集束化护理对行放射治疗后发生吞咽障碍鼻咽癌患者康复训练依从性的影响
时间：2023-01-17 22:15:04 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
曾洁， 余小娟， 吴惠径， 毛秀莲， 胡秀娟
(广东省农垦中心医院 1 肿瘤科；
2 护理部，广东 湛江，524000)
鼻咽癌是指发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤，患者主要表现为鼻塞、涕中带血和听力下降等，须尽早接受有效治疗[1]。目前，临床治疗鼻咽癌首选放射治疗(简称“放疗”)，即通过对面部和颈部进行放射线照射，起到缓解疾病症状、控制病情进展的目的，对早期鼻咽癌可达到根治的目的[2]。放疗虽可有效杀灭肿瘤细胞，但由于照射的视野较大，会对周围细胞及组织造成一定的损伤，进而诱发吞咽困难、面部麻木等症状。有研究[3]表明，鼻咽癌患者经放疗后会发生吞咽障碍，不仅加重患者的痛苦，降低其生活质量，而且会对其生理、心理和社会功能造成不良影响。因此，如何有效减少放疗所致的不良影响是当前临床亟待解决的问题。集束化护理的各项措施是基于循证基础制定的，通过为患者提供全面和系统的护理服务，能够有效处理护理过程中存在的问题，改善患者结局[4]。本研究对行放疗后发生吞咽障碍的鼻咽癌患者进行集束化护理干预，探究其应用效果。
1.1 一般资料
回顾性分析2020年5月至2021年10月在广东省农垦中心医院行放疗后发生吞咽障碍的60例鼻咽癌患者的临床资料，并经本院医学伦理委员后审批后实施。纳入标准：① 符合《实用鼻咽癌临床诊疗学》[5]中对鼻咽癌的诊断标准；
② 具有放疗指征[6]及耐受性；
③ 病历齐全、无缺损，具备真实性。排除标准：① 合并严重呼吸道感染；
② 合并其他咽喉、口腔疾病或恶性肿瘤；
③ 癌细胞发生远处散播、转移；
④ 脑卒中等其他原因所致吞咽障碍或吞咽困难；
⑤ 心、肝等脏器功能不全或障碍；
⑥ 伴有抑郁症或精神分裂症等精神系统疾病。按护理方法的不同将纳入患者分入对照组(31例)和观察组(29例)。比较2组的性别、年龄等基线资料，差异均无统计学意义(P均>0.05)，表明2组具有可比性，见表1。
表1 2组基线资料比较
1.2 方法
1.2.1 常规护理 对照组患者给予常规护理，直至出院，并于出院1个月后复查。护理人员向患者及其家属介绍医院和科室的环境，讲解放疗后吞咽障碍的发生原因、防治措施及预后等相关知识。住院期间，定期查房，密切监测患者的体征和病情变化，给予其基础心理疏导、疼痛干预等对症处理措施。按照医师开具的处方指导患者正确用药，并予以其饮食、生活和康复训练等指导。出院时，全面评估患者吞咽障碍的康复情况，向其交代院外注意事项，如适当运动、规律作息和定期复诊等，叮嘱患者若出现严重不适，则须及时就医。
1.2.2 集束化护理 观察组患者给予集束化护理，直至出院，并于出院1个月后复查。
1.2.2.1 组建干预小组 干预小组由科室护士长、临床工作年限≥5年的专科护士组成，小组成员均接受心理干预、吞咽功能训练等方面专业和系统的学习培训，培训结束后进行统一考核，考核合格者准予参与专科护理工作。
1.2.2.2 制订干预计划 检索并查阅与鼻咽癌患者接受放疗后出现吞咽障碍相关的文献，结合临床护理经验，立足患者的实际情况，制订干预计划。
1.2.2.3 落实干预策略 ① 认知干预：基于患者的文化程度和职业情况等，结合其认知水平，尽可能以通俗易懂的语言或图文结合等方式耐心地对其展开健康宣教，使其正确掌握与鼻咽癌患者接受放疗后发生吞咽障碍相关的知识。同时，采用科学的理论和方法引导患者发现自身错误认知、观念和思维，并与其展开探讨，促使其充分认识到吞咽功能康复训练的作用和重要性等，为康复训练的实施奠定基础。② 重建心理：采用自制依从性调查表等测评患者对吞咽功能康复的信念、态度和依从性，根据测评结果，以热情的态度主动与其进行交流和沟通，鼓励其表达真实的想法和感受，耐心倾听并表示理解与支持。多给予患者关怀和安慰，或借助成功案例来缓解其负性情绪和精神压力。③ 疼痛干预：针对放射疼痛，如口腔黏膜炎等，护理人员指导患者重视口腔清洁与护理，使用漱口液漱口，防止发生口腔感染；
针对放射区域疼痛，指导患者保持皮肤清洁和干燥，减少治疗区域皮肤的清洗次数，结合具体情况，指导患者使用消炎药或进行激光照射；
针对原发性癌痛，及时告知医师处理，遵医嘱为患者采取镇痛措施。④ 康复训练：指导患者进行颈部按摩、口腔协调训练、颞颌关节运动训练、舌功能训练、下颏抗阻力(CTAR)训练、门德尔松吞咽法训练及有效咳嗽训练(声门吞咽)等。定期评估患者的实际吞咽困难程度，参照评估结果和患者的饮食喜好，选择最适宜的食物，先从糊状食物开始，后向流质食物和普通食物过渡，注意进食速度不宜过快。
1.3 观察指标
① 康复训练依从性：完全依从表现为，能够完全遵照医护人员的要求和指导进行吞咽功能康复训练；
部分依从表现为，大部分情况下可以遵照医护人员的要求和指导进行吞咽功能康复训练；
不依从表现为，仅偶尔进行吞咽功能康复训练。总依从率=(完全依从+部分依从)例数/总例数×100%。② 吞咽障碍康复效果：选择入院时、出院时及出院1个月为观察时点，评价患者的吞咽障碍恢复情况。吞咽困难评分标准为，按吞咽困难的严重程度记为0～5分，得分越高说明吞咽障碍越严重；
经口摄食评分标准为，按由差到好记为1～7分，得分越高说明经口摄食能力越好。③ 疼痛程度：选择入院时、出院时及出院1个月为观察时点，采用数字疼痛评估量表(NRS)[7]评价患者的疼痛程度，评分范围为0～10分，评分越高表示疼痛越剧烈。
1.4 统计学方法
2.1 康复训练依从性比较
观察组的康复训练总依从率为100.00%，明显高于对照组的87.10%(P<0.05)，见表2。
表2 2组康复训练依从性比较 [例(%)]
2.2 吞咽障碍康复效果比较
入院时，2组间吞咽困难评分和经口摄食评分均无统计学差异(P均>0.05)。出院时及出院1个月后，2组的吞咽困难评分均较入院时降低(P均<0.05)，且观察组均低于同期对照组(P均<0.05)；
2组的经口摄食评分均较入院时升高(P均<0.05)，且观察组均高于同期对照组(P均<0.05)，见表3。
表3 2组吞咽困难评分、经口摄食评分比较分)
2.3 疼痛程度比较
入院时，2组间NRS评分无统计学差异(P>0.05)；
出院时及出院1个月后，2组的NRS评分均较入院时降低(P均<0.05)，且观察组均低于同期对照组(P均<0.05)，见表4。
表4 2组NRS评分比较分)
放疗对鼻咽癌的治疗有效性已经获得认可，其不仅能够改善患者的疾病症状，而且还能够控制病灶转移[8]。吞咽困难是鼻咽癌患者接受放疗后常见的不良反应之一，表现为口腔黏膜、唾液腺功能损伤、口腔干燥和张口受限等，据统计，其发生率高达76%以上[9]。因此，加强对行放疗伴吞咽障碍鼻咽癌患者的护理干预具有重要意义和价值。
临床实践发现，大部分行放疗后发生吞咽障碍的鼻咽癌患者对吞咽功能康复训练存在认知缺陷，且受疾病症状的影响，大多数患者依从性不佳，导致康复训练的效果难以达到预期目标，须采取有效的护理策略予以提升与改善。本研究结果显示，观察组的康复训练总依从率较对照组更高，且出院时和出院1个月后的吞咽障碍、经口摄食评分均较对照组更佳(P均<0.05)。这一结果表明集束化护理干预可提高行放疗后发生吞咽障碍的鼻咽癌患者的吞咽功能康复训练依从性及康复效果。常规护理多采用口头宣教的方式对患者进行形式主义入院指导，并不能使患者充分认知到康复训练的重要性，所以患者的依从性较差，康复效果也不理想。集束化护理模式下的认知干预是基于患者的真实情况，采取语言与图文相结合的方式对患者进行健康宣教，可使其真正认识到配合吞咽功能康复训练的重要性，从而自主、积极地参与其中，为获得最佳康复效果提供保障[10]。同时，患者的吞咽障碍程度也存在一定差异，根据实际情况指导其进行适当的康复训练，如颈部放松活动、门德尔松吞咽法训练等，有助于更好地帮助患者恢复吞咽功能，进而提高吞咽障碍的康复效果。另外，实施集束化护理期间，通过综合运用医学、社会以及教育等多学科知识，由经过培训的专业护理人员给予患者科学护理，有助于在一定程度上减少吞咽障碍的不良影响。吴文连等[11]的研究结果显示，集束化护理策略应用于行放疗后发生吞咽困难的鼻咽癌患者，可提升吞咽困难治疗的有效性，显著缓解其疼痛。本研究结果显示，出院时及出院1个月后，观察组的NRS评分均较同期对照组更低(P均<0.05)。该结果提示集束化护理干预可减轻行放疗后发生吞咽障碍鼻咽癌患者的疼痛程度。疼痛是鼻咽癌患者在放疗期间的常见症状，贯穿于鼻咽癌患者放疗的整个过程，也是影响患者治疗和护理依从性的重要因素。通过对患者的疼痛程度进行积极评估、诊断以及干预，可最大限度地减轻其疼痛症状，并缓解因疼痛所致的其他生理症状[12]。
综上，在行放疗后发生吞咽障碍的鼻咽癌患者中实施集束化护理干预，可显著提高患者的吞咽功能康复训练依从性，并有效改善吞咽障碍，提高经口进食能力，减轻疼痛程度。
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