柴胡加龙骨牡蛎汤联合耳穴压豆治疗肝郁化火型失眠的随机平行对照研究
时间：2023-01-17 15:30:08 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
赵子婷，牟方波
（1.山东中医药大学，山东 济南 250000；
2.山东省潍坊市中医院，山东 潍坊 261000）
失眠是由于入睡或睡眠维持困难所致的睡眠质量或数量达不到正常生理需求而影响日间社会功能为主观体验的最常见睡眠障碍性疾患［1］，属于“不寐”范畴。一项睡眠研究发现，超过3 亿的中国人饱受失眠的困扰，且这一数据仍在不断增长［2］。长时间的失眠会导致头痛、中风、高血压等疾病发生或加剧［3］，给患者生活带来严重困扰。短、中效苯二氮䓬类受体激动剂等药物是目前治疗失眠首推药物［4］，虽然可以在短时间内缓解失眠相关症状，但长时间服用有严重副作用。中医治疗失眠具有疗效更好、副作用更小等诸多优势［5］。柴胡加龙骨牡蛎汤主治少阳枢机不利疾病，现代医家发现其对失眠、焦虑、抑郁等方面的疗效显著［6］，而耳穴疗法治疗失眠的有效性也已经被证实。故本研究观察柴胡加龙骨牡蛎汤联合耳穴压豆对肝郁化火型失眠患者治疗前后PSQI、HAMA、HAMD 和中医证候自评量表评分的变化情况，对患者失眠相关症状的临床改善状况进行评估，现报道如下。
1.1 一般资料
选取2020年9月—2021年8月就诊于山东省潍坊市中医院门诊符合纳入标准的肝郁化火型失眠患者80 例。依据随机数字表将患者随机分为观察组和对照组，每组各40 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经山东省潍坊市中医院医学伦理委员会批准通过。
表1 两组患者一般情况比较
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准
参照《中国精神障碍分类与诊断标准》（CCMD－3）［7］失眠诊断标准。①失眠为主的睡眠质量差，如难入睡、睡眠浅容易醒、多梦、醒的早、醒后不易再入睡、醒后不适感，或白天体倦乏力；
②失眠造成焦虑、抑郁或恐惧心理，使精神活动效率降低，影响正常社会功能；
③以上症状每周发生≥3次，持续时间≥2周。
1.2.2 中医诊断标准
参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》中肝郁化火型失眠［8］的诊断标准。①难入睡，睡着容易醒，醒后很难再入睡，整晚不眠；
②伴随头痛，心烦易怒，面红，目赤，口苦口干，胸胁疼痛，便秘尿黄等；
③舌红苔黄，脉弦或数。
1.3 纳入标准
①符合诊断标准，以失眠为主症；
②1 个月内未接受其他相关治疗；
③签署知情同意书。
1.4 排除标准
①对使用药物过敏；
②继发性失眠及假性失眠患者；
③合并其他严重疾病；
④局部皮肤受损，不适合耳穴压豆治疗；
⑤孕妇或哺乳期妇女；
⑥参加其他临床试验患者。
1.5 脱落标准
①治疗期间退出者；
②不能遵循治疗方案者；
③治疗过程中由于重大疾病必须停止。
1.6 治疗方法
对照组：睡前口服右佐匹克隆（成都康弘药业集团股份有限公司，国字准号：H20100074）3 mg/次，共4周。
观察组：口服柴胡加龙骨牡蛎汤联合耳穴压豆治疗。组方：柴胡12 g，生龙骨（先煎）30 g，生牡蛎（先煎）30 g，煅磁石（先煎）30 g，酸枣仁15 g，黄芩12 g，党参15 g，远志15 g，茯苓12 g，白芍15 g，姜半夏9 g，焦栀子15 g，生大黄6 g，桂枝6 g，生姜9 g，大枣9 g。每日1 剂，水煎煮，午、晚饭后半小时各温服1 次，连服4 周。在服药期间选取耳部心、神门、皮质下、枕、交感、肝、胆、肾贴王不留行子耳穴贴（上海泰成科技发展有限公司，沪徐械备20160002 号），贴好之后按揉1～2 min，3～5 次/d，于治疗第1 天和第15 天贴左耳，治疗第8 天和第22天贴右耳。共治疗4周。
1.7 观察指标
1.7.1 匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）
PSQI 包括7 个项目，按照无、轻、中、重4 个等级分别计0、1、2、3 分［9］，于治疗前后分别进行评分，分值越大说明睡眠质量越差。
1.7.2 汉密尔顿焦虑量表（HAMA）和汉密尔顿抑郁量表（HAMD）
HAMA 和HAMD 评估患者焦虑、抑郁状况［10］。其中HAMA 包括焦虑情绪、失眠、躯干性焦虑等条目，分值越高，焦虑越重；
HAMD包括抑郁情绪、睡眠问题、全身症状等条目，分值越高，抑郁越重。
1.7.3 中医证候自评量表
该量表包括①头痛；
②目赤；
③面红；
④口苦口干；
⑤心烦易怒；
⑥胸胁疼痛；
⑦便秘尿黄；
⑧舌红苔黄；
⑨脉弦或数。其中，①～⑦项按程度从无到重分4 个等级，分别计0、1、2、3分，⑧～⑨项中“有”计2分，“无”计0分。分值越高，睡眠质量越差。
1.7.4 不良反应
观察治疗期间不良反应，包括恶心、头晕、口苦、乏力和嗜睡等。
1.7.5 治愈患者停止治疗4周后复发睡眠障碍率
追踪治愈患者停止治疗4 周后入睡和夜间睡眠时长，对比停止治疗后复发睡眠障碍率。
1.8 临床疗效判定标准
依照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准（2012年版）》［11］评定失眠疗效情况。临床治愈：入睡≤30 min，夜间睡眠≥8 h，失眠引发的其他症状消失；
显效：入睡≤30 min，夜间睡眠6～8 h，其他症状减轻；
有效：入睡≤30 min，夜间睡眠4～6 h，其他症状减轻；
无效：入睡＞30 min，夜间睡眠＜4 h，其他症状无减轻。
总有效率（%）=（临床治愈+ 显效+ 有效）/总例数×100%
1.9 统计学方法
采用SPSS 23.0 软件进行数据分析。计数资料用率或构成比（%）描述，组间比较用χ2检验；
计量资料用均数±标准差（±s）表示，组内运用配对t检验，组间采用两独立样本t检验；
等级资料组间比较采用非参数秩和检验。双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者临床疗效比较
观察组总有效率90%，高于对照组总有效率70%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组患者临床疗效比较［例（%）］
2.2 两组患者PSQI、HAMA、HAMD评分比较
治疗前，两组患者PSQI、HAMA、HAMD评分比较，没有统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者PSQI、HAMA、HAMD 评分均较治疗前降低（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表3。
表3 两组患者PSQI、HAMA、HAMD评分比较（±s，分）
表3 两组患者PSQI、HAMA、HAMD评分比较（±s，分）
注：与治疗前比较，*P ＜0.05；
与对照组治疗后比较，ΔP ＜0.05。
组别观察组对照组例数40 40时间治疗前治疗后治疗前治疗后PSQI评分12.83±2.55 7.35±1.73*Δ 12.55±2.68 9.38±2.74*HAMA评分11.03±1.87 5.38±1.46*Δ 11.25±2.02 7.65±1.55*HAMD评分11.80±1.64 6.15±1.51*Δ 12.25±2.10 8.50±1.49*
2.3 两组患者中医证候自评量表评分比较
治疗前，两组患者中医证候自评量表评分比较，没有统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者中医证候自评量表评分均较治疗前降低（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表4。
表4 两组患者中医证候自评量表评分比较（±s，分）
表4 两组患者中医证候自评量表评分比较（±s，分）
注：与治疗前比较，*P ＜0.05；
与对照组治疗后比较，ΔP ＜0.05。
组别观察组对照组例数40 40治疗前21.33±1.46 21.35±1.39治疗后8.80±1.51*Δ 15.78±1.37*
2.4 两组患者不良反应发生率比较
两组患者血、尿、便常规，肝、肾功能和心电图在治疗过程中均无异常，但分别出现了恶心、头晕、口苦、乏力、嗜睡和视物模糊的现象。其中观察组不良反应发生率为2.5%，低于对照组不良反应发生率22.5%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。
表5 两组患者不良反应发生率比较［例（%）］
2.5 两组治愈患者停止治疗4 周后复发睡眠障碍率比较
观察组治愈患者停止治疗4 周后复发睡眠障碍率为22.22%，低于对照组复发率70%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。
表6 两组治愈患者停止治疗4周后复发睡眠障碍率比较［例（%）］
目前，关于失眠的病因和发病机制尚不明确，多数学者认为失眠是由社会、生物和心理等多种因素综合作用的结果。中医学认为阴阳失于平衡则失眠，情志因素是其重要病因。《症因脉治·不得卧论》［12］载：“肝火不得卧之因则夜卧不宁矣。”现代社会生活节奏快、压力大，人们容易产生各种各样的情绪问题，情志不遂导致肝气郁结难以疏理，气郁而化火，邪火向上侵扰心神，神出于舍导致不寐。长时间的失眠往往会使患者伴随焦虑、抑郁等情绪障碍问题，也会导致诸多疾病发生或加剧，给患者生活带来严重困扰。目前，关于失眠的治疗主要有认知行为疗法、药物干预和中医药干预［13］。《中国失眠障碍诊断和治疗指南》［4］推荐：首选半衰期在20 h之间的短、中效非苯二氮䓬类药物对失眠进行治疗，如右佐匹克隆等。此类药物治疗失眠虽然具有起效快、效果不错的优势，但是在治疗过程中也会随之产生诸如嗜睡、头痛等很多不良反应，并且大多数西药停药后患者会出现失眠反弹，给患者躯体上带来了更多的副反应，患者也会在心理方面产生了更强烈的抵触情绪［14］。睡眠障碍的病理机制包括多种因素，而中药方剂的组方特点是由多种药物组成，作用于多个器官和靶点，具有对疾病进行多途径治疗的特点，睡眠障碍的病理机制和中药方剂对疾病的治疗特点相适应［15］。相关研究表明［16-18］，耳穴疗法治疗失眠的有效性已经得到证实。目前中医临床对于失眠患者治疗的研究主要以发展平衡脏腑阴阳理论为主，具有成本低、方法多、效果好的特点。
《伤寒论》中记载的柴胡加龙骨牡蛎汤是治疗失眠的重要方剂，具有疏肝解郁、平衡阴阳的功效，主要用于治疗气机运行不畅导致的失眠，即多伴有情志症状的失眠［19］，而现代医学表明失眠大多与精神疾病共病。本研究在柴胡加龙骨牡蛎汤的基础上加酸枣仁、远志、焦栀子、白芍，党参替换人参，用无毒之重镇安神的磁石替换铅丹。柴胡和黄芩合用，疏肝泻热，条达肝胆气机，可有效改善患者难以入睡、头昏头胀等气郁症状；
柴胡和白芍一同使用，散收有度，直达少阳，可疏理患者肝气郁结的状况；
党参与大枣配伍补中益气，扶正气祛邪热，同时还可养心安神；
生姜、半夏疏通郁滞之少阳枢机；
龙骨、牡蛎、磁石重镇安神，使神志得以安宁；
桂枝通阳达郁，茯苓利水行津，焦栀子泻火除烦，大黄泻热，酸枣仁、远志安宁心神。共奏疏肝解郁、宁心安神之功。药理学实验已证实，柴胡加龙骨牡蛎汤可以调节动物下丘脑－垂体－肾上腺轴的功能，协调去甲肾上腺素、5－羟色胺、多巴胺等神经递质含量表达，改善焦虑、抑郁等不良情绪［20］。相关研究表明，柴胡加龙骨牡蛎汤在调节HPA 轴、增加单胺类神经递质在脑内的含量、抗炎和调节控制物质代谢等不同通路途径方面发挥协同治疗失眠作用，其在治疗失眠及其伴随症状具有非常好的疗效，且能减少临床不良反应，患者依从性较高［15］。
耳穴压豆是一种可以通过不断刺激耳部穴位达到治疗脏腑病症的理疗方式方法［21］。中医学认为，耳朵相应的位置可根据其穴位具体的分布分别对应五脏六腑的治疗，如果人体阴阳失衡，五脏六腑出现异常，在耳朵的相应位置上就会出现与之对应的反应点，通过在其对应的反应点上进行王不留行籽按压刺激，就可以达到防病治病的目的［22］。耳穴压豆法具有很多优点，尤其在治疗失眠方面疗效显著、毒副作用小、很容易被患者接受等。作为治疗失眠最主要穴位的神门，具有安神定志的功效，可调节神经功能，帮助入眠；
心穴安宁心神；
皮质下协调大脑皮层兴奋和抑制，有助于阴阳平衡；
肾穴能够滋阴降火，引火下行，阴阳平衡能够使患者得以入眠；
肝、胆穴得到一定刺激可以平肝潜阳；
交感穴通过调控自主神经功能使神经紊乱的患者恢复正常，也能让具有烦躁、焦虑等心理状态的患者趋于平和，与枕同属于平性穴，具有调和阴阳、安神助眠的作用。诸穴配合使用可以达到调和阴阳的效果。苏雪娟等通过对失眠患者进行耳穴压豆联合常规药物治疗发现，耳穴压豆联合常规药物能够在改善异相睡眠方面起到良好作用，使失眠患者睡眠结构得到改善；
有效延长深睡眠期，提高失眠患者睡眠效率；
不良反应较少，实用性很强［23］。
研究显示，观察组的总有效率高于对照组，提示柴胡加龙骨牡蛎汤联合耳穴压豆的治疗方法对肝郁化火型失眠有效，且优于右佐匹克隆。与治疗前相比，治疗后两组患者各项评分均较治疗前降低，说明两种方法均有效。观察组的各项评分低于对照组，提示柴胡加龙骨牡蛎汤联合耳穴压豆的治疗方法对于治疗肝郁化火型失眠效果优于右佐匹克隆，能更好地改善患者的失眠情况，减轻患者伴随失眠产生的临床症状，缩短患者入睡时间，加深患者睡眠深度。观察组不良反应发生率低于对照组，在安全性方面，内治法柴胡加龙骨牡蛎汤结合外治法耳穴压豆协同治疗肝郁化火型失眠比药物右佐匹克隆略胜一筹，说明中医治疗方法较西医治疗方法副作用少。但是，就本研究而言，观察组的不良反应少而轻微，究竟是单纯内治法中药汤剂的作用，还是单纯外治法耳穴压豆的效果，抑或是二者作用相结合的结果，不甚明确，仍需要对其分组进行进一步的相关研究探讨。
综上所述，柴胡加龙骨牡蛎汤结合外治法耳穴压豆治疗失眠具有十分显著的优势，可以明显缩短入睡时间，改善睡眠深度，减少失眠伴发的焦虑、抑郁等不良情绪，高效且安全，可在临床工作中推广使用。
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