中医药治疗脓毒症心肌损伤临床疗效Meta,分析
时间：2023-01-17 14:55:07 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
赵 娜 王艳鹏 潘振亚 邓 旻
脓毒症是临床常见的急危重症，可引起脓毒性休克、多脏器功能衰竭等并发症[1]。在脓毒症诸多并发症之中，心肌损伤是其最常见的并发症之一，且此类患者往往预后欠佳[1-2]。目前临床上对于脓毒症心肌损伤多采用对症支持治疗方案为主，临床疗效并不是十分理想[3]。因此，如何提高脓毒症心肌损伤患者的生存率及治愈率成为当前研究较迫切的问题。目前国内关于中西医结合治疗脓毒症心肌损伤临床研究较前明显增多，但试验结果疗效不一。本研究对中医药治疗脓毒症心肌损伤疗效进行系统评价，现报道如下。
1.1 文献检索 英文以“Traditional Chinese medicine、Sepsis cardiomyopathy”为检索词，中文以“中医药、脓毒症、心肌损伤”等为检索词，通过主题词及自由词的检索方式，计算机检索PubMed 数据库、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据库、中国期刊全文数据库（CNKI）和维普数据库（VIP）公开发表的文献。上述所有数据库的检索时间均为2015 年1 月1 日至2021 年10 月1 日。
1.2 文献纳入及排除标准
1.2.1 纳入标准（1）研究类型：所有关于中医药治疗脓毒症心肌损伤的随机对照试验（RCT）和半随机对照试验；
（2）研究对象：纳入的患者符合文献所在时期制定的关于脓毒症的诊断标准，患者的年龄、性别、种族不限。（3）干预措施：治疗组为在西医常规治疗方法上加用中医药治疗（中药汤剂、中成药或者中药注射液），对照组为单纯使用西医常规治疗方法或者加用同等剂量安慰剂。（4）结局指标：应至少包括下列指标中一项数据，①28 d 病死率，②住重症加强护理病房（intensive care unit，ICU）时间、③急性生理与慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ评分），④心肌坏死标记物（troponin I，TNI），⑤脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP），⑥左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）等。
1.2.2 排除标准 研究对象为脓毒症但需要手术干预的患者的文献；
实验数据或结果不全的文献；
仅能查阅摘要且联系作者未提供相关数据的文献；
同一作者或者单位多个文献研究相似的随访区间及相同的目标结果时，纳入数据更全面或者文献质量更好的文献。
1.3 资料提取和文献质量评价 通过上述检索可得到初步文献，由两位研究者分别阅读文献题目和摘要，排除明显不符合纳入标准的文献，然后将剩下的文献经过阅读全文判定是否符合要求，得到最终所符合条件的文献。两名评价者相互交叉核对筛选试验的结果，如有结果分歧则通过互相讨论解决或请第三位评价者协商讨论，决定其是否纳入，然后提取相应的实验数据。由两位质量评价员分别按照Cochrane 系统评价员手册5.1 版质量评价标准[4]进行文献质量评价。
1.4 统计学方法 使用RevMan5.3 软件对资料进行Meta 分析。连续变量主要用加权均数差WMD 为合并统计量；
二分类变量用比值比（odds ratio，OR）表示疗效分析效应量，同时用95%可信区间（confidence intervals，CI）表示各效应量。首先使用χ2检验对研究进行异质性评价，若P≥0.1、I2≤50%，则使用固定效应模型；
如果P＜0.1、I2＞50%，提示各研究间存在异质性，则要对研究间异质性的来源进行分析。如果没有找到临床和方法学的异质性，则采用随机效应模型进行合并分析，并对分析结果进行解释。
2.1 文献检索结果 经过计算机检索上述数据库，共检索出541 篇文献，然后通过阅读题目、文章摘要以排除有重复的文献370 篇，剩余171 篇，再排除非临床试验类文献76 篇，对剩下95 篇文献进行阅读全文，排除不符合要求的文献79 篇，最终总共纳入了16 篇文献，全部为中文文献。
2.2 纳入文献的基本情况及质量学评价 共纳入16 篇中文文献，包括1047 例患者，其中治疗组526例，对照组521 例，治疗组及对照组患者性别、年龄等一般资料差异无统计学意义，具有可比性。结局指标中，有12 篇文献报道了TNI[5-7，9-10，13-14，16-20]，有4 篇报道了住ICU 时间[5，8，13，17]，有6 篇报道了28 d 死亡率[5，8，12-13，15-16]，有7 篇报道了BNP 指标[6-7，10-11，14，17，20]，有8 篇报道了LVEF 值[6-9，12-13，17-18]，有6 篇报道了APACHEⅡ评分[11，15-18，20]；
纳入文献的基本情况见表1。在所有纳入的文献中，有11 篇文献[5-7，9-12，14-17]按照随机数字表法进行分配，有1 篇[13]采用信封法，1 篇[18]采用抽签法，均被评价为低风险；
有3 篇[8，19-20]未提及具体随机分配方法，评为风险不清楚；
纳入的16 篇文献均没有阐述随机分配隐藏方法、盲法及结局评价者盲法，均评为风险不清楚；
有3 篇文献[12-13，20]报道的对照组与治疗组纳入病例数不相同，数据缺失情况不详，评为风险不清楚；
所纳入的文献结局指标与初始计划的研究项目指标相同，并未发现有遗漏；
纳入16 篇文献均未提及其他偏倚情况，评为风险不清楚。见图1。
表1 纳入文献基本情况
2.3 Meta 分析
2.3.1 28 d 病死率 对6 篇文献报道的中医药干预脓毒症心肌损伤患者28 d 病死率进行分析，共纳入409 例患者，其中治疗组204 例，对照组205 例。异质性分析提示P=0.78，I2=0%，选取固定效应模型，进行Meta 分析结果显示，治疗组较对照组可减少脓毒症心肌损伤患者28 d 病死率[OR=0.56，95%CI[0.36，0.88]，P=0.01]。见图2。
2.3.2 住ICU 时间 对4 篇文献报道的中医药干预脓毒症心肌损伤患者住ICU 时间进行分析，共纳入230 例患者，其中治疗组116 例，对照组114 例。异质性分析提示P=0.0006，I2=83%，选取随机效应模型，进行Meta 分析结果显示，治疗组较对照组可减少脓毒症心肌损伤患者住ICU 时间[MD=-2.70，95%CI[-4.88，-0.52]，P=0.02]。见图3。
2.3.3 APACHEⅡ评分 对6 篇文献报道的中医药干预脓毒症心肌损伤患者APACHE Ⅱ评分进行分析，共纳入574 例患者，其中治疗组290 例，对照组284 例。异质性分析提示P＜0.00001，I2=84%，选取随机效应模型，进行Meta 分析，结果显示，治疗组较对照组可减少脓毒症心肌损伤患者APACHEⅡ评分[MD=-4.38，95%CI[-5.83，-2.93]，P＜0.00001]。见图4。
2.3.4 TNI 对12 篇文献报道的中医药干预脓毒症心肌损伤患者TNI 进行分析，共纳入758 例患者，其中治疗组383 例，对照组375 例。异质性分析提示P＜0.00001，I2=99%，选取随机效应模型，进行Meta 分析结果显示，治疗组较对照组可降低脓毒症心肌损伤患者TNI 值[MD=-0.35，95%CI [-0.51，-0.19]，P＜0.0001]。见图5。
2.3.5 BNP 对7 篇文献报道的中医药干预脓毒症心肌损伤患者BNP 进行分析，共纳入448 例患者，其中治疗组227 例，对照组221 例。异质性分析提示P＜0.00001，I2=83%，选取随机效应模型进行Meta 分析，结果显示，治疗组较对照组可降低脓毒症心肌损伤患者BNP 值[MD=-147.02，95%CI[-196.81-97.23]，P＜0.0001]。见图6。
2.3.6 LVEF 值 对8 篇文献报道的中医药干预脓毒症心肌损伤患者LVEF 值进行分析，共纳入445例患者，其中治疗组222 例，对照组223 例。异质性分析提示P＜0.00001，I2=77%，选取随机效应模型进行Meta 分析，结果显示，治疗组较对照组可增加脓毒症心肌损伤患者LVEF 值[MD=6.19，95%CI[3.55，8.84]，P＜0.0001]。见图7。
2.3.7 发表偏倚分析 对纳入的研究进行倒漏斗图分析，结果如图8 所示，从图中可以看出漏斗图两边欠对称，说明纳入的文献之间可能存在发表偏倚。
脓毒症心肌损伤产生机制较为复杂，目前尚未完全明确，主要考虑与炎症反应、线粒体损伤、心肌细胞凋亡等因素有密切关联[21]，治疗方法主要是干预炎症反应、减轻线粒体损伤及改善心肌重构等，但由于其病理生理机制复杂，减轻心肌损伤的方法局限，需要继续探索其他治疗脓毒症心肌损伤行之有效的方法。
中医虽然并无脓毒症名称，但是根据其临床表现可归属于中医“热病”“脏竭”等疾病范畴。对于脓毒症病因病机，王今达等[22]认为，主要与热毒、血瘀、正虚相关。热为阳邪，热毒侵入人体，迫津外泄，伤津耗气，脏器筋脉失养，阴阳失调，扰乱心神；
血瘀即血液运行不畅，或因于气，或因于邪，气机因之不利，经脉失于疏通，气血失于调达和畅，血滞成瘀，痹阻心脉；
素体虚弱，禀赋不足，邪毒壅盛，正邪交争，气血阴阳亏虚，以致心神失养。随着病情演变临床上常可出现毒热炽盛、败血阻滞、急性虚证三大证型，可采用清热解毒、活血化瘀、扶正固本等治法。研究表明，中医药（包括汤剂、注射液、颗粒剂、散剂等）可以通过减少炎症因子的表达、清除氧自由基、增加心肌细胞钙离子释放、改善心肌能量代谢等途径改善脓毒症心肌损伤，如参附注射液具有益气回阳固脱之功效，可减少心肌细胞凋亡、保护线粒体功能、改善微循环[23]；
升降散可负反馈调节Toll 样受体4/核因子κB 信号通路，减轻炎症反应以降低心肌损伤[24]；
舒血宁注射液可下调脓毒症心肌损伤大鼠血肿瘤坏死因子-α 与白介素-1β 的含量，减少内毒素释放，减轻心肌损伤[25]。同时临床实际应用中医药治疗脓毒症心肌损伤亦取得良好的疗效[26]。
本次研究总共纳入16 篇文献进行Meta 分析，结果表明中医药可降低脓毒症心肌损伤患者28 d 病死率及住ICU 时间，减轻APACHEⅡ评分，增强心肌收缩力，提高LVEF 值，减少心肌损伤，降低TNI 及BNP 值。
本次Meta 分析仍有许多不足之处：（1）所纳入的文献质量较低，如所有文献均未对分配隐藏、盲法等进行详细描述，同时大多数文献亦未对失访、脱落及不良反应情况进行说明；
（2）纳入的文献样本量较小，缺乏大样本的随机对照研究；
（3）所纳入的文献均为中文文献，结果可能存在偏倚。因此，以本Meta分析结果还需要通过大量高质量、大样本、前瞻性RCT 予以进一步证实。
