髌股内侧韧带重建治疗非骨性畸形复发性髌骨脱位的效果分析
时间：2023-01-17 18:30:06 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
罗亮，向飞帆，梁杰，叶俊武，唐炼，顾浩，阳运康
(西南医科大学附属医院骨科，四川 泸州 646000)
复发性髌骨脱位是青少年群体常见的膝关节运动损伤，在10～17岁年龄段发生率高达0.29‰[1]。复发性髌骨脱位的手术治疗方式选择众多，包括各种近端重排、远端重排和内侧髌股韧带(medial patellofemoral ligament，MPFL)重建等。在众多的手术方式中，MPFL重建已成为目前治疗复发性髌骨脱位最常用的术式，也常联合其他术式进行。对于非下肢骨性畸形的患者，目前常用的术式有单纯的MPFL重建或MPFL重建联合外侧支持带松解两种方式。外侧支持带松解是通过开放手术或关节镜下对外侧组织结构进行松解，从而达到髌骨在滑车沟中内外侧力的平衡。然而，外侧支持带松解术不仅增加了手术时间，也增加了髌骨内侧不稳定与感染的风险；
且目前尚无足够循证依据表明外侧支持带松解术是MPFL重建中的必要联合术式。本研究对2015年1月至2019年12月西南医科大学附属医院采用MPFL重建联合外侧支持带松解术与单纯MPFL重建术治疗的31例复发性髌骨脱位患者的早期疗效进行对照研究，为临床选择恰当治疗方式提供参考，现报告如下。
1.1 一般资料 纳入标准：(1)诊断为非骨性畸形复发性髌骨脱位；
(2)计划进行MPFL重建术。排除标准：(1)年龄小于18岁；
(2)翻修手术；
(3)伴有下列任一下肢骨性畸形：高位髌骨、胫骨结节-股骨滑车距离增大、膝外翻、下肢旋转畸形；
(4)术前存在严重髌骨轨迹不良(高度“J”形征)；
(5)伴多发韧带松弛症。本研究符合伦理标准，并通过我院临床试验伦理委员会批准，所有病例术前均告知患者手术方式并签署知情同意书。
本研究共纳入患者31例，其中髌股内侧韧带重建联合外侧支持带松解组(A组)16例，男3例，女13例；
年龄19～27岁，年龄(22.2±3.9)岁；
单纯髌股内侧韧带重建组(B组)15例，男2例，女13例；
年龄20～28岁，平均(23.4±4.2)岁；
两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。
表1 两组一般资料比较
1.2 手术方式 两组手术由同一位高年资主刀医师完成。
1.2.1 MPFL重建术 作胫前内侧斜形切口，切开皮肤及皮下组织，取半腱肌腱整理备用。于髌骨内侧缘中上1/3作纵形切口，显露髌骨内侧缘。电钻于髌骨内侧中部制作直径与深度可容纳肌腱移植物的骨槽，植入1枚可吸收带线锚钉并缝合固定肌腱移植物一端。作股骨内侧髁切口，切开皮肤及皮下组织，股骨隧道定位点参考Schottle法[2]，导针引导下由内向外建立MPFL股骨隧道；
用肌腱线编织缝合肌腱移植物尾端后引入股骨隧道，屈伸膝关节，镜下观察髌股关节对合关系满意后，膝关节屈曲30°位下保持移植物合适的张力，于股骨侧使用可吸收挤压螺钉进行固定。
1.2.2 外侧支持带松解术 外侧支持带松解术在关节镜下进行手术操作，在MPFL重建之前，目的是确保移植物可获得更合适的张力。以等离子刀在外上侧入路进行松解术，同时观察髌骨的活动轨迹，松解范围为自髌骨上方1 cm至髌骨下方2 cm。
1.3 术后处理 术后患肢以可调支具于伸直位固定，给予常规抗感染、止痛药物。术后第2天开始进行股四头肌、踝泵功能训练。术后1周内膝关节不负重，可被动屈膝至90°，并逐渐加强股四头肌训练。术后4周解除支具，完全负重，主动屈膝至少达到90°。术后3个月完全恢复正常活动，可开始进行低强度的对抗性运动。
1.4 评价指标 手术前后采用Kujala评分、Tegner评分与国际膝关节文献委员会(international knee documentation committee，IKDC)评分评价患侧膝关节功能。末次随访时采用髌骨松弛指数评价髌骨稳定性，根据Zhang等[3]的描述，行屈膝30°髌骨应力位X线片检查，分别测出非应力位与应力位上髌骨外移的距离差值d，再测量出髌骨的最大横径AD，则髌骨松弛指数=d/AD(见图1)。
髌骨松弛指数=d/AD
31例患者均完成随访，随访时间为12～20个月，平均(16.5±1.8)个月。末次随访时，两组Kujala评分、Tegner评分、IKDC评分较术前均有显著提升，差异有统计学意义(P<0.05)；
但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；
两组平均髌骨松弛指数比较，差异无统计学意义(见表2)。随访过程中，A组发生髌骨再脱位1例，B组未发生髌骨再脱位。两组均无并发症发生。
表2 两组临床结果比较
典型病例为一23岁女性患者，因“扭伤致左膝关节复发性脱位4年余”入院。术前查体髌骨恐惧试验阳性，术前影像学检查患者无下肢骨性畸形。术前Kujala评分50分，Tegner评分4分，IKDC评分70分，采用髌股内侧韧带重建治疗。术后Kujala评分94分，Tegner评分8分，IKDC评分95，术后X线片应力位检查髌骨松弛度为0.27，随访期间未再次出现脱位。手术前后影像学资料见图2～6。
图2 关节镜下示髌股关节对合不佳，髌骨向外侧脱位 图3 C型臂透视下行股骨隧道定位
图4 采用同侧自体半腱肌腱重建MPFL 图5 术后关节镜下示髌股关节面对合关系恢复正常
图6 术后CT三维重建示股骨隧道位置良好
复发性髌骨脱位是当前运动医学领域一个热门话题，其病因主要包括骨性结构异常、软组织损伤或异常、肌肉活动异常等。生物力学研究表明，MPFL是限制髌骨外侧移位和控制髌骨轨迹最重要的软组织结构，可提供53%～60%的张力[4]，因此MPFL重建逐渐成为了治疗复发性髌骨脱位最重要的手术方式之一。髌骨活动轨迹是由内、外侧的软组织结构共同作用的结果，尽管MPFL的功能已在既往的研究中被广泛报道，然而外侧支持带的作用仍在进一步研究。Desio等[4]与Ostermeier等[5]报道外侧支持带的功能是对抗髌骨内侧平移和向内倾斜。Christoforakis等[6]的研究表明，当膝关节趋于伸直时，外侧支持带也有助于对抗外侧髌骨平移。上述研究表明，外侧支持带的功能对维持内、外侧软组织平衡十分重要。
外侧支持带松解术通常单独或联合其他术式用于治疗多种伸膝机制的病变，如膝前疼痛、复发性髌骨脱位、外侧髌骨高压、髌骨软化症或髌骨关节炎。既往的观点认为，外侧支持带松解作为一种微创术式可广泛地应用于此类疾病中。然而，随着文献中关于外侧支持带松解术并发症报道的增多，此术式的适应证也逐渐受到了质疑。其中最重要的是，由于过度的松解导致的医源性髌骨内侧不稳，据既往文献报道其发生率高达57%[7]。Salvatore等[8]的一项三维有限元模型研究表明外侧支持带松解联合胫骨结节移位将显著改变髌股关节的生物力学，促进多向髌骨不稳定。Merican等[9]的一项生物力学研究表明，松解外侧支持带与外侧髌骨-半月板外侧韧带将会在屈膝0°～20°时显著降低髌骨内侧的稳定性。
髌骨复发性脱位中，外侧支持带松解术常作为MPFL重建的附加术式治疗髌骨复发性脱位。既往文献报道了MPFL重建联合外侧支持带松解术的临床疗效满意[10]。而单纯的外侧支持带松解治疗复发性髌骨脱位的临床疗效却不佳，甚至出现了较高的并发症发生率[11]。因此，对于MPFL重建，外侧支持带松解术是否是一种必要的额外附加术式受到了质疑。Ostermeier等[5]的一项生物力学研究表明，外侧支持带松解术只能减低内侧髌股关节的压力，并不可以改善髌骨的活动轨迹。然而，目前仍缺乏足够高质量的对照性研究以验证该术式在MPFL重建中的必要性。Malatray等[12]的一项随机对照研究纳入了33例患者进行了至少12个月的随访，研究结果表明，MPFL重建联合外侧支持带松解组与单纯性MPFL重建组相比，两组在IKDC评分与髌骨倾斜度方面无明显差异。本研究两组患者无论是在活动功能评分(Kujala评分、Tegner评分、IKDC评分)、髌骨稳定性与再脱位率方面相较于术前都有提升，但组间比较差异无统计学意义，与Malatray等[12]的研究结果相似。这表明外侧支持带松解对于MPFL重建并非一种必要的联合术式，考虑到额外的外侧支持带松解术会延长手术时间以及增加相关并发症发生的风险，因此笔者并不推荐该术式附加于MPFL重建治疗髌骨复发性脱位的患者。但值得注意的是，该结论适用对象为非下肢骨性畸形的髌骨复发性脱位患者，而对于伴有胫骨结节-股骨滑车距离增大、下肢旋转畸形等需联合截骨手术的患者，附加外侧支持带松解术的必要性仍需进一步研究。
本研究也存在一定不足：(1)本研究因非双盲、样本量较少等增加了偏倚风险；
(2)随访时间较短，两种术式的长期随访临床疗效仍需进一步研究；
(3)对患者髌骨进行应力位X线片检查并非在麻醉状态下进行，可能会对试验结果产生一定误差。
综上所述，髌股内侧韧带重建联合外侧支持带松解与单纯髌股内侧韧带重建治疗复发性髌骨脱位的临床疗效没有显著性差异；
对于非骨性畸形的髌骨复发性脱位患者，单纯的髌股内侧韧带重建更加省时、简便，减少术后并发症风险，因此更加适用。
