穴位按摩联合远眺训练对减缓低度混合性儿童近视进展的临床疗效观察
时间：2023-01-17 19:15:06 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
李松玉，杨潮，吴小艳，李牧什，杨迎新
近年来，我国近视发生率呈上升趋势，近视已成为影响我国国民尤其是青少年眼健康的重大公共卫生问题。据估计，到2050 年，49.8%的世界人口（约47.6亿人）近视[1]，而我国3～19岁儿童青少年的近视患病率估计约为84%[2]。儿童青少年时期，是近视发展最为迅速的时期，在此阶段的近视防控具有重要意义，可有效降低成年后病理性近视的风险[3]。近视的发病机理至今尚未明确，目前认为造成近视进展以及调节性近视转变为真性近视的主要原因是儿童的户外时间减少、近距离用眼时间的增加[4]。如今近视防控进行得如火如荼，中医治疗在近视防控方面发挥了独特的优势，包括耳穴压丸、梅花针、中药、远眺训练等方法。但因缺乏严格的科研设计及有效的循证证据，这些方法的推广受限。本研究旨在观察穴位按摩联合远眺训练对低度混合性近视儿童的疗效，为临床提供有效的证据。
1.1 研究对象
纳入2020 年8 月—2020 年11 月就诊于北京中医医院的混合性低度近视儿童56例（56只眼），随机分为治疗组和对照组，每组各28例（28只眼）。治疗组男16 例（16 只眼），女12 例（12 只眼），平均年龄（8.71±1.65）岁，对照组男12 例（12 只眼），女16 例（16 只眼），平均年龄（8.86±1.63）岁。对2 组受试者年龄、裸眼视力、眼轴长度、等效球镜、调节幅度进行比较，基线数据差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究方案及受试者知情同意书获得首都医科大学附属北京中医医院伦理委员会批准（批准号：2020BL02-044-02）。
1.2 诊断标准、纳入标准及排除标准
诊断标准：（1）混合性近视，指真性近视和假性近视同时存在，即睫状肌麻痹药物后，屈光度降低，但不能全部消失；
（2）近视的分类，①低度近视，屈光度＜-3.00 D；
②中度近视，-3.00～-6.00 D；
③高度近视，＞-6.00 D[4]。
纳入标准：（1）近视力正常，裸眼远视力低于1.0（国际标准视力表），凹球镜矫正视力达1.0；
（2）-3.00 D＜等效球镜≤-0.50 D；
（3）符合混合性近视诊断；
（4）年龄6～12岁；
（5）受试者及监护人了解本研究并签署知情同意书。
排除标准：（1）影响视力的其他眼部疾病；
（2）严重的全身疾病；
（3）斜视与弱视患儿；
（4）外伤或者先天导致的屈光参差、高度散光的患儿；
（5）正在采用或参与其他研究。
1.3 研究方法
本研究所有受试者开始训练前，均进行了全面视功能及眼部生物测量，记录裸眼视力、屈光度、眼轴长度、调节幅度等指标。治疗共12 周，其中治疗前、治疗4 周、8 周、12 周进行随访。治疗组予健康宣教及每周至少3 次穴位按摩联合远眺训练治疗，对照组仅给予健康宣教。
对照组：给予健康宣教，（1）坐姿，读写姿势要端正，做到“三个一”，即写字时手指距离笔尖一寸；
看书写字时眼睛距离书本一尺；
前胸与桌沿要保持一个拳头的距离。（2）三不要，即不要在光线太强或太弱的地方看书写字；
不要在走路、坐车的时候看书；
不要躺在床上、伏在桌上看书。（3）用眼时间，连续写字或读书30 min，需休息5～10 min。（4）营养均衡不挑食，多做户外运动。
治疗组：予健康宣教（同对照组）及每周3 次穴位按摩联合远眺训练治疗。（1）受试者去枕平卧于治疗床，全身放松后，予穴位按摩，具体穴位为睛明、攒竹、鱼腰、四白、太阳，风池，每个穴位按揉100 次；
（2）远眺训练，受试者佩戴虚拟现实（virtual reality，VR）眼镜[光合空间（北京）科技有限公司，space H light]，通过虚拟现实模拟远眺环境，在远眺环境中配合医生及人工智能语音，充分调动眼肌，练习眼部肌肉协调能力及看远能力，每次训练15 min；
（3）视标远眺训练，将视标置于距受试者5 m 处，使用小程序配合视标练习，视标由大变小，当受试者无法准确识别视标时，嘱其转动眼球，放松眼肌，继续注视，直至看清，如果连续3 次识别错误，视标会较前放大，反复训练，每次训练15 min。
1.4 观察指标及检查方法
裸眼视力：由同一医师使用国际标准视力表测裸眼视力，然后经LogMAR转换，做统计分析。
屈光度：观察指标为等效球镜（等效球镜＝球镜度＋1/2 柱镜度[4]），由同一技师操作同一验光仪（日本TOPCON公司，KR800）进行显然验光。
眼轴：由同一技师采用同一台IOL-master 仪（德国蔡司公司，IOLMASTER-700）进行测量。
调节参数：包含调节幅度、正相对调节（positive relative adjustment，PRA）和负相对调节（negative relative regulation，NRA），采用负镜片法进行检查，先检查单眼，再检查双眼。
1.5 统计学方法
所有数据资料均采用SPSS 26.0进行分析处理，符合正态分布的计量资料均以均数±标准差（）形式表达，2 个样本均数比较采用t检验，多个样本均数比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 2组受试者裸眼视力对比
2 组裸眼视力基线值差异无统计学意义（P＞0.05）；
12周后，治疗组裸眼视力优于对照组，差异有统计学意义(t=-2.390，P=0.020）；
12 周后，治疗组裸眼视力优于其基线值，差异有统计学意义(t=2.485，P=0.019）；
12 周后，对照组裸眼视力低于其基线值，差异有统计学意义(t=-2.819，P=0.009）（表1）。
2.2 2组受试者眼轴长度对比
治疗前，2 组眼轴长度差异无统计学意义（P＞0.05）；
12 周后，2 组眼轴均较前增加（表1），治疗组眼轴增长趋势明显较对照组眼轴增长趋势缓慢。将2 组受试者进行组内分层，按照年龄分为6～9 岁儿童组、10～12 岁儿童组，12 周后，治疗组6～9 岁儿童与10～12 岁儿童的眼轴增长量的差异无统计学意义（P＞0.05）；
对照组10～12 岁儿童的眼轴增长量（0.279±0.124）多于6～9 岁儿童的眼轴增长量（0.174±0.053），差异有统计学意义（t=2.521，P=0.028）。
表1 2组受试者裸眼视力、眼轴长度及等效球镜指标比较（，n=28）
表1 2组受试者裸眼视力、眼轴长度及等效球镜指标比较（，n=28）
注：*与治疗前比较，P＜0.05
2.3 2组受试者其他指标对比
治疗前，2 组屈光度、调节幅度、PRA、NRA 的差异无统计学意义(P＞0.05)；
12 周后，2 组屈光度均较前增加，与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组调节幅度较前增长，差异有统计学意义(t=-3.458，P=0.020)，2 组PRA、NRA 均有增强的趋势，但差异无统计学意义(P＞0.05)（表2）。
表2 2组受试者调节参数对比（，D，n=28）
表2 2组受试者调节参数对比（，D，n=28）
注：*与治疗前比较，P＜0.05；
PRA 正相对调节；
NRA 负相对调节
《诸病源候论》[5]中提出：“夫目不能远视者。由于目为肝之外候，脏腑之精华，若劳伤脏腑，肝气不足，……故而不能远视”。《黄帝内经》[6]提到：“诸脉者，皆属于目，目得血而能视”。《景岳全书》[7]曰：“不能远视者，阳气不足也。”现代中医也认为近视主要是由先天禀赋不足、心阳不足、久视伤血、肝肾亏损导致。儿童青少年近视不同阶段依照八纲辨证，分为心阳不足、竭视劳倦、精血亏虚及痰瘀互结等证型[8]。因此，近视的治疗应从补益肝肾、调和气血、活血化瘀、开窍明目等方面入手[9]。眼与十二经脉的联系密切，经络为五脏六腑的通路，采用穴位按摩，可通调诸脉气血濡养于目，改善视力[10]。现代研究[10-12]也证实了此观点，用眼过长时间会造成眼睛疲劳，气血不能濡养双目，导致视力下降，穴位按摩可以有效缓解儿童的视疲劳，提高裸眼视力，尤其是对调节幅度、NRA 等调节参数效果明显。刺激眼周穴位可以促进眼周组织血液微循环并调节睫状肌张力，以此解除眼部疲劳、痉挛状态，改善眼的调节功能；
按揉、按压等推拿手法可以疏通经络，刺激眼部周围神经感受器，同样可以有效促眼部血液微循环和神经调节，从而改善眼球的正常生理功能[13]。
越来越多的研究[14]认为近视是受多种因素共同影响，与年龄、性别、父母是否近视、户外活动时间和室内用眼时间有关[15]。其中相关性最大的为户外活动时间的多少。现在儿童所面临的学习压力逐渐增大，室内近距离用眼时间也随之增加，疫情等原因导致户外活动时间的减少，都会导致儿童近视的进展。近距离用眼时间和强度的增加会引起睫状肌收缩时间增长，从自主神经调控的角度来讲，近距离用眼会使副交感神经兴奋，副交感神经支配的增加也会使睫状肌痉挛，两者都会诱发调节性近视，促进真性近视的发展[16]。
远眺训练可以有效地改善调节幅度、正负相对调节等调节参数，以改善儿童的调节力，同时也可以改善裸眼视力、眼轴长度等指标[17-18]，可以促进睫状肌血液供应，提高眼肌力量,从而改善聚焦，在此基础上提高调节能力，控制眼轴增长，达到延缓近视发展的目的[19]。调节幅度定义了视觉系统所能激发的最大调节力，在本研究中，治疗组儿童的调节幅度有了大幅度的增加。调节力的改善以及裸眼视力的提升对于防控眼轴进展都是非常有利的。此外，远眺训练的方式也具有一定的心理学效应，可以提高儿童及其家长对于近视防控的认知，让儿童及家长有意识地从学习、生活中开始改善用眼习惯[20]。
眼轴的过度增加会诱发青光眼、白内障及眼底疾病等并发症[21]。防控眼轴的过度增长也成为了近视防控的首要目标。正常儿童的眼轴长度在出生时为16 mm，3岁时可达正视眼水平，约23 mm，此后以每年以约0.1～0.2 mm 的速度生长，13～14 岁即可达到成人水平，约24 mm[22]。近距离用眼时间和强度的增加会引起睫状肌收缩时间增长，导致睫状肌痉挛，调节力下降。调节力的不足可能会导致眼轴因为弥补较低的调节力而增长，从而导致近视的进展，因此增加远距离用眼的时间有助于延缓儿童的眼轴进展[23-24]。眼轴增长是儿童青少年生理发育不可避免的趋势，但本研究中治疗组眼轴增长量低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），这可能与模拟远眺增加了远距离用眼的时间以及调节力有关。12 周后，治疗组6～9 岁儿童与10～12 岁儿童的眼轴增长量差异无统计学意义，对照组10～12岁儿童眼轴增长量多于6～9岁儿童眼轴增长量，差异有统计学意义（P＜0.05）。有研究[25]指出，对于近视儿童，眼轴的增长量随着年龄的增长呈下降趋势。而本次研究中，在没有治疗干预的情况下，年龄稍长的儿童眼轴增长要快于年龄稍小的儿童，这可能与年龄稍小的儿童学业压力较小、户外活动时间较长有关，也可能与本次研究样本量较小、具有一定的局限性有关。对于近视儿童，本研究表明采用穴位按摩联合远眺训练的方法可以有效地控制眼轴的进展速度。
裸眼视力的改善，是儿童在整个过程当中可以最直观感受到的变化。2 组儿童在3 个月后裸眼视力对比差异明显，其中治疗组的裸眼视力较前提高，而未进行治疗的对照组平均视力却有所下降。这可能与穴位刺激使得睫状肌放松有关，也可能与前来治疗后家长和儿童对近视防控更加重视有关，具体机制还需要进一步研究探讨。
本研究发现穴位按摩联合远眺训练的方法在短期内对于儿童的裸眼视力、调节幅度均有改善，对眼轴长度、屈光度有控制作用，但仍需要更大样本量及更长期的随访来进一步研究。
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