic回归分析，结果显示，发热病程、白细胞计数、CRP和RDW是KD患儿发生CAL的影响因素(P<0.05)。见表3。
表3 影响KD患儿并发CAL的因素
2.4 血清CRP和RDW对KD患儿合并CAL的预测价值
ROC曲线分析显示，血清CRP和RDW预测KD患儿并发CAL的AUC分别为0.717(95% CI：0.618～0.816)、0.812(95% CI：0.703～0.921)，最佳Cut-off值为63.08 mg/L、13.42%。CRP联合RDW预测KD患儿并发CAL的AUC为0.891(95% CI：0.807～0.975)，均高于单独CRP、RDW(Z=3.182、2.470，P<0.05)，二者联合预测的敏感度为84.00%，特异度为77.78%。见图1。
KD是一种由免疫介导的全身性血管炎综合征，可累及神经系统、消化系统、心血管系统和骨骼关节等部位，其中冠状动脉是常见累及部位。据报道[6]，KD患儿并发CAL发生率高达20%～35%。本研究对96例KD患儿进行心脏超声检查，并发CAL共38例，占39.58%，与上述报道相近。KD并发CAL发生原因复杂，至今尚未明确，已有观点多认为与遗传基因易感性、感染、免疫紊乱等因素有关[7]。KD并发CAL可持续较长期间，增加后天心血管疾病发生风险。若能早期预测和准确评估KD患儿并发CAL风险，对临床制定相关措施积极预防CAL发生有重要意义。
CRP是机体在受到创伤、感染或炎症损伤后产生的急性时相蛋白，一般在24～48 h达到峰值，CRP含量急剧升高是机体天然免疫系统发挥自我保护作用的重要途径。CRP可激活补体和增强吞噬细胞的吞噬能力，帮助清除入侵机体的病原微生物或坏死凋亡的组织细胞，减少炎症介质释放和减轻机体炎性反应，因此血清CRP水平常用于评估炎症反应和病情程度。CRP与心血管疾病发生进展的关系已被广泛证实，可作为强有力的心血管疾病危险因子[8-9]。本研究显示，CAL组血清CRP水平高于KD组(P<0.05)，与文献报道[10]相符，原因可能与CAL患儿冠状动脉炎性损伤和机体炎症活动活跃，刺激大量炎性细胞因子释放有关。回归分析显示，CRP是KD患儿并发CAL的影响因素(P<0.05)，但预测CAL的AUC仅为0.717，敏感度为76.00%，特异度仅为58.33%，表明CRP对早期预测KD患儿并发CAL有一定价值，但作用有限。本研究也显示白细胞计数是KD患儿并发CAL的影响因素(P<0.05)，但临床多认为白细胞计数的敏感度和特异度较低，一般作为辅助参考指标，故本研究未对白细胞计数进行深入分析。
RDW反映红细胞的离散程度，临床常用于贫血诊断，近些年RDW还逐渐应用于自身免疫性疾病、呼吸系统疾病、恶性肿瘤以及心血管疾病等领域。Pernow 等[11]研究指出，RDW可作为慢性心力衰竭(CHF)患者预后的预测因子，具有检测方便、价格低廉等优点，适宜基层开展。李立学等[12]也发现，与RDW正常的支原体肺炎重症感染患儿相比，RDW增高组的心脏不良事件发生率更高，也表明RDW与心脏疾病的紧密关联。本研究显示，CAL组RDW高于KD组(P<0.05)，是KD患儿并发CAL的影响因素(P<0.05)，预测CAL的AUC为0.812，与CRP联合预测KD并发CAL的AUC为0.891，敏感度84.00%，特异度77.78%，可见RDW对KD患儿并发CAL的早期预测价值较好，且与CRP联合应用时预测价值更佳(P<0.05)。KD并发CAL患儿RDW异常升高的原因尚不完全明确，可能是：(1)CAL产生大量炎症细胞因子和炎症介质，如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6和白细胞介素-2等，加重机体炎性反应，炎症因子可减少促红细胞生成素(EPO)合成，对红细胞发育成熟起到抑制作用，大量发育未成熟的红细胞释放进入血液，导致RDW升高[13-14]；
(2)并发CAL患儿的机体炎症反应程度加重，血管通透性提高，血管壁相对疏松，对通过的细胞挤压作用明显减弱，会增加红细胞的个体体积差异，导致RDW升高；
(3)CAL患儿机体氧化应激反应明显，大量氧自由基产生可影响铁代谢和损伤红细胞，增加红细胞的体积异质性，表现为RDW升高[15]。有报道[16]指出，RDW与冠状动脉疾病患者Gensini积分存在正相关，可作为评估冠脉狭窄程度的参考指标，也表明RDW与冠状动脉疾病的紧密联系。
综上，CRP和RDW偏高是KD患儿并发CAL的独立危险因素，二者联合检测对早期预测KD患儿并发CAL有重要价值。本研究不足在于收治KD患儿病例有限，导致样本量偏少，可能对组间数据分析产生干扰。
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