首次住院的青少年抑郁障碍患者非自杀性自伤行为与冲动性的关系
时间：2023-01-17 22:00:04 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
黄方珺 ，刘铁榜 *
（1.安徽医科大学深圳精神卫生临床学院，安徽 合肥 230032；
2.深圳市康宁医院，深圳市精神卫生中心，广东 深圳 518000
青春期是一个特殊的发展阶段，在这一时期，个体的生理方面发育迅速，而心理发展速度则相对滞后，往往出现一系列情绪和行为问题，其中抑郁障碍的发生率较高，对青少年成长发育产生负面影响［1-2］。青少年抑郁障碍患者多伴有破坏性心境和易怒等不典型症状，不稳定的情绪状态易导致极端冲动行为的发生［3］。有研究表明，非自杀性自伤（non-suicidal self-injury，NSSI）往往首先出现于青少年时期，并且与情绪问题同时出现［4］。NSSI是指不以自杀为目的，故伤害自己的身体，且不被社会所认可的行为［5］。Barrocas等［6］研究表明，抑郁障碍是NSSI行为发生的危险因素，可以预测2年内的NSSI行为。一项关于冲动性和NSSI行为的研究显示，有 NSSI行为的人冲动性高于正常人［7］，Cassels等［8］对有NSSI行为的青年进行一年的随访研究，结果显示冲动性增加是发生NSSI行为的潜在危险因素。在青少年抑郁障碍患者中，冲动性和NSSI行为的发生是否有关，目前对于此方面的研究并未得到一致结论［9］。故本研究着眼于冲动性的运动、认知及无计划三个方面，探讨首次住院的青少年抑郁障碍患者冲动性的不同维度与NSSI行为的关系，并假设自伤严重程度越高，冲动性也越高。通过对以上内容的分析，旨在对伴有NSSI行为风险的患者进行早期识别，并制定有针对性的干预措施，降低NSSI行为发生及其发展为自杀行为的风险。
1.1 对象
采取顺序入组的方式，纳入2021年8月-10月在深圳市康宁医院儿少精神科病区住院的青少年抑郁障碍患者为研究对象。入组标准：①符合《精神障碍诊断与统计手册（第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5）抑郁障碍诊断标准，由主治医师及以上职称的医生进行诊断；
②年龄12～17岁；
③首次住院的患者。排除标准：①患有严重躯体疾病和脑器质性疾病者；
②患有其他精神疾病或由其他疾病继发的抑郁障碍患者。符合入组标准且不符合排除标准共53例，根据DSM-5第三章中对NSSI行为的诊断标准［10］，将患者分为伴 NSSI行为组（n=30）和不伴NSSI行为组（n=23）。本研究通过深圳市康宁医院医学伦理委员会批准（编号：2021-K004-01），所有研究对象及家属均签署知情同意书。
1.2 评定工具
采用汉密尔顿抑郁量表17项版（Hamilton De⁃pression Scale-17 item，HAMD-17）［11］评定患者抑郁症状严重程度。HAMD-17的大部分项目采用0～4分5级评分，少数项目采用0～2分3级评分。各条目评分之和为总评分，总评分小于7分为无抑郁症状；
7～17分为轻度抑郁；
18～24分为中度抑郁；
大于24分为重度抑郁。
采用Barratt冲动性量表（Barratt Impulsivity Scale，BIS-11）［12］评定患者的冲动性。该量表共30个条目，包括认知冲动性、运动冲动性和无计划冲动性3个分量表。采用1～5分5级评分，其中无计划冲动性和认知冲动性分量表为反向计分。各分量表评分=［（各条目得分之和－10）÷40］×100，总评分为各分量表评分之和除以3。各分量表评分与总量表评分范围为0～100分。BIS-11评分越高，冲动性越强。总量表和各分量表Cronbach’s α系数为0.770～0.890。
采用青少年自我伤害问卷［13］评定患者自伤严重程度。该问卷共19个条目，最后1个条目为开放性问题（本研究无被试回答，已省略）。前18个封闭式提问条目包含的自伤行为如割伤、灼烧、刺伤、击打、过度摩擦等18种自伤行为。自我伤害的次数为0～5次，分别计0～5分；
对身体伤害程度最轻为“无”，最重为“极重度”，分别计0～4分。每个选项的评分由上述两部分得分相乘所得，总评分为各条目评分之和。评分越高，自伤严重程度越高。该问卷Cronbach’s α系数为0.850。
1.3 评定方法
由两名接受一致性培训的医生担任评定员。于每天20∶00-20∶30在安静、独立的访谈室内进行评定。评定人员向患者介绍本次评定的目的和内容，患者签署知情同意书。评定内容包括他评及自评部分：由评定人员了解患者情况后进行HAMD-17评定；
自评量表包括一般资料调查表、BIS-11和青少年自我伤害问卷。量表填写完成后当场收回。评定人员检查有无遗漏、误填等情况。结束评定后对所有资料进行核对。
1.4 统计方法
采用SPSS 21.0进行统计分析。伴与不伴NSSI行为的患者年龄、HAMA-17及BIS-11评分比较采用独立样本t检验，性别比较采用χ2检验。以有/无NSSI行为为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的变量纳入二元Logistic回归，分析NSSI行为的危险因素。采用Pearson相关分析，对伴NSSI行为的青少年自我伤害问卷评分及BIS-11评分的相关性进行评估。检验水准α=0.05。
2.1 青少年抑郁障碍患者一般资料及HAMD-17评分
在53例青少年抑郁障碍患者中，男生11例（20.75%），女生42例（79.25%）；
年龄（14.09±1.54）岁；
存在NSSI行为者30例（56.60%），无NSSI行为者23例（43.40%）。伴与不伴NSSI行为的青少年抑郁障碍患者年龄和性别比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。伴NSSI行为组HAMD-17评分高于不伴NSSI行为组，差异有统计学意义（t=3.379，P＜0.01）。见表1。
表1 青少年抑郁障碍患者一般资料和HAMD-17评分比较
2.2 伴与不伴NSSI行为组BIS-11评分比较
伴NSSI行为组BIS-11运动冲动性（t=3.018，P＜0.01）、认知冲动性（t=2.161，P＜0.05）、无计划冲动性（t=3.424，P＜0.01）及总评分（t=3.695，P＜0.01）均高于不伴NSSI行为组，差异均有统计学意义。见表2。
表2 伴与不伴NSSI行为组BIS-11评分比较（±s，分）
表2 伴与不伴NSSI行为组BIS-11评分比较（±s，分）
注：BIS-11，Barratt冲动性量表；
NSSI，非自杀性自伤
BIS-11评分组 别总评分44.27±14.83 3.695 0.001伴NSSI行为组（n=30）不伴NSSI行为组（n=23）运动冲动性51.67±15.95认知冲动性52.75±13.22无计划冲动性68.00±15.3257.42±11.08 t P 38.70±14.90 3.018 0.004 43.37±18.40 2.161 0.035 50.76±21.35 3.424 0.001
2.3 伴NSSI行为的青少年自我伤害问卷评分与BIS-11评分的相关性
伴NSSI行为的青少年自我伤害问卷评分为（43.00±21.16）分，该问卷评分与BIS-11运动冲动性分量表评分呈正相关（r=0.691，P＜0.01）。见表3。
表3 伴NSSI行为的青少年自我伤害问卷评分与BIS-11评分的相关性（r）
2.4 青少年抑郁障碍患者NSSI行为的危险因素
HAMD-17 评分（β=0.172，OR=1.187，P＜0.05）和无计划冲动性（β=0.044，OR=1.045，P＜0.05）是青少年抑郁障碍患者NSSI行为的危险因素。回归方程：Logit（P）=-7.987+0.172*HAMD-17 评分+0.044*无计划冲动。见表4。
表4 青少年抑郁障碍患者NSSI行为的危险因素
本研究结果表明，伴与不伴NSSI行为的首次入院的青少年抑郁障碍患者HAMD-17评分差异有统计学意义，且抑郁严重程度可以作为首次入院的青少年抑郁障碍患者NSSI行为发生的危险因素。一篇荟萃分析表明，抑郁障碍是NSSI行为的危险因素［14］。Poudel等［15］认为只有中重度抑郁症状才可以预测青少年NSSI行为的发生。因此，在临床工作中，应动态关注住院患者抑郁症状严重程度，对抑郁症状加重的患者及时干预，防止NSSI行为的发生。
在对冲动性三个维度的研究中，伴NSSI行为的首次住院的青少年抑郁障碍患者BIS-11运动、认知和无计划冲动性评分均高于无NSSI行为的患者。研究显示，运动冲动与NSSI行为有关［16］，伴NSSI行为的患者抑制控制受损［17］，行为去抑制，造成运动冲动性增加。You等［18］研究表明，个体在消极情绪状态下出现鲁莽行为，可以预测NSSI行为的发生。本研究并未发现运动冲动的增加是NSSI行为的危险因素，可能是由于运动冲动不仅包括行为上的鲁莽，还包括思想上的不加思考、不计后果。
本研究结果显示，伴NSSI行为的青少年抑郁障碍患者无计划冲动性评分较不伴NSSI行为者高，且无计划冲动性是NSSI行为的危险因素。Oldershaw等［19］研究显示，存在NSSI行为的青少年比无NSSI行为的青少年表现出更差的决策能力，决策能力的提高可能有助于NSSI行为的停止。决策是问题解决技能的组成部分，若解决问题的能力受损，则患者更倾向于选择短期、高回报的解决方案，而对于抑郁障碍患者而言，NSSI行为正是这样一种解决方案，患者通过NSSI行为缓解当前情绪，短期逃避现实。因此，及时开展有针对性的课程，帮助青少年患者学会规划自己的生活，可能有助于减少NSSI行为的发生。
本研究中，伴NSSI行为的患者认知冲动性评分较无NSSI行为者高，说明有NSSI行为的患者认知灵活性较差，可能是因为此类患者很难从多角度思考问题，在处理负面信息时出现偏差。Hankin等［20］研究显示，负性认知风格可以预测青少年NSSI行为，倾向于将消极事件归因于内部、稳定、全局因素的青少年，更容易通过NSSI行为来应对消极事件。Chapman等［21］研究表明，NSSI行为可以帮助个体回避消极事件带来的不愉快的内心体验。本研究并未发现认知冲动性的增加是青少年抑郁障碍患者NSSI行为的危险因素，可能是由于无NSSI行为的青少年抑郁障碍患者也存在认知灵活性较差的问题。
本研究结果表明，伴NSSI行为的患者青少年自我伤害问卷评分与BIS-11运动冲动性评分呈正相关。患者运动冲动性越高，其NSSI行为的严重程度也越高。获得性自杀能力理论认为，NSSI是一种获得自杀能力的方式，频繁的NSSI行为是自杀未遂的风险因素［22］。随着患者NSSI行为发生频率或严重程度增加，患者的疼痛阈值降低，对自杀的恐惧感降低，更容易产生自杀行为。因此，降低患者的运动冲动性，可能有助于预防自杀行为的发生。
综上所述，抑郁症状严重程度及无计划冲动性是首次住院的青少年抑郁障碍患者发生NSSI行为的危险因素，运动冲动性与自伤严重程度呈正相关。提示临床工作中应对运动冲动性及无计划冲动性高的青少年抑郁障碍患者进行NSSI风险的评估，并及时进行干预。本研究的不足之处：①样本量较小，且存在性别比例不均衡的情况，可能对研究结果造成一定影响；
②被试为首次住院患者，但可能有门诊咨询的经历，患者冲动及自伤情况可能较门诊就诊前有所改善，对结果造成干扰。未来的研究需要扩大样本量，对冲动行为和NSSI行为进行纵向研究，收集未服药、未接受过心理咨询的首诊患者进行研究。
